重复经颅磁刺激联合头皮针对全面性发育迟缓的运动及认知能力的影响

重复经颅刺激联合头皮针对全面性发育 迟缓的运动及认知能力的影响 目 录摘 要1Abstract21.前 言32.临床研究73.对照组84.临床评价方法115.统计学方法136.结果147.讨论178.本研究的不足之处22参考文献23致 谢26英文缩写27攻读学位期间发表的学术成果27 佳木斯大学临床医学硕士专业学位摘 要目的:头皮针联合重复经颅磁刺激，对全面性发育迟缓的儿童进行治疗研究，对于全面性发育迟缓，患儿运动及认知功能的影响，为治疗发育迟缓的儿童康复探索新的有效的方式。方法：在我院门诊的选取24-60个月全面性发育迟缓的儿童40例，按随机分配原则，则分为对照组和头皮针组，经颅磁刺激组，以及联合治疗组。每组有10例患者，所有的患者均经常规的康复治疗，常规的康复治疗方法包括作业治疗，物理治疗，多感官刺激，语言治疗等，分别在治疗前与治疗后的第三月采用jserver发育诊断量表，Peabody粗大运动发育量表（PDMS GM），Peabody精细运动发育量表（PDMS FM）和适应行为评定量表第二版修订版进行评定。采用SPSS20.0的统计学软件对所得到的数据进行汇总及分析，最后总结实验结论。结果：各组内治疗后的患者较治疗前的PDMS GM，PDMS FM，适应行为评定量表第二版修订评定量表均有所提高，与治疗前相比差，既具有统计学意义；治疗的第三个月PDMS GM，PDMS FM，适应行为评定量表第二版修订量表经颅磁刺激及联合头皮针治疗全面发育迟缓的儿童运动及认知障碍比，单独运用各项嗯治疗方式效果显著。SPSS20的综合评分较各项评分相比，具有统计学意义。结论：头皮针治疗，重复经颅刺激，联合治疗对于提高全面性发育迟缓患儿的认知能力及运动障碍具有一定的功效，重复经颅磁刺激联合头皮针治疗全面性发育迟缓，儿童的认知能力和功能运动障碍比单独应用常规康复治疗效果更加显著。关键词：全面性发育迟缓；重复经颅磁刺激；头皮针；运动及认知能力Effects of repetitive transcranial stimulation combined with scalp acupuncture on motor and cognitive ability in patients with generalized developmental retardation AbstractObjective Objective: Scalp needle combined with repetitive transcranial magnetic stimulation was used to treat children with total developmental retardation, and to explore new and effective ways for the rehabilitation of children with total developmental retardation. Methods Methods: Forty children with total sexual retardation for 24-60 months were selected in our outpatient clinic. According to the principle of random distribution, they were divided into control group, scalp needle group, transcranial magnetic stimulation group and combined treatment group. There were 10 patients in each group. All patients received routine rehabilitation therapy. The routine rehabilitation therapy included occupational therapy, physiotherapy, multi-sensory stimulation and speech therapy. jserver development diagnostic scale, Peabody gross motor development scale (PDMS GM), Peabody fine motor development scale (PDMS FM) and adaptive behavior were used before treatment and in the third month after treatment. The revised version of the second edition of the rating scale was assessed. The statistical software SPSS20.0 was used to collect and analyze the data obtained. Finally, the experimental conclusions were summarized.Results (1) After treatment, the patients in each group were higher than those before treatment in PDMS GM, PDMS FM and