血气分析加离子分析

碳酸酐酶抑制剂 酮症酸中毒乙烯甘油血气分析和酸碱代谢障碍通动脉血气分析给出的结果（血气指标）包括：pH值、PaO2、PaC02、 HCO3-、碱剩余/碱缺失和SaO*动脉血氧饱和度），反映了酸碱内环境和血氧饱和度两个方面的信息，其中血气分析中的HCO3-是通过计算得出的，不能以此代替血液生化检测的结果，在实际应用中应该将血气分析所得的AG结果和生化检查得到的HCO3-丨结合起来共同用于血气分析的解释。动脉血气分析和静脉血气分析所得到的pH值和HCO3丨存在微小的差别（除在充血性心力衰竭和休克状态下），因而静脉血气分析也偶尔用于评估酸碱代谢情况，但是静脉血气分析中氧水平却较动脉血气分析结果显 著降低，见下表：测定项目动脉血气静脉血气pH值7.4 (7.377.44)7.36 ( 7.317.41)PaO2 ( mmHg)801003035PaCO2 (mmHg)36444052SaO2 ( mmHg)9299%6085%HCO3-(mmol/L)22262228碱剩余/碱缺失（mmol/L ）3 +33 +3血气分析判断的一般原则1绝大多数实验室所用的血气分析仪可准确测定pH值、PaO2、PaCO2值，而HCO（、碱剩余/碱缺失值是通过 Henderson-hasselbalch 公式计算得到的： pH=pKa+ log HCO3-（ mmol/L ） /0.03 x PCO2 （mmHg），从 公式可见，pH受呼吸和代谢的双重影响，如果HCQ-含量的变化伴有PCO2相应变化，只要保持 分子和分母的比例为20 : 1 , pH即能保持在正常范围。或通过Henderson公式计算得到：H+=24 x PO2（mmHg ） / HCO3-（ mmol/L ）。2. 粗略估计H+: H += （7.8-pH） X 100，此方法在pH值在7.257.48 之间比较准确。如pH=7.40时,H+= （7.8 7.40） X 100=40mmol/L,因为pH值是对数值，故pH值每变化0.3 , H+升高一倍或降低一半。 例如pH=7.10时，H+=2 x 40=80mmol/L ;当 pH=7.70 时，H+=1/2 x 40=20mmol/L.3. HCO 3的计算（血气）值和同时进行的静脉血生化测定值间的差别不应该2.0mmol/L。否则说明标本收集过程或测定过程发生错误，需要重新进行血气分析并测定血清HCO 3-。4. 应当记住的两个相关性（规则）：规则一：PCO2每升高或降低10mmHg , pH值相应地降低或升高 0.08。即PCO2升高时pH值降低，反之则 相反。规则二：pH值改变0.15单位相当于碱性基团改变 10.0mmol/L。碱性基团降低（如HCO 3 J）称为碱缺失， 相反碱性基团升高称碱剩余。酸碱平衡代谢障碍1. 概念：pHv 7.37为酸血症，pH> 7.44为碱血症，酸碱代谢障碍的根本原因是呼吸、代谢和肾脏系统的异 常改变。呼吸障碍致 PCO2异常而改变pH，代谢紊乱导致HCOf异常从而改变pH值。2. 如何影响酸碱内环境稳定的原发紊乱都将导致机体正常的代偿反应。原发性代谢紊乱导致呼吸代偿，而原发性呼吸障碍导致体液的缓冲系统发生急性代偿反应，以及肾脏代偿调节带来的更多慢性代偿反应（12天）。3. 代偿的程度很重要：可以反应原发酸碱代谢障碍的程度，下表列出了常见的原发酸碱代谢障碍，继发性代偿反应及出现最严重的原发异常时的预期代偿程度:酸碱代谢障碍原发异常继发异常预期代偿程度代谢性酸中毒 HCO 3-PCO2PCO2= (1.5X HCO3-) +8 ± 2代谢性碱中毒 HCO 3-PCO2f PCO2= " HCO 3- X 0.6急性呼吸性酸中毒PCO2f HCO 3-f HCO 3-= " PCO2- 10慢性呼吸性酸中毒PCO2ff HCO 3-f HCO 3-=4 X" PCO2- 10+24急性呼吸性碱中毒PCO2J HCO 3-J HCO3-=2 X" PCO2- 10慢性呼吸性碱中毒PCO2JJ HCO 3-J HCO 3-= 24- (5X" PCO2- 10) 血气分析的解释用统一分步骤的方法解释血气分析结果：第一步：判断两个值是否相等：H+=24X PCO2十HCOf，公式两边值的差别应该在10%以内，如果两边的值不等，需重新进行血气分析并测定静脉血的 HCO 3- 。如 pH=7.25， PCO2= 48mmHg， HCO 3-=29mmol/L ，计算（7.8-7.25 ）X 100丰24 X 48- 29即55丰40,血气分析无法解释，需重新进行动脉血气分析和测定静脉血 HCO 3- ，导致二者不相等的原因是血气分析的动脉血和测定 HCO 3- 的静脉血不是同时获得的。第二步：判断是否存在酸血症或碱血症：pH<7.37为酸血症，pH>7.44为碱血症。第三步：判别原发紊乱是代谢性的还是呼吸性的：如果存在酸血症时，PaCQ>44mmHg，则提示是呼吸性酸中毒，反之如果HCOJ <22mmol/L，则提示为代谢性酸中毒。