甲状腺疾病病人的护理

掌握甲亢的临床表现、基础代谢率、并发症的护理 熟悉甲亢的护理诊断、实验室检查 了解甲状腺的解剖生理、甲亢的病因、发病机制、解剖生理教学目标甲状腺疾病甲状腺疾病 * 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿* 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症* 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 甲状腺形态呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶 病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关意义甲状腺肿块判定甲状腺的血管甲状腺动脉甲状腺动脉 甲状腺上动脉甲状腺上动脉发自颈外动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉甲状腺下动脉发自锁骨下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺静脉甲状腺静脉 甲状腺上、中静脉甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉甲状腺下静脉汇入无名静脉汇入无名静脉喉返神经喉返神经 喉上神经喉上神经甲状腺神经甲状腺上动脉与喉上神经 喉上神经喉上神经 内支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳 外支外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低甲状腺下动脉与喉返神经甲状腺下动脉与喉返神经 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难起失音或严重的呼吸困难甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素的主要作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化甲状腺功能亢进是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌性疾病最 常 见 ， 又 称 “ 突 眼性 甲 亢 ”原 发 性 甲 亢较 少 见 ， 在 结 节 性甲 状 腺 肿 的 基 础 上 发 生继 发 性 甲 亢少 见 ， 腺 体 内 有 单 个的 自 主 性 高 功 能 结 节高 功 能 腺 瘤按 引 起 甲 亢 的 原 因 张兰，女，张兰，女，3030岁，怕热、多汗、多食、体重岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5 5个个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体查：体查：T39.1T39.1，P142P142次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，Bp100/60mmHgBp100/60mmHg，病人消瘦，神志恍惚，烦躁，突，病人消瘦，神志恍惚，烦躁，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FTFT4 4、FTFT3 3升高，升高，TSHTSH降低。初步诊断是什么？降低。初步诊断是什么？ 甲状腺功能亢进、甲状腺危象 病例导入原发性甲亢的病因至今尚未完全阐明，近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病；继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确病因病因免疫因素免疫因素 病人的血清中存在病人的血清中存在TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb） 是器官特异性自身免疫性疾病是器官特异性自身免疫性疾病遗传因素遗传因素 有明显的遗传倾向有明显的遗传倾向应激因素应激因素 应激因素对本病的发生发展有重要的影应激因素对本病的发生发展有重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激响，如细菌感染、创伤、精神刺激 负 反 馈 下丘脑 垂体 靶腺（甲状腺） TSH TSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）与）与TSHTSH受体结合，模受体结合，模拟拟TSHTSH作用，使作用，使T3T3、T4T4增多，不受负反馈抑制。增多，不受负反馈抑制。 TRH TSH T3、T4发病机制 临床表现临床表现 后退* *高代谢征候群：高代谢征候群：低热、多汗、多食消瘦，腹泻、低热、多汗、多食消瘦，腹泻、乏力乏力* *精神神经系统精神神经系统：多言、易怒、细颤多言、易怒、细颤* *心血管系统：心血管系统：心率心率90-12090-120次次/ /分。休息、睡眠时分。休息、睡眠时仍快。仍快。* *运动系统：运动系统：肌无力、肌萎缩肌无力、肌萎缩* *生殖系统：生殖系统：女性月经量少，男阳痿女性月经量少，男阳痿* *造血系统造血系统：三系减少三系减少1.甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现为什么？为什么？脉率增快及脉压增脉率增快及脉压增大常可作为判断病大常可作为判断病情严重程度和治疗情严重程度和治疗效果的重要标志效果的重要标志2.2.体征体征 甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大程度与甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大程度与甲亢程度关系不大甲亢程度关系不大 在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音，在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音，甲状腺甲状腺震颤和杂音震颤和杂音为本病较特异的体征为本病较特异的体征 3.突眼眼裂增宽，眼球突出，瞬目减少眼裂增宽，眼球突出，瞬目减少 向下看，上眼睑不能随眼球下落向下看，上眼睑不能随眼球下落 向上看，前额皮肤不能皱起向上看，前额皮肤不能皱起 看近物，眼球辐凑不良看近物，眼球辐凑不良 4.4.甲状腺危象甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现）（甲亢恶化的严重表现）* *发病机理：发病机理：交感神经兴奋交感神经兴奋 垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱大量大量 T3T3、T 4 T 4 释放入血释放入血诱因：诱因： 感染、精神刺激、创伤等应激状态感染、精神刺激、创伤等应激状态（1 1）原有甲亢症状加重）原有甲亢症状加重（2 2）高热（）高热（39390 0C C以上）以上） 心率快（心率快（120-240120-240次次/ /分）分） 呼吸急促、烦躁、大汗呼吸急促、烦躁、大汗 呕吐、腹泻。呕吐、腹泻。 （3 3）休克、昏迷、死亡）休克、昏迷、死亡甲状腺危象表现甲状腺危象表现 张兰，女，张兰，女，3030岁，怕热、多汗、多食、体重岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5 5个个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体查：体查：T39.1T39.1，P142P142次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，Bp100/60mmHgBp100/60mmHg，病人消瘦，神志恍惚，烦躁，突，病人消瘦，神志恍惚，烦躁，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FTFT4 4、FTFT3 3升高，升高，TSHTSH降低。初步诊断是什么？