the revised second edition of the Adaptive Behavior Rating Scale, which were worse than those before treatment, and had statistical significance. (2) In the third month of treatment, PDMS GM, PDMS FM and the revised scale of the second edition of the Adaptive Behavior Rating Scale, transcranial magnetic stimulation combined with scalp acupuncture were used to treat the motor and cognitive impairment ratio of children with total developmental retardation, and the effects of each treatment alone were remarkable. The comprehensive score of SPSS20 has statistical significance compared with each score. Conclusions Scalp acupuncture, repeated transcranial stimulation and combined therapy can improve the cognitive ability and motor impairment of children with total developmental retardation. Repeated transcranial magnetic stimulation combined with scalp acupuncture is more effective than conventional rehabilitation alone in treating children with total developmental retardation. Key words: total developmental retardation; repetitive transcranial magnetic stimulation; scalp needle; motor and cognitive ability - 30 -1.前 言1.1全面性发育迟缓的基本概念少年儿童是家庭的希望，也是祖国的未来，因此儿童的健康问题，一直以来是一个备受关注的话题，随着我国GDP的不断发展，医疗卫生行业也得到了飞速的进步，医疗技术的不断精湛。一些疾病的发病率得到了有效控制，但同时也带来了一些相对应的矛盾。随着科学技术的不断完善，围产科医学和新生儿医学不断地得到了发展，新生儿的死亡率在国内已经达到令人满意的结果，新生儿存活率显著提高，但是高危患儿的存活率较以往有了明显的升高，但是高危患儿带来的神经发育问题，也逐渐步入大众视野，严重影响着家庭的生活质量，影响患儿自身的生活，全身性发育迟缓是指儿童的发育停滞，或者发育速度和年龄不相符，全身性发育迟缓这一名词最早出现在20世纪40年代，学者Benton采用斯坦福-比奈智力测试表测试早产患儿的发育，学者GESELL对早产患儿进行一些列相关研究，创建了GESELL量表，是儿童不同年龄的发育研究的里程碑，师徒研究不同种族少年儿童发育的特点，后来也是逐步描述患儿智力残疾，脑瘫患者以及孤独儿童的症状，在上世纪90年代，该量表使用价位广泛，研究者Najman JM等将GDD用于描述诊断由于环境的异常，生物因素导致的生长发育迟缓，研究儿童学的研究者Schendel将全身性发育迟缓定义为发育测试结果并不满意，低于常人的儿童疾病，学者Mcre等学者将全身性发育迟缓定义为发育测试中，有两个领域或者两个以上领域的发育迟缓，或者指标处于低下水平的一个标准差的精神系统发育异常的儿童。该定义缺乏一定的标准化以及一致性的认可，所以在不同的国家，研究者有着类似的描述，如智力发育迟缓。神经精神发育迟缓。虽然研究者经常使用类似的方式，但这次乎有着不尽相同的意义。1.2全面性发育迟缓的发展由美国精神学会提出的最新的理念，制定了美国精神疾病诊断与统计手册出版的DSM5，正式对全面性的发育迟缓做了定义，定义如下：五岁以下的儿童在粗大运动，精细运动语言理解能力和表达，认知能力，个人和社会发展，日常生活水准，省生活活动等发育指标中有着两个或者更多的发育指标，出现显著的延迟或异常，因年龄过小不能完成的一个标准化治理功能的系统的测试。病情的严重程度呢，不能准确地进行评估。则考虑。全面性发育迟缓明显延迟的定义为：儿童发育筛查，以及发育诊断中存在低于正常值两个平均值以上，国内也很少使用这个定义，更多时候被诊断为精神发育迟缓，脑发育不全或者中枢性的协调障碍，对精神发育落后的患儿进行及早的诊断，同时在确诊后进行早期的干预，一般在视觉，听觉，触觉，前庭感觉以及多方位进行良性刺激，促进进一步发挥语言功能。运动功能以及社会交往等各方面滴能力，改善神经发育的状态，而从而提高儿童的智力运动水平的目的，目前在各国的研究资料中表示，早期对患儿进行干预可以改善早产，患儿，窒息儿童，低体重儿童的智力发育水平，早期干预为促进小儿的智力发展，从而进行一系列有组织，有目的，且有着丰富的教育环境的活动，既可以促进少年儿童的智力发展，对于智力低下的高危儿童，及智力低于正常儿童的患儿智力发育，提到起到刺激作用。