也就是说，要识别出哪一部分（呼吸或代谢） 因素的改变和pH值变化相一致，如果两个组分（ PaCO2和HCO 3-）向同一个方向变化，即 PaCO2> 44mmHg , HCO 3- < 22mmol/L,则为混合性酸中毒，同样道理，可有代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒等混合性酸碱平衡紊 乱。临床上判断原发紊乱是指与正常值之间偏差变化最大的一个,如 HCO3-=6mmol/L ,而 PaCO2=50mmH,g 则原发紊乱为代谢性酸中毒。因为HCO 3-=6mmol/L是正常值的1/4 ,而PaCQ=50mmH仅比正常值升高 25%第四步： 肯定原发紊乱后, 根据上表中的公式计算预期的代偿反应。 如果实际值和计算值之间的差别十分显 著,说明存在混合型酸碱代谢紊乱。第五步：计算离子间隙：由于细胞外液阳离子主要为NaJ而阴离子C1及 HCOf常小于Na*，在常规电解质测定时其余的阴离子并未测定,称未测定阴离子,即阴离子间隙,包括磷酸氢根（HPO3-） ,硫酸根（ SO4-）,各种有机酸如乙酰乙酸，B羟丁酸，丙酮酸，乳酸根及蛋白阴离子的总和，这部分有机酸增高可中和碳酸氢钠致碱性基团减少,其临床意义：增高：见于代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。阴离子间隙正常的代谢 性酸中毒如高血氯性代谢性酸中毒。 减低：见于低蛋白血症等。 离子间隙（ AG） =（ Na+Ka + ）（Cl -+ HCO 3- ）, 由于血清中K+浓度很低，且相当恒定，故上式可简化为：（AG）=Na+ （C门+ HCO3-）,其正常值812mmol/L （ 10±2mmol/L ）,平均 10mmol/L , AG 升高可能有代酸,应进行第六步。第六步：第五步反应出如果离子间隙变大,则要对离子间隙与其正常值之间的改变,和 HCO 3- 实际测定值与正常值之间的改变进行比较。如果离子间隙的改变大于 HCO 3- 的改变,则除存在间隙性代谢性酸中毒外,还存在代谢性碱中毒。如果离子间隙的改变小于 HCO 3- 的改变,则除间隙性代谢性酸中毒外,还存在非间隙性代谢性酸中毒。 常见酸碱代谢紊乱的诊治1代谢性酸中毒 其反映了体内酸性基团升高，表现为HCO3 降低，伴有代偿性 PCO2降低。鉴别诊断： 当临床上诊断为代谢性酸中毒后, 可以进一步分为间隙性和非间隙性酸中毒。 通过计算离子间隙, 当AG> 12mmol/L，即间隙性代谢性酸中毒，原因是引起体内某一未知的酸性离子浓度升高（可以是内源性产生 的或外源性摄入过多） ,导致 HCO 3- ）降低；非间隙性代谢性酸中毒（ AG=812mmol/L ）,原因是 HCO 3- ）降低, 相应地导致 Ci- 升高（高氯血性酸中毒） 。临床上常见的肾小管性酸中毒就是非间隙性酸中毒,并可以分为不同 的病理情况。离子间隙（ AG ）对识别代谢性酸中毒间隙性、非间隙性酸中毒以及混合性间隙性酸中毒和非间隙性酸中毒 很有帮助。 如果离子间隙升高, 进一步分析离子间隙和 HCO 3- 之间的关系, 用于鉴别： 单纯性间隙性酸中毒； 非间隙性代谢性酸中毒；混合型间隙性酸中毒及非间隙性酸中毒；间隙性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。见下流程：代谢性酸中毒正常离子间隙升高JJ（消化道）腹泻、肠瘘、结肠短路J（外源性）水杨酸、甲醇、副醛JJ肾脏）（内源性）肾小管酸中毒乳酸酸中毒低碳酸血症后糖尿病性、饥饿性）尿毒症营养过度 酮症酸中毒代谢性酸中毒治疗： （ 1）治疗原发疾病（控制腹泻等）（酒精性）；（2）对严重的间隙性代谢性酸中毒应补充碳酸氢盐(pH< 7.20 时)。补充量：HCO( (mmol/L )=碱缺失(mmol/L ) X体重(Kg)+ 4, (5%SB 1ml= HCO 3-0.6mmol )（ 3）最初 812 补给总量的一半，然后重新进行评估，注意观察补液过程中有无钠和水的超负荷。正常或等张的 碳酸氢钠液浓度为 1.4%（由 5 %的葡萄糖配制） 。代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合型酸碱代谢紊乱 缺氧和二氧化碳潴留通过血气分析给出的除酸碱代谢以外的第二个信息即Pa。?、PaCO2和SaO?（主要取决于氧分压），根据PaO2及PaCO2 判断缺氧及通气情况；PaO2 v 60mmHg 或PaCO 2> 50mmHg时表示呼吸衰竭，当PaCO 2在7080mmHg时引起肺性脑病；SaCv 90%，表示有呼吸衰竭，v80%表示严重缺氧，但在严重贫血时的血氧饱和度正常也不能排除缺氧，应予以注意。在任何氧分压下，氧饱和度都要受到pH 值、2,3二磷酸甘油酸（2,3 DPG）水平影响。鉴别分析包括：通气血流比值（ V/Q ）异常、肺泡低通气、肺弥 散功能下降和右向左分流等。- 3 -