易栓症的检验

易栓症的实验室检验易栓症的实验室检验 河北医科大学第二医院李顺义河北医科大学第二医院李顺义易栓症与血栓易栓症与血栓 易栓症是由于遗传性或获得性抗凝凝易栓症是由于遗传性或获得性抗凝凝血因子、血因子、 凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢障碍所致一类容易发生血栓栓塞的疾病。障碍所致一类容易发生血栓栓塞的疾病。 临床表现以静脉血栓栓塞症为主，可临床表现以静脉血栓栓塞症为主，可自发或诱发，有些轻型者可无临床表现，自发或诱发，有些轻型者可无临床表现，仅在实验室检查中被发现。仅在实验室检查中被发现。 易栓症涉及多学科，对其深入研究，易栓症涉及多学科，对其深入研究，将使临床上将使临床上“原因不明原因不明”的，尤其是年轻的，尤其是年轻的血栓患者得到明确诊断与治疗。的血栓患者得到明确诊断与治疗。易栓症的分类易栓症的分类 遗传性 （基因突变 ） 获得性抗凝蛋白缺陷 抗磷脂抗体综合征 抗凝血酶(AT )缺陷 蛋白C(PC)缺陷 恶性肿瘤（Trousseau综合征） 蛋白S(PS)缺陷 凝血因子增加 老龄凝血因子缺陷 PNH、PDM FV Leiden 创伤与围手术期 FII 20210A 妊娠与产褥期 异常纤维蛋白原血症 制动、经济舱综合纤溶蛋白缺陷 避孕药、激素 异常纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活剂(tPA)缺乏 PAI-1增加代谢缺陷 高同型半胱氨酸血症多为幼年发病，反复发作，有血栓家族史。一、遗传性易栓症一、遗传性易栓症 由于遗传性抗凝血因子缺乏或质异常、由于遗传性抗凝血因子缺乏或质异常、凝血和纤溶系统异常或代谢异常引起的血凝血和纤溶系统异常或代谢异常引起的血栓栓塞性疾病。栓栓塞性疾病。( (一一) )几种主要易栓症几种主要易栓症1.抗凝血酶（AT）缺陷症1临床表现：多下肢深、浅表静脉，髂，肠系膜静脉血栓临床表现：多下肢深、浅表静脉，髂，肠系膜静脉血栓 ，约半数肺梗塞，约半数肺梗塞 (PE)，少数脑梗塞，动脉血栓少见。，少数脑梗塞，动脉血栓少见。85%患者患者50岁发病岁发病, 手术，妊娠，分娩，口服避孕药往往诱发血栓。杂合子可无临床表现。手术，妊娠，分娩，口服避孕药往往诱发血栓。杂合子可无临床表现。 常染色体显性遗传。常染色体显性遗传。2、实验室检查：、实验室检查： 影象学检查（影象学检查（V彩色超声波、彩色超声波、A/V血管造影、血管造影、CT、MRI、肺、肺V/Q显像。显像。 血浆血浆AT 活性（活性（AT:C），），AT含量（含量（ AT：Ag） 蛋白蛋白C、蛋白、蛋白S、 D-二聚体、二聚体、LA、ACL（-）。）。诊断：诊断：经影象学证实的经影象学证实的A/V血栓，有或无阳性家族史，血栓，有或无阳性家族史， AT:C降低；降低；AT：Ag降低或正常。降低或正常。分型分型 ； I型：型：AT蛋白合成障碍，蛋白合成障碍，AT:C与与AT:Ag平行降低。平行降低。 II型：型：AT结构与功能异常，结构与功能异常，AT:Ag正常，但正常，但AT:C降低。降低。鉴别诊断：获得性鉴别诊断：获得性AT缺乏缺乏(肝脏肝脏,肾脏病，肾脏病，DIC，药物，新生儿，药物，新生儿)。治疗：治疗： AT浓缩物浓缩物, 抗凝治疗抗凝治疗2.2.蛋白蛋白C C缺乏症缺乏症1、临床表现：杂合子、临床表现：杂合子50%患者患者40岁发病岁发病.,也可无症状。以静脉血栓多见，如也可无症状。以静脉血栓多见，如DVT，PE，浅表静脉血栓性静脉炎。约，浅表静脉血栓性静脉炎。约20%患者发生患者发生A血栓或心肌梗死。纯合子型血栓或心肌梗死。纯合子型和混合型和混合型PC缺乏罕见，缺乏罕见，PC几乎测不出，常发生新生儿出生后即刻出现暴发性癜，几乎测不出，常发生新生儿出生后即刻出现暴发性癜，微血管血栓，微血管血栓，DIC及出血性皮肤坏死。及出血性皮肤坏死。2、实验室检查：、实验室检查：PC:C； (发色底物法或血凝法发色底物法或血凝法),PC：Ag (火箭电泳法或火箭电泳法或ELISA)。3、诊断：血栓史，阳性家族史，、诊断：血栓史，阳性家族史， PC：C降低降低/或或PC：Ag降低，降低，4、鉴别诊断：获得性、鉴别诊断：获得性PC缺乏（肝脏病，缺乏（肝脏病，DIC，严重感染，双香豆素，新生儿，严重感染，双香豆素，新生儿)。