可以预防和改善多种原因导致的智力低下，包括生物因素以及非生物因素。改善患儿的神经发育水平1.3全面性发育迟缓发展历程显著的发育迟缓的定义是指患儿的发育诊断和筛查，评估低于正常的平均值，低于两个或者两个以上标准差，国内较少见。这个定义在国内很少被使用，在患儿更多的时候被诊断为中枢协调障碍，精神发育迟滞和大脑发育不全等。改善精神发育较晚或者迟缓的患者儿童唯一的途径是及时进行人为干预治疗，不断练习提高患儿的听觉、视觉等感官感受，交往，听觉，语言功能的发展。改善神经发育的迟缓，提高其智力运动能力是一个十分迫切的研究课题。根据国内外医学资料数据显示，及早治疗更加有助于改善精神发育迟缓患者的精神、智力发育水平。由美国精神学会最新的概念提出，制定的美国精神疾病诊断与统计手册出版的DSM-5，正式对全面性的发育迟缓，做了如下的定义，在孩子发育早期（一般低于五岁）时，孩子的运动能力及语言表达、理解能力，对世界认知能力，个人和社会发展，日常生活水准，在生活活动等发育指标中有着两个或者更多的发育指标，出现显著的延迟或异常，但该阶段还处于孩子发育早期，并不能对其进行较为系统、科学的测试，因此不能对孩子的精神发育和智力发育情况作准确结论。对于患者儿童的全面发育情况诊断结果低于两个或以上正常平均值时认为该患儿为显著延迟，但目前国内一般不采取该名词定义，更多时候被诊断为精神发育迟缓，脑发育不全或者中枢性的协调障碍，对精神发育落后的患儿及时进行人为干预治疗，不断练习提高患儿的听觉、视觉等感官感受功能，运动功能以及社会交往等各方面的能力，改善神经发育的状态，而从而提高儿童的智力运动水平的目的，目前在各国的研究资料中表示，早期对患儿进行干预可以改善早产，患儿，窒息儿童，低体重儿童的智力发育水平，早期干预为促进小儿的智力发展。针对性地组织开展一系列有意义且环境较为复杂的活动来刺激患儿的身心感受，不仅可以提高患者儿童的感官感受，更有益于孩子智力的提升，也可以为智力低下的高危儿童及质粒径偏低于正常儿童的智力发育，提到起到刺激作用。可以预防和改善多种原因导致的智力低下，包括生物因素以及非生物因素。在欧洲的一些国家针对儿童发育及儿科疾病的学者设计，并实施一些干预的早期项目，改善一些具有高危因素、中枢神经系统发育障碍的患儿，使其尽早赶上正常儿童的发育水平。随着科技的不断发展，证实了在大脑的早期发育阶段，也是可塑性较强的关键性时期。人们在上世纪六十年代已经作了采用外界环境因素和人为干预的方式改善患儿智力的研究，也为目前医学研究奠定了理论基础。研究表明：人类大脑在生长发育阶段易受外界干扰，可通过人为引导及环境变化一定程度上可以改变人智力发展，且人类智力发展不仅受先天基因因素影响，也会受到后天环境因素的修饰影响，两者相互作用导致人类最后的成长，丰富的经验以及外部环境的刺激，可以有利于大脑神经突触的形成，导致大脑功能的发育。实践证明，环境刺激会严重的影响患儿的大脑发育，大脑发育的关键时期易受外界环境的影响，该阶段大脑的可塑性较强，这时给予适当的经验干预和刺激，即将发育成为脑的高级功能，譬如人类的感官功能、语言功能、运动能力等，所以，大脑功能的建立，比青春期的大脑发育成熟更为重要。有关数据表明，在大脑发育的关键时期，给予丰富的经验可刺激。对大脑的生化，生理，功能和结构方面均有很大的反射作用，大脑神经突触和神经元的主要作用的条件刺激的传达，当大脑皮层受到损坏时，仍可以进行信息的正确传导，人类具有补偿性适应条件作用，树突感应不会影响其功能，产生非常常规的神经突触以及绕到轴突投射等现象。重复经颅刺激是一种利用刺激线圈产生的非侵入性的感应电流。通过重复经颅刺激这种非侵入性的刺激来使大脑皮层神经元和树突产生兴奋并进行信息传导。根据研究结果显示，该条件下的刺激会导致大脑皮层下的突触之间传导不会中断，因为突触之间会建立新的联系进行信息传导，形成新的传播路线，而PTMSK降低。通过增加N-甲基-D-天冬氨酸受体1的释放有助于大脑皮层神经质的传播与释放，增强神经质的传递代谢功能，提高突触之间的信息传播功能，从而改善大脑的认知、信息处理功能。提高患儿的认知功能和运动功能，从而引起学习能力和行为上的改变，初级的运动皮质区和颞叶背外侧群，是与运动相关的大脑皮层区域，作用于该区域，可以改善患者的运动功能，同时左侧颞叶背外侧区，神经认知功能的关键，与大脑区域有着许多的联系，TMS最左侧额叶背外侧区域进行适当的刺激，可以改善患儿的认知功能。目前各种针刺疗法刺激大脑神经方法中，针对头皮进行针疗是应用最广泛的，其中包含靳三针、四神针，均为治疗神智的要穴，可以益智健脑，调节大脑的的循行，针刺靳三针，这对于提升儿童智力有着显著效果。因为靳三针主要控制人类感受智力，位于大脑表层颞叶表面的前面部分，有助于人类情感表达和认知能力提升；四神针穴位位于顶叶，有助于改善人类记忆力；而脑三针位于小脑和大脑皮层枕叶的连接处，是调整大脑经络血脉的重要穴位之处。综上所述，头皮针可以刺激颞顶叶和额叶枕叶等部位，通过刺激部位和刺激部位的最大程度达到刺激大脑皮层传输信息的能力，并且改善患者儿童的运动、认知能力。1.4应用价值2TMS和头皮针这两种刺激方式单独应用于全面发育迟缓的研究比较多，但是对于2MTMS联合头皮针治疗全面性发育迟缓，患儿的运动及认知功能的影响，而国内外研究较少，本文通过研究额丰富临床中。以针灸对全面性发育迟缓，患儿的康复治疗，为今后的患儿康复提供更加合理有效的建立，对于提高我国人口的素质，改善患儿的数量，渐进全面型的话阿，发育迟缓，患儿造成的社会医保负担和家庭负担。具有一定的现实意义。