降低。初步诊断是什么？ 甲状腺功能亢进、甲状腺危象基础代谢率测定基础代谢率%=（脉率+脉压）-111正常值为+10%临床意义：+20%30%为轻度甲亢，+30%60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢必须在清清晨空腹晨空腹静卧时静卧时进行甲状腺摄131碘率测定正常值：24小时内甲状腺摄取的131碘量为人体总量的30%40%临床意义：2小时内甲状腺摄取的131碘量超过人体总量的25%，24小时内超过50%，且吸131碘高峰提前出现，表示有甲亢不能反映甲亢的严重程度血清中血清中T T3 3、T T4 4含量测定含量测定临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍T T3 3测定对甲亢的诊断具有较高测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性的敏感性营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量） 与基础代谢率显著增高与基础代谢率显著增高有关有关睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与机体植物神经系统紊乱、交感神经过与机体植物神经系统紊乱、交感神经过度兴奋有关度兴奋有关焦虑焦虑 与环境改变、手术治疗有关与环境改变、手术治疗有关切口疼痛切口疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与咽喉部及器官受刺激有关与咽喉部及器官受刺激有关潜在并发症潜在并发症窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐手足抽搐甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法用而有效的方法手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或碘治疗后复发者或长期用药有困难者禁忌症：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者完善各项术前检查药物准备术前准备的重要环节甲亢症状控制的标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下抑制甲状腺素的释放抑制甲状腺素的释放能减少甲状腺的血流量，使腺能减少甲状腺的血流量，使腺体内充血减少，腺体缩小变硬体内充血减少，腺体缩小变硬3滴开始，每日三次，每日滴开始，每日三次，每日增加一滴，至每次增加一滴，至每次16滴滴术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤甲状旁腺损伤甲状腺危象术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经损伤一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑双侧损伤：失音、呼双侧损伤：失音、呼吸困难，甚至窒息吸困难，甚至窒息喉上神经损伤喉上神经损伤损伤外支:音调降低损伤内支:误咽、呛咳手足抽搐手足抽搐甲状腺危象甲状腺危象多发生在术前准备不够，甲亢症状未能很好控制者碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平氢化可的松：拮抗应激反应肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应镇静治疗：苯巴比妥钠等降温治疗，保持体温在37静脉输液吸氧，以减轻组织缺氧心力衰竭者，加用洋地黄制剂突眼的护理戴眼罩、睡前用抗生素软膏戴眼罩、睡前用抗生素软膏防止角膜过度暴露和干燥防止角膜过度暴露和干燥健康教育健康教育 指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和 拆线后教会病人练习颈部活动，促进功能恢复。指导声嘶者作发音训练 用药指导 教会病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包等固体食物上，一并服下，以保证剂量准确 甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤，临床上较为常见甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤，临床上较为常见 女性发病率明显高于男性，发病年龄为女性发病率明显高于男性，发病年龄为20402040岁岁 大多数是良性，最常见是滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤大多数是良性，最常见是滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤 5%15%5%15%为恶性，即甲状腺癌。常见的甲状腺癌有以为恶性，即甲状腺癌。常见的甲状腺癌有以下几种类型：下几种类型： 1.1.乳头状癌乳头状癌2.2.滤泡癌滤泡癌3.3.髓样癌髓样癌4.4.未分化癌未分化癌滤 泡 状 囊 性 腺 瘤 乳 头 状 囊 性 腺 瘤甲 状 腺 腺 瘤乳 头 状 腺 癌滤 泡 状 腺 癌未 分 化 癌髓 样 癌甲 状 腺 癌甲 状 腺 肿 瘤良性良性肿瘤肿瘤恶性恶性肿瘤肿瘤 不明不明 致癌因素：放射线、缺碘致癌因素：放射线、缺碘作用于甲状腺细胞DNA永久性变性甲状腺腺瘤肿块限于一侧腺体内，多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动甲状腺癌初期在甲状腺组织内出现单个、固定、质硬、表面凹凸不平、随吞咽上下移动的肿块；随后肿块随吞咽上下移动度减小；晚期出现压迫及转移症状 压迫症状 压迫喉返神经、气管或食管，出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难 压迫颈交感神经 霍纳综合症：患侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧面部无汗B B超是评估甲状腺肿瘤的首选方法超是评估甲状腺肿瘤的首选方法可确定甲状腺肿块形态、数量、大小总体诊断的准确率能超过准确率能超过90%90%B型超声检查 放射性核素检查甲状腺腺瘤:多呈温结节,若囊内出血时可为冷结节或凉结节,边缘一般较清晰甲状腺腺癌:为冷结节, 边缘一般较模糊穿刺细胞学检查血清降钙素测定有助髓样癌诊断前进核素检查核素检查 核素检查是诊断甲状腺癌的主要方法，甲状腺有核素检查是诊断甲状腺癌的主要方法，甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体后大多吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态。可从数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态。可从扫描图上了解甲状腺的大小、位置、形态及放射扫描图上了解甲状腺的大小、位置、形态及放射性分布情况。性分布情况。（1 1）热结节：肿块吸碘功能高于正常甲状腺组织，）热结节：肿块吸碘功能高于正常甲状腺组织，多数为良性肿瘤。多数为良性肿瘤。 （2 2）温结节：肿块吸碘功能接近正常甲状腺组织，）温结节：肿块吸碘功能接近正常甲状腺组织，多数为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴多数为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。细胞性甲状腺炎等。 （3 3）冷结节：肿块吸碘功能低于正常甲状腺组织，）冷结节：肿块吸碘功能低于正常甲状腺组织，可能为甲状腺癌可能为甲状腺癌后退具体治疗原则甲状腺腺瘤：早期手术切除甲状腺癌：手术治疗为主，辅以放疗未分化癌：通常采用外放射治疗 1心理护理：必要时予镇静剂 2指导术前体位练习 3做好皮肤护理 4备气管切开包 1平卧位，生命体征平稳后改半卧位 2病情观察 3饮食和营养：术后2-3天开始进食 4切口护理：甲癌术后引流管接负压 1肩关节、颈部功能锻炼 2掩饰颈部形态缺陷 3定期复诊 4指导用药