5、分型：、分型： I型：型：PC合成减少或具有正常功能的合成减少或具有正常功能的PC减少减少, PC：C与与PC:Ag平行性下降，平行性下降， PC：C/PC：Ag0.75.。 II型：肝脏合成的异常蛋白型：肝脏合成的异常蛋白C功能缺陷功能缺陷, PC:Ag含量正常，含量正常，PC:C明显下降，明显下降， PC:C/PC:Ag50%。VTEVTE遗传性危险因素遗传性危险因素DVTDVT患者抗凝蛋白缺乏情况患者抗凝蛋白缺乏情况（赵永强）（赵永强）nDeficient proteinsATPCPSTotalChina Mainland (Bai, 2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%) Taiwan (Shen, 1997)853(3.5%)16(18.8%)28(32.9%)47(55.3%) Hong kong (Liu, 1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan (Suehisa, 20011132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe (den Heijer, 1996) 26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)高同型半胱氨酸血症定义为高于高同型半胱氨酸血症定义为高于对照组对照组90* 或或 95#百分位水平。百分位水平。 DVT DVT患者中高同型半胱氨酸血症患者中高同型半胱氨酸血症hyperhomocysteinemiaOddsRatioDVTControlChina (Qiu, 2003)*15/69 (21.7%)11/111 (9.9%)2.5 (Gao, 2003)*21/33 (63.6%)4/33 (12.1%)9.5Holland (den Heijer, 1996)#28/269 (10.4%)13/269 (4.8%)2.5( (二二) )实验室诊断与监测实验室诊断与监测1. 1.遗传性易栓症检验遗传性易栓症检验 2.2.易栓症治疗与实验室监测易栓症治疗与实验室监测遗传性易栓症遗传性易栓症 目标INR 2.5 推荐推荐 抗磷脂综合征(APL)+ VTE/PE(A级，1b度) 目标INR 2.5 如INR 2.03.0仍复发 INR 3.5(1)(1)下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVTDVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PEPE） 肝素能降低致命性PE和DVT复发率。 LMWH与肝素同样有效。 测APTT，调整剂量24h，重复APTT。 PE先溶栓，然后肝素。肝素治疗剂量的监测 普通肝素：APTT目标值为正常APTT的1.52.5倍为安全性和有效性范围。 LMWH：APTT不敏感，不能用于剂量的监测。 溶栓治疗溶栓治疗 动脉血栓： 6小时内可采用。 静脉血栓：一般不主张溶栓。 溶栓治疗后612h检测凝血酶时间，控制在治疗前1.5倍为宜。 3.D- 3.D-二聚体用于二聚体用于病例病例1 1、遗传性抗凝血酶缺乏症（、遗传性抗凝血酶缺乏症（I I型）家系型）家系先证者，男，45岁，反复双下肢肿痛，活动受限。多普勒彩色超声：左髂V、双下肢V血栓 。实验室检查: PC；PS；Fg正常范围。 AT：A (%) AT：Ag (mg/L) 先证者 45 97母亲 42 96弟弟 43 109 姨母 46 114姨表妹 47 121参考值 80120 215360其他家系成员AT：A和AT：Ag均在正常值范围内。 AT基因外显子5 9833 TA无义突变 Tyr363 Stop( 中华血液学杂志，2006，27：9，598） 病例病例2 2、遗传性蛋白、遗传性蛋白S S缺陷症家系缺陷症家系 先证者，女，18岁，腹部阵发性绞痛，脐周压痛。 多普勒彩色超声：肠系膜静脉血流信号减弱，疑肠系膜静脉血栓 。 腹CT检查：肠系膜静脉血栓 形成。 实验室检查: ： PT 12s，APTT 33sFIB 3g/L， PC 99%，FPS 20%。 其他家系成员中有2人FPS降低。 