2.临床研究选取2016年1月到2018年1月。佳木斯大学附属第三医院门诊或住院治疗的。在24个月-60月的全面性发育迟缓的患儿，共40例。按照随机对照原则依次被分为空白组、头部针灸治疗组、磁刺激治疗组和多种方法联用治疗组。其中每组的儿童患者各有十名，均在相同条件下进行多种治疗，其中包括目前常用的沟通治疗方法、运动训练治疗法、人为干预治疗法和外界刺激治疗法，并在治疗前通过一系列评判表进行判定评估，在治疗后的三个月采用相同方法进行再次评估，并结合实际适应能力作最终治疗评估打分，并采用统计学分析软件，SPSS.20对治疗前和治疗后三个月的各项数据进行分析汇总，最后得出实验结果。2.1 纳入诊断的标准获得其监护人的知情同意并制定能够接受的治疗方案；患儿年龄在24到72个月；符合全面性发育迟缓的诊断标准，患儿存在一定的认知障碍和运动障碍；经过Gesell发育诊断量表测试发育商数，DQ在40-75之间；经过行为适应行为评定量表的第二版中文修订版评定，一般适应综合分数GAC为70-80之间。2.2排除标准存在TMS治疗的其他禁忌症，如植入心脏起搏器的患儿，有耳蜗植入患儿，有颅内压异常增高的患儿以及有金属植入者，如果缺损金属材料修补造成颅内感染，颅内胶质瘤等；患儿存在心肝肾功能异常；不能按时实施治疗措施，无法判定临床疗效的患儿2.3治疗方案按将40名试验所选患儿依次分为头皮针组、空白组、联合治疗组以及重复经颅磁刺激组，在相同条件下进行试验研究，其中对照组基于常规治疗，重复经颅刺激组给予重复经颅磁刺激以及常规康复治疗，头皮针给予头皮针治疗以及常规康复治疗，联合组采用三种以上治疗。3.分组情况3.1对照组在相同条件下进行试验研究，其中对照组基于常规治疗，其中常规康复治疗的方法有言语治疗、运动治疗、物理修复和人为干预治疗等多种方法。所有的康姆的死训练，均为一天一次。一周训练为五次，共训练三个月。运动疗法主要是针对相对粗大的运动功能进行训练，主要选取引导式的教育疗法报此。根据患儿延缓发育的实际情况可采取有针对性的治疗方案，一般有Bobath疗法和Vojta诱导法。治疗的对象有头部治疗、翻身训练、运动训练等。其中头部治疗方法是通过仰卧在地面平整地方，有规律的仰卧抬头并左右转头进行头部灵活控制，并且配合肢体动作训练，通过下达指令完成系列的简单动作达到大脑控制躯干肌肉群的目的，使身体完成简单的转身、翻身、抬手、踢腿等动作，并完成手脚腰相结合的支撑动作。而翻身训练是最为基础的训练，通过将患者平躺在地板上，手脚进行配合完成身体单次翻越以及翻过障碍物等动作，主要进行简单肌肉群配合来达到增强肌肉群力量。增强腰背部肌肉力量，站立，行走，训练，尽可能的使患儿采取正常的姿势进行战略，可在桌上面放上适当的玩具，高度诗意，保证患儿能竖直的站姿位移都为焕发而创造步行的机会，通过音乐和语言的诱导，加强患者儿对步行的欲望，给予其步行的动机，应用工具促进患儿开始进行步行锻炼，反复练习，不断反复练习站立、蹲下、爬行等动作，并纠正不当站姿。针对患儿的高准确度训练主要通过手部训练，培养儿童的头眼手合一，训练智力和行动力。有针对性的锻炼患儿的特定关节，如进行手工活动，特殊运动训练，或者是简单的玩具传递等，通过一系列的条件反射和动作配合达到训练目的。并且可以在基础训练阶段通过游戏的方式，将玩具传递到患儿的手中，按照由小到大，由易到难，逐步加深的原则进行逐步训练，实现手部的精细动作，完成手指捏，穿珠等精细动作。物理疗法可以利用大自然中的阳光，空气，水等大自然物理因素，主要包含水浴、空气浴和日光浴等。此外可以通过人为干扰制造外界刺激因素，如超声波、电磁等进行治疗，同时还需要家长的密切配合，及时与患儿进行情绪引导沟通，以欢乐的态度影响幼儿的心情，感受到训练所带来的愉悦感和成就感，当治疗达到一定成效时，家长给予一定的鼓励。对一些行为表示一定的理解和肯定，例如抚摸，拥抱，或者微笑。作业疗法主要针对患儿的认知功能中的注意力，观察力所进行的训练，包括日常生活的活动，玩耍，训练，对发育迟缓的儿童进行相关的教育和训练，促进其运动，智能和社会性能力的发展等等。言语疗法主要对构音障碍，语言障碍的口唇部进行探索游戏活动，通过构音训练，音调的感知训练以及短句训练等等。多感官刺激法主要针对一系列的运动训练和感官训练对患者儿童进行治疗的一种方法。可以采用触觉运动训练、听力训练、观看影片、请听音乐等方式提高患儿的感官能力。并且可以采取让患者儿童与其父母互动的方式提高训练治疗效果。使患儿在其父母亲身上一起做前屈、躺下、左右旋转的动作，并可适当听舒适音乐进行身心放松。家长也可采取说故事的方式，进一步训练听觉。3.2重复经颅磁刺激组对于患儿的治疗不仅可采用一般治疗方法，也可以采取多种治疗方法并用的方式进行治疗，一般在普通治疗的基础上可结合采用由英国 Magstim 公司出产的 rTMS 治疗仪对患儿进行治疗。主要方法是： 将患者平躺在治疗床上，头部固定平躺且正视上方，将刺激线圈垂直放置在刺激靶目标正上方10cm处，并将手柄向后与矢状面呈45，用标志对颅骨表面进行标记。通过TMS测定运动诱发电位(Motor-evokedPotential，MEP)在上肢的拇短展肌处记录下运动诱发电位数值，保证50%的磁刺激成功率并产生一定的刺激强度运动阈值变化。以该皮层标志点为初级运动表层，通过对该区域刺激20min，并以中轴线方向前5cm处区域为背外侧前额叶皮层，也相应刺激20min。治疗时采用的强度刺激为运动玉值的94%级频率为一个盒子，600个序列，采用1000200的脉冲，治疗频率为每日一次，一周五次，治疗时间为三个月。3.3头皮针治疗组在常规康复治疗的基础上，采用头皮针治疗头皮针，靳三针治疗法主要的缺位有四个：1.四神针：主要位于百合穴前后左右附近1.5寸处；采用的针刺为25号一寸，真竞争为0.8寸左右，加针的频率为一日一次，每针留针时间为一个小时，再留针的过程中共刑侦两次。2.智三针：位于头部和前额发际线交界第1针，并在左右旁3寸位置处各扎1针；3.脑三针：分别位于双侧脑空穴和脑户穴处，每处1针即可；4.颞三针：位于耳朵最上部2寸位置，该处第1针，且在左右旁1.5寸位置处各1针。每周治疗次数为五天，治疗周期为三个月。3.4联合治疗组联合治疗组的患儿，在常规康复治疗基础上，结合头颅磁疗方法刺激和头皮针疗法进行治疗，具体治疗方案如上所示。4.临床评价方法4.1 Gesell发育诊断量表美国儿童心理学家格塞尔在20世纪40年代，研究发现了Gesell 婴幼儿发育量表，此量表主要是针对婴幼儿的发育进行评价，判断三岁以下的小儿的神经结构生长是否完善，功能是否成熟，对精神发育迟缓的患儿而言是一种较为科学全面的评价方法。林传家教授等联合多名儿科医生在1986年对发育量表进行了重新整理优化，更为全面的为患儿进行科学评价，并向临床进行推广。采用此量表，可以进行精细动作，粗大动作，以及言语功能，应物功能，以及应人功能等五个区域的发育指数，在治疗前和治疗后三个月分别进行评价。通过专业的儿童培训康复师对患儿进行初评估判断，确定诊断结果再制定治疗方案，并重复进行治疗、诊断、评估、治疗，通过不断的调整治疗方案并进行阶段性评测，直到患儿康复，并且针对不同情况的患儿，不同阶段，分别进行评估，同时根据评估结果结合评估训练，实施康复内容，在治疗过程中，认准智商评定指数，作为判断发育是否迟缓以及迟缓程度的标准，根据DQ情况，进行疗效的评价。4.2 Peabody粗大运动发育量表使用Peabody粗大运动发育量表，进行患儿基本训练运动，如见到跑跳、指令完成、抓取实物等进行测定评估，综合评价每个患儿的月龄，百分位以及粗大运动，原始分数，来评价治疗的有效性，通过采用Peabody精细运动发育量表对患儿的精细运动行为，如视觉、听觉训练、抓握物体等等98个测试项目进行评分，单项分数为0、1、2。4.3 Peabody精细运动发育量表使用Peabody精细运动发育量表，进行患儿精细运动功能：抓握、视觉运动、等98个测试项目进行评分，单项分数为0、1、2、原始分数共为196分，综合评价每个患儿的月龄，百分位以及粗大运动，原始分数，来评价治疗的有效性，在实验进行之前和实验治疗结束后3个月分别评价一次。4.4适应行为评定量表第二版中文修订版适应行为评定量表的第二版中文修订版本主要分了三个层面进行评估适应性行为，第一层为初级适应综合能力；第二层主要为实践技能、综合技能和认知技能，第三层为学习生活，沟通，社区应用等，健康与教育，社交，工作等十个不同的方面。总分数为100分，适应领域分数为15分，测定一般的综合分数分别在治疗前和治疗后三个月。5.统计学方法采用统计学常用软件 SPSS20.0对四组实验数据进行处理分析，主要参考因子由正态分布和样本t检验值分析，t值主要检验不同组之间数值的差异性。其中如果数据分析结果不符合正态分布，则可用数据的中位数来代替分析。使用两独立样本秩和检验对数据进行检测，两个因素之间是否存在一定的相关性，使用person系数表示，以P0.05，表示差异具一定的统计学意义。6.结果6.1治疗前两组一般情况比较在本次治疗前，患儿在性别，年龄，以及父母受教育程度，病因，发育状况上进行比较，P数值大于0.05，两组患儿具有可比性。表1一般情况表对照组针灸组重复经颅磁刺激组联合组性别男8786女2324年龄22.746.7323.968.9522.096.8124.697.21父母受教育程度小学2332中学6542大学2236病因单病因4546多致病65646.2治疗前后对DQ影响治疗前，对照组，针灸组，重复经颅磁刺激组，联合治疗组在精细运动，粗大运动，适应性，个人社会，语言等5个功能区，GESELL测评结果相比较，P值0.05，无明显差异性；在经过治疗后，对照组，针灸组，重复经颅磁刺激组，联合治疗组均较之前有所提高，针灸组，重复经颅磁刺激组，联合治疗组较治疗前相比，具有统计学意义。表2 各组治疗前后DQ数值对比对照组针灸组重复经颅磁刺激组联合组前后前后前后前后DQ58.8713.561.4912.84*59.6310.4571.1912.84#57.9811.4072.6112.84#58.5212.4573.4213.95#GM59.8113.7459.6217.87*55.7613.6772.1015.46#58.9211.6372.8417.87#56.8912.8974.4316.70#FM58.0513.2262.7615.35*61.6113.2172.4917.07#59.0411.3472.9815.35#58.8312.4374.7218.30#AD56.6712.6862.0413.68*59.4415.1659.639.52#57.7811.7972.2613.68#59.6612.4573.9613.89#L57.6219.1861.4113.66*58.639.5258.639.52#58.7311.1972.6813.66#58.8511.3173.9613.86#PS60.5416.1064.4113.66*62.4312.4972.4114.44#61.4311.0973.6913.66#62.6612.6174.7415.77#*指同组之间治疗前后相比，p0.05 #指同组治疗前后相比，P0.056.3各组治疗前后疗效分析对四组治疗前后的的治疗效果进行评估，其中，对照组的有效率为10%，针灸组，经颅重复磁刺激组，联合治疗组的有效率分别为20%，20%，以及30%。