二、抗磷脂综合征二、抗磷脂综合征(APS)(APS) Harris(1985年年)描述的一组以反复动、静脉描述的一组以反复动、静脉血栓或习惯性流产，及血栓或习惯性流产，及/或血小板减少为主要临床或血小板减少为主要临床表现，伴患者血清中持续性抗磷脂抗体表现，伴患者血清中持续性抗磷脂抗体(APL/aPL)阳性的综合征。阳性的综合征。 目前定义：目前定义：APS是以动脉或静脉血栓及是以动脉或静脉血栓及/或妊或妊娠并发征为主要临床表现，且患者血浆中存在娠并发征为主要临床表现，且患者血浆中存在APL的综合征。属非炎症性自身免疫疾病。的综合征。属非炎症性自身免疫疾病。 血栓是最突出的临床表现血栓是最突出的临床表现,亦称亦称“抗磷脂抗体抗磷脂抗体血栓综合征血栓综合征(APL-T)”, 是目前公认获得性血栓的是目前公认获得性血栓的主要原因。主要原因。狼疮抗凝物质狼疮抗凝物质 ( (LA)LA) 19521952年年ConleyConley和和 HartmannHartmann：SLESLE患者血清中存在延患者血清中存在延长依赖磷脂的凝血试验的免疫球蛋白。长依赖磷脂的凝血试验的免疫球蛋白。 LALA也可见于其他免疫性疾病，肿瘤，淋巴增生性疾也可见于其他免疫性疾病，肿瘤，淋巴增生性疾病，感染，药物，甚至健康人，病，感染，药物，甚至健康人，“狼疮样抗凝物狼疮样抗凝物”。 LALA通过结合蛋白磷脂复合物及抑制磷脂表面发生通过结合蛋白磷脂复合物及抑制磷脂表面发生凝血反应干扰依赖磷脂的凝血过程起抗凝作用。凝血反应干扰依赖磷脂的凝血过程起抗凝作用。 由于凝血与抗凝过程均依赖磷脂的参与，因此，由于凝血与抗凝过程均依赖磷脂的参与，因此，LALA在体外产生抗凝效应在体外产生抗凝效应; ;而在体内可抑制凝血过程促进血而在体内可抑制凝血过程促进血栓的形成。栓的形成。 LALA并不直接抑制特异性凝血因子的活性，因此虽然并不直接抑制特异性凝血因子的活性，因此虽然体外试验中延长凝血时间，但体外试验中延长凝血时间，但LALA阳性的患者临床很少阳性的患者临床很少出血，却往往合并出血，却往往合并血栓。血栓。抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体(ACL)(ACL) 19831983年年Harris Harris 等和等和 CoworkersCoworkers发现某发现某些无梅毒感染患者血清中有与磷脂起反应些无梅毒感染患者血清中有与磷脂起反应的抗体，引起假阳性反应，证明人体内存的抗体，引起假阳性反应，证明人体内存在抗心磷脂抗体在抗心磷脂抗体(ACL/aCL) (ACL/aCL) 。 此后发现不仅在狼疮，也存在于非狼此后发现不仅在狼疮，也存在于非狼疮患者中，且伴有动脉或静脉血栓栓塞，疮患者中，且伴有动脉或静脉血栓栓塞，反复流产以及血小板减少，称之为反复流产以及血小板减少，称之为“抗磷抗磷脂综合征脂综合征”。 ( (一一)APS)APS发病情况发病情况 多发生于年轻女性。多发生于年轻女性。 多系统受累多系统受累; 症状复杂。症状复杂。 涉及多学科（风湿、血液、妇产、神经、涉及多学科（风湿、血液、妇产、神经、心血管、皮肤等科）的疾病，易漏诊与误心血管、皮肤等科）的疾病，易漏诊与误诊。诊。 应提高对应提高对APS的认识与诊断水平的认识与诊断水平。( (二二)APS)APS的临床症状的临床症状 临床症状取决于受累的血管种类、部位、临床症状取决于受累的血管种类、部位、大小及血栓形成的急慢性过程。大小及血栓形成的急慢性过程。 1. 1. 血栓栓塞血栓栓塞 静脉反复下肢深静脉血栓（静脉反复下肢深静脉血栓（DVTDVT）是最）是最常见的临床表现常见的临床表现(25%-59%)(25%-59%)，肺栓塞，肺栓塞（PVE,50%)PVE,50%)，也累及肾脏、肝脏、视网膜静，也累及肾脏、肝脏、视网膜静脉及腹部、盆腔、胸腔静脉。动脉约脉及腹部、盆腔、胸腔静脉。动脉约28%28%，引起相应的症状，引起相应的症状， 50%50%以上脑梗塞、脑卒中，以上脑梗塞、脑卒中，冠状动脉为冠状动脉为 23%23%（心肌梗死，缺血）（心肌梗死，缺血）。 2.2.产科病变产科病变 胎盘血管血栓导致胎盘功能不全，引起习胎盘血管血栓导致胎盘功能不全，引起习惯性流产、胎儿宫内发育迟缓，窘迫、死胎。惯性流产、胎儿宫内发育迟缓，窘迫、死胎。 持续性持续性LALA，ACAACA阳性与流产有明确的关系，阳性与流产有明确的关系，5%-38%5%-38%习惯性流产者习惯性流产者APA(+)APA(+)，正常妊娠妇女，正常妊娠妇女0.5%-2% 0.5%-2% 阳性。