四组相比较，差异具有统计学意义(X2=9.065，P0.001)。表3 治疗前后疗效对比组别无效进步有效显效有效率P对照组721010%0.001针灸组621120%重复经颅磁刺激组531120%联合组431230%6.4DQ与病因发育的关系将单致病因素与多致病因素的GDD患儿进行前后对比，治疗前相比，二者之间数据差异不具有统计学意义。治疗后相比，其中GESELL测评DQ指数，进行比较分析得出：单因素致病因素的患儿较多因素治病的患儿在精细运动，粗大运动，精细运动，适应性，语言，以及个人社会5个功能的指数高。二者相比，具有统计学差异。表4 DQ与病因发育的关系治疗前单因素多因素P治疗后单因素治疗后多因素PDQ66.659.0663.2012.210.0574.4712.1663.3816.300.05GM53.8011.0354.6313.810.0573.9414.1763.6313.810.05FM56.4610.8455.7613.140.0576.6813.3064.0816.470.05AD55.2712.0153.6513.400.0574.8613.1861.9016.400.05L55.8711.5853.6515.350.0570.5216.4361.6516.350.05PS59.5110.6856.5514.310.0574.7611.4365.5516.310.057.讨论7.1全面性发育迟缓的诊断与病因GDD是指具有两个以上的发育指标低于正常水平，该疾病的发生通常与脑损伤病史，母亲不良妊娠及患者长期暴露在GDD发病的高危因素中，GDD的发病往往会伴随着生活适应能力的降低。2013年发布的美国精神疾病诊断和统计手册中对于该疾病的定义展开了分析。并总结提出了该疾病的诊断要点，1)个体至少涉及两个以上的发育指标落后；2)年龄低于5岁，生长发育处于早期；3)由于年龄过低无法独立完成一个标准化智力功能测试，其病情的严重程度无法准确地被评估。临床上在对全面性发育迟缓进行诊断的过程中一般人根据患者的症状及发病年龄，同时也着重观察患者的行为，根据GDD发病的各种生物和环境因素，对采用心理测验和量表等手段对患者进行分析，从而使主观问题客观化。这种诊断方式是症状诊断，由于在儿童的生长发育的各个阶段并不是稳定不变的，症状性诊断仅能够作为一种过渡性诊断方式，需要在后期对患者进行随访和检查，并在特定时期进行再次评估。随着患者年龄的增长及各种治疗方案的实施，如果患者出现好转，则可将其诊断为某项发育指标迟缓，甚至正常，而部分未出现好转的患者或被明确病因/病理诊断，也有部分5岁以上的患者采用标准智力测试工具结果显示异常，则可诊断为智力残疾/智力发育障碍。既往临床研究已经证实，GDD的致病因素较多，且往往涉及范围广，以甲状腺功能低下、苯丙酮尿症及甲基丙二酸血症等为代表的遗传性代谢疾病；胚胎期药物使用、宫内营养不良、宫内缺氧等多种产前因素；新生儿窒息或早产儿脑病等围产期因素都会诱导该疾病的发生。此外，以及环境剥夺、婴幼儿时期中枢神经感染或外伤及发生铅中毒等因素，也会在不同程度上导致患儿发病。就已发表的文献资料来看，生物医学因素和社会心理文化因素已经被国内外学者普遍认为是该疾病发生的主要原因。国外学者在对GDD患者的研究中发现，存在生长发育问题的患者，其体内血铅浓度通常比健康人群更高。既往临床实践证实，根据病史、家族史、环境高危因素及相对全面的体体质检查和神经系统检查，能够明确至少30%的病因诊断。有学者提出采用影响学技术来对生长发育迟缓的儿童进行诊断，但研究发现，不同研究治疗存在较大差异，影像学阳性率从9%80%。采用高分辨率CT或MRI检查后发现，发育迟缓的人群其阳性率一般在30%60%范围内。在进行影像学检查的过程中，除发育迟缓外，头尾异常、癫痫发作及神经系统异常等，都将明显增加患者检查结果阳性率。目前，并没有相关代谢调查能够作为临床筛查GDD的工具，但也有学者认为对目标人群进行代谢测试应具有针对性和选择性。目前对于未知原因发育迟缓的病因学诊断仍面临很大挑战，特别是临床上对于遗传性疾病的诊断，而基因检测作为遗传研究的重要方式已经越来受关注。7.2常规康复治疗的重要性已经被证实可以在一定程度上改善全面性发育迟缓患者的运动和认知能力。全面性发育迟缓被认为是一种慢性神经系统疾病，该疾病的康复治疗是一个漫长的过程，根据患者发病原因的不同，个性化地选择不同的治疗方案，能够更显著地提高临床康复治疗效果。1）全面性发育迟缓是两个以上的发育指标落后，在对患者进行治疗前应根据患者病情的严重程度，有计划、有针对性地制定康复治疗方案，在治疗过程中应及时评估并完善计划。新生儿缺血缺氧性脑病通常是其大脑皮质和锥体束等发生严重损伤，从而造成患者运动发育迟缓，建议对这类患者着重进行肢体按摩、抚触等运动疗法；而早产儿则一般是脑白质受损，这种结果往往是认识和运动发育相对迟缓，并且容易出现视力受损情况，在早期进行干预治疗时应着重对其进行引导式教育和作业疗法，以便在最大程度上改善患者的认知功能，在进行治疗时应辅助进行视觉刺激训练，以改善其视力；发生胆红素脑损伤的患者，其大脑基底节通常已经受到损伤，这将造成患儿发生运动发育障碍，同时也存在听力受损现象，对这类患者进行治疗时，应注意强化实施运动疗法，并对患者实施听力刺激训练，必要时可以让患者配备助听设备。2）在常规康复治疗阶段，对患者进行各种训练时均要求讲究循序渐进，康复治疗的内容应由简到繁，应让双亲参与到康复治疗过程中，以便及时掌握患儿对于治疗干预的反馈，避免过度刺激患儿，这也可以很好地帮助患者及其亲属对于治疗的信心。3）常规康复治疗过程中应坚持以非药物治疗为主，在必要时采用药物治疗，同时，在治疗过程中应重视医院社区家庭训练相互结合，家属参与到康复治疗过程中，提高其对于该疾病的重视程度和训练的自觉性，将康复治疗的各种训练方式融入到患者的日常生活中，持之以恒，最终促进患儿康复。7.3经颅磁刺激的作用原理及发展过程上世紀八十年代早期，Barke等人研发了世界上第一台经颅磁刺激，该设备主要是在磁感应和电磁转换的基础上研发的，其能够利用电磁感应产生的瞬变电流所产生的磁场穿透人体头颅，动态磁场在大脑内导体中转变为电流方向想反的感应电流，研究发现这种机体内生的感应电流可以刺激神经元进行多种生理生化反应。经颅磁刺激被认为是一种寻找机体大脑映射的工具，能很好地测量机体大脑皮层的兴奋程度，可以作为大脑神经网络的指针，并调节大脑活动。重复经颅磁刺激在提高多种效应的持续效果的同时，也在一定程度上增加了使用风险。早前国外相关研究发现更高频率的重复经颅磁刺激存在引发癫痫的风险。因此，大量学者开始研究重复经颅磁刺激的安全性，并试图提出重复经颅磁刺激的安全指南，随后Eric在1998年首次发表了这一安全指南。而在2008年，在意大利召开的会议上，对于该问题研究的相关专家又开始回顾性分析过去十余年来。经颅磁刺激和重复经颅磁刺激试验研究和临床应用记录，同时，由于在这些技术应用的过程中，新刺激误序列不断被提出，科技的发展也促使功能更加完善操作更加便捷的新型设备被研发，结合脑电图、正电子发射断层扫描等能够实时经颅磁刺激的出现，进一步完善了相关安全指南。在这些安全规范的指导，重复经颅磁刺激已经成为临床上一种安全的治疗方式。由于在使用过程中，无需使用电极，同时感应电流能够直接激发于人体大脑皮层，其并不需要经过头皮、颅骨和脑脊液等地方，因此在使用过程用并不会刺激头皮或导致头骨疼痛，同时也不会使患者皮肤发生电化学反应，且在治疗过程中也不会发生过敏和灼伤等不良反应。与传统的电刺激治疗方案相比，经颅磁刺激在临床治疗中展现出更高的安全性。目前，临床上使用的重复邻居磁刺激调节人体大脑可塑性的原理在于高频刺激可以易化人体大脑皮层的兴奋程度，而采用低频刺激则能够很好地抑制大脑皮层兴奋程度。正电子发射断层扫描结果显示重复经颅磁刺激将会在一定程度上增加刺激区域内的大脑活动，并影响脑血流而即使停止刺激后，这种效果仍将会持续一段时间。7.4重复经颅磁刺激对全面性发育迟缓患儿的治疗效果重复经颅磁刺激利用不同频率刺激，从而能够使机体大脑皮层产生兴奋或抑制，是一种新兴的电生理技术，该项技术已经被广泛应用于临床治疗多种神经精神疾病。经颅磁刺激是利用磁场能够产生感应电流的原理实施治疗的，电流经过线圈后将会产生磁场，磁场随后穿过人体大脑会产生感应电流，如果神经组织的兴奋阈值比感应电流强度更低时，人体组织中的部分神经细胞将会发生去极化现象，从而使神经细胞兴奋，进而产生动作电位，从而实现治疗疾病的目的。去极化过程中所产生的动作电位，既能有效调节患者正常个体的兴奋程度，也能够很好地调剂神经损伤后的兴奋性，这就使其可以应用于临床治疗多种神经系统疾病。有报道指出，经颅磁刺激治疗过程中所产生的感应电流可以在很大程度上促进人体大脑内脑组织血液循环，这将明显提高脑组织中氧含量，进一步促进大脑细胞发育，可以很好地促进患者大脑内受损的脑组织进行修复。能够有效调节谷氨酸水平降低，并提高氨基丁酸水平，此外，还能调节大脑兴奋抑制平衡，进而有效提高脑功能，由于大脑细胞发育活跃及患者颅内受损脑细胞也处于积极修复过程，这有助于患者语言和运动等能力的恢复。早前统计资料显示，至少有70%的全面发育迟缓患者伴随着不同严重程度的语言功能障碍，这将导致患者的日常生活能力和社会适应能力降低。重复经颅磁刺激是临床常用的一种神经电生理技术，通过电磁感应所产生的磁场将能够影响多种受体及患者大脑皮层代谢过程及脑血流。国内外学者主要是研究刺激大脑前额叶，因为该区域主要涉及到人们的认知功能。国内宋桂芹等学者早前发表的相关研究指出，重复经颅磁刺激在患者认知功能改善方面具有积极效果，特别是在改善学习、情感及记忆等方面，具有显著效果。而吴越等研究指出，采用不同频率的重复经颅磁刺激能够在很大程度上改善轻、中度阿尔茨海默病患者的认知功能。7.5头皮针的作用机理自1971年头皮针问世以来，进过无数的临床试验证明对于脑源性的疾病，头皮针有着特殊疗效，上世纪80年代，世界卫生组织的西太平洋会议通过了国际头皮针灸穴位标准化计划。在标准化的方案中，使用不同的针刺疗法，如靳三针中的脑三针组合，百会穴，四神聪，等，百会穴是调节脑功能的关键穴。头皮针具有疏通经络，促进血液循环，改善神经传导功能和调节神经肌肉兴奋性的作用。对于临床上的失眠，百会穴和四神聪都具有很好的临床疗效。头部为诸多阳气的交汇点，属于元神的归属地，脑也被称为骨髓之海，输注精气在上，在下“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府”；通过经络的传导可以很好地发挥患者主视、听、嗅、 味、言等作用。对患者头部的相关穴位进行刺激，能够起到疏通经气，调整患者气血的目的，同时也有助于润养舌体，改善患者的语言功能，最终实现对疾病的治疗。人体大脑内的，额、颞叶主要涉及机体的语言表达，以及听觉理解。采用针灸治疗，行智三针、颞三针、四神针，并且对人体的语言13区进行针灸治疗，可以实现疏通经络、调节气血的目的，同时也能提高病灶区域的血流量，从而改善患者大脑皮层缺血情况，能够激活休眠状态的脑神经细胞，从而可以改善脑细胞摄氧能力，有助于患者大脑内受损的神经元修复，从而能够代偿受损区域，最终实现改善患者的语言发育，提高患者的智力水平。