阳性。 高滴度高滴度, ,持续超过持续超过3-43-4个月常发生早妊期自个月常发生早妊期自发性流产，胎儿宫内发育迟缓，先兆子痫，早发性流产，胎儿宫内发育迟缓，先兆子痫，早产，死胎。产，死胎。 3.3.血小板减少多呈周期性，急性血小板减少多呈周期性，急性发作，约发作，约40%50% APS40%50% APS患者血小患者血小板减少。板减少。 4.4.神经系统表现神经系统表现: :脑卒中、短暂脑脑卒中、短暂脑缺血。缺血。 5.5.皮肤表现。皮肤表现。 6.6.心脏瓣膜疾病。心脏瓣膜疾病。 ( (三三)APS)APS的诊断与分型的诊断与分型 第八届国际抗磷脂抗体综合征专题会议第八届国际抗磷脂抗体综合征专题会议诊断标准诊断标准 具有至少下列一种临床表现及一项试验具有至少下列一种临床表现及一项试验异常，且需排除其他自身免疫病、感染、肿异常，且需排除其他自身免疫病、感染、肿瘤等。瘤等。 1. 1.临床标准临床标准 (1)(1)血管栓塞血管栓塞 任何组织或器官的一次或一任何组织或器官的一次或一次以上的动脉、静脉或小血管栓塞，必需经次以上的动脉、静脉或小血管栓塞，必需经影象学、多普勒或组织病理学证实，且组织影象学、多普勒或组织病理学证实，且组织病理学证实血管无明显炎症。病理学证实血管无明显炎症。 (2) (2)妊娠病变妊娠病变 一次或多次妊一次或多次妊 1010周经用超声波或直接周经用超声波或直接检查不能解释的形态学正常的死胎；检查不能解释的形态学正常的死胎； 妊妊3434周前由于严重先兆子痫或子痫周前由于严重先兆子痫或子痫; ; 胎胎盘功能不全所致的形态学正常的早产儿；盘功能不全所致的形态学正常的早产儿； 妊娠妊娠1010周内周内 3 3次不能解释次不能解释( (排除解剖，排除解剖，遗传，染色体原因遗传，染色体原因) )的自发性流产。的自发性流产。 2. 2.实验室标准实验室标准 (1)ACL (1)ACL (固相免疫固相免疫:ELISA):ELISA) 中高滴度（中高滴度（80GPL80GPL或或40MPL40MPL）依赖）依赖 2 2-GPI-GPI的的ACL-IgG/IgMACL-IgG/IgM，检测至少，检测至少2 2次，间隔次，间隔6 6周以上周以上. . ( (抗抗 2 2GPIGPI抗体特异比抗体特异比ACLACL强，阳性率约强，阳性率约20%20%，与血，与血栓关系更密切，高滴度应高度怀疑栓关系更密切，高滴度应高度怀疑APSAPS。) ) (2)LA (SSC) (2)LA (SSC)标准，按以下步骤检测：标准，按以下步骤检测： 筛选试验筛选试验- -依赖磷脂的凝血筛选试验延依赖磷脂的凝血筛选试验延长长(APTT(APTT、KCTKCT、dRVVTdRVVT、稀释的、稀释的PT(PT(用用LALA敏敏感的凝血活酶感的凝血活酶) )。由于抗体的异质性。由于抗体的异质性, ,且针对不且针对不同的抗原，因此应多种试验证实同的抗原，因此应多种试验证实. . 一种试验仅一种试验仅6070%6070%可确诊。可确诊。 混合试验混合试验- -加入正常的乏血小板混合血加入正常的乏血小板混合血浆不能纠正；浆不能纠正； 确诊试验确诊试验- -补充外源磷脂能缩短或纠正补充外源磷脂能缩短或纠正延长的筛选试验。延长的筛选试验。 抗磷脂抗体抗磷脂抗体(APA)(APA)检测检测 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 (ACA, anti-2GP1)(ACA, anti-2GP1) 抗磷脂综合征的诊断抗磷脂综合征的诊断 抗抗- -心磷脂抗体心磷脂抗体 抗抗- -磷脂酰丝氨酸抗体磷脂酰丝氨酸抗体 抗抗- -磷脂酸抗体磷脂酸抗体 抗抗- 2GP1 - 2GP1 抗体抗体( (四四)APS)APS的鉴别诊断的鉴别诊断1. 1.其他原因引起的各种动静脉血栓其他原因引起的各种动静脉血栓 蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白S S和抗凝血酶缺乏症、和抗凝血酶缺乏症、 血栓性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、 口服避孕药等。口服避孕药等。2.2.其他原因的习惯性流产。其他原因的习惯性流产。3.3.其他原因的免疫性血小板减少性紫癜。其他原因的免疫性血小板减少性紫癜。