头部针灸可以刺激患者大脑皮层相应功能区域的头皮，从而治疗由于神经功能损伤所引发的一系列症状。大脑语言区域及其他功能区域在人体头部均有投影，而采用头针疗法确定穴位进行针灸治疗的根据就是来源于此。有报道指出，那些存在社会交往障碍、语言交流障碍及行为刻板等异常的患者，其大脑左侧血流灌注往往处于较低水平，特别是在脑部颞叶、额叶和边缘系统。在头部进行针灸治疗可以具有针对性地提高映射区所对应功能区的血流灌注，从而可以很好地提高患者局部组织的血氧水平，提高其营养供应，这对于改善患者脑功能是有利的，进一步提高患者的认知能力及其社会交往能力。既往大量临床研究发现，在对缺血性脑出血后发生失语的患者进行头皮针灸的同时进行语言训练，可以明显提高患者的语言功能。语言训练是指采用各种方式对患者的感觉器官进行刺激，并对其进行阶段性语言符合理解和表达方式等多种学习方案，从而改善语言障碍患者的交流态度，提高自主进行基础操作的能力。7.6联合治疗运动中枢的broca区是语言1区的部位，针灸刺激该部位，可以回患者运动性失语进行改善，听觉的语言中枢位于语言2区，针刺2-3区，可以改善患儿对语言的理解，研究认为，头针的刺激，可以有效的缓解患儿的智力低下，对患儿的语言发育有着明显的改善，值得临床医师在临床进行推广和使用，导致智力低下的原因有多重，但是主要表现在理解力，语言，记忆力，感知，注意力等多方面存在缺陷，同时可能会出现人格的发育障碍，情感障碍。大脑是智力低下的主要病变部位，在传统医学中，人体的气血津液与大脑有着密切的关系，通过精气的传导，发挥大脑的视听觉作用Broca区是人体运动性语言中枢，重复经颅磁刺激可以改善该区域的新陈代谢及神经电活动的兴奋程度，进而影响人体大脑皮层可塑性。Broca区是已经被证实是人体镜像神经元系统的关键组成部分，其能够映射他人的动作或情绪，这也是机体想象、理解别人意图的重要生理基础，能够有效促进神经发育迟缓患者得语言能力，以及在患者了解到他人意图后的语言表达能力。多年来的研究资料显示，重复经颅磁刺激治疗精神发育迟缓伴语言障碍的患者可以过得良好的临床效果，这也与早前李新剑等人的研究结果类似，重复经颅磁刺激对于语言障碍方面的效果，可能与机体的神经营养、双向调节脑血流等方面有关。重复经颅电刺激治疗策略的优势在于可以反复刺激和活化，并且可以促使患者大脑内形成新的突出和神经环路，而这种生理过程对于发育迟缓患者颅内神经功能细胞的网络重组至关重要。大量的临床证据表明，重复经颅磁刺激可以改善精神发育迟缓患者的语言功能，但不同的是作用方式对于不同的患者治疗效果往往具有较大差异，因此未来仍需要对其机制进一步研究，随着大样本随机对照试验研究的进行，将为该疾病的临床干预提供更有价值的信息。8.本研究的不足之处10.1 诊断患儿全面性发育迟缓的时间较短，样本量不多。10.2 随访的时间只有3个月，但康复训练治疗是一个较长的过程，所以治疗的时间长短，在一些程度上影响最后的评估结果，所以目前无法根据已有的数据，推断患儿全面性发育迟缓的长期预期。10.3 对于全面性发育迟缓患儿的家庭干预，患儿的家庭经济状况，父母爱的文化程度在治疗上可能会影响到预后，尽管排除了部分干扰因素，但是，具体的影响在本次调查并未显示。参考文献专著1沈晓明，金星明.发育与行为儿科学M.南京:江苏科学技术出版社,2003. 外文文献1Flore LA, Milunsky JM. Updates in the genetic evaluation of the child with global developmental delay or intellectual disabilityJ. Semin Pediatr Neuro1,2012, 19(4):173-180.2ThomasPLaz, JohntC.Rothwell. Brain stimulation and brain repair rTMS: from animal experiment to clinical trials what do we know?J.RestorativeNeurologyandNeuroscience，2010, 28:387-398.3Wang F, Geng X,Tao HY, etalThe restoration after respectitive transcranial magnetic stimulation treatment on cognitive ability of vasculardementia rats and its impacts on synaptic plasticity in hippocampalCA1areaJ. J. Mol. Neurosci, 2010, 41（1）:145-155.4Hellmann J, Juttner R, Roth C, et al. Repetitive magnetic stimulation of human- derived neuron- like cells activates cAMP-CREB pathway J. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2012, 262(1): 87-91.5 Park N, Lee J, Sung KH, etal. Design and validation of automated femoral bone morphology measu