医务人员职业暴露后个人登记表精编版

医务人员职业暴露后个人登记表一、基本情况姓名性 别年龄职业科室发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤无破损 有破损2、黏膜3、接触部位4、接触面积Cm 25、污染物来源（ 1）血液（ 2）何种体液（ 3）其他：（二）针刺或锐器割伤1、何种器械（ 1）空心针（ 2）实心针（ 3）其他器械：2、损伤程度、危险度表皮擦伤、 针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危3、污染物来源（ 1）血液（ 2）含血体液：（ 3）其他：（三）其他方式致伤方式抓伤咬伤其他破损、出血有无三、暴露源严重程度（一）1、血液2、何种体液：3、其他：4、病毒含量；滴度低滴度高实验室标本5、其他情况患者 ID性别年龄确诊时间（二）患者病情无症状 HIV 感染者 有症状， 但不同于艾滋病期来源于患者艾滋病病毒载量CD 细胞计数4备注：四、暴露后紧急处理1、清水冲洗2、是否用肥皂是否（一）皮肤3、是否挤出损伤处血液：是否4、消毒药物5、冲洗时间：分钟（二）黏膜1、生理盐水2、清水3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注：1五、评估（一）暴露级别（ 1） I 级暴露（ 2） 2 级暴露（ 3）3 级暴露（二）暴露源头严重程度（ 1）轻度（ 2）重度（ 3）不明评估人：六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药是否（ 1）2、用何种药物及用量（ 2）（ 3）3、开始用药时间4、停止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后 4 周内是否出现急性感染症状是否何种症状持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV 与 HCV ）项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4 周后8 周后12 周后6 个月12 个月备注：2九、结论1、暴露后未感染HIV2、暴露后感染HIV备注： HBV 与 HCV 感染情况填 表 人 _联系电话（手机）_填表时间 _审核时间_审 核 人 _联系电话（手机）_（1）监测 HIV 职业暴露者：由本省HIV 监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验） ，该血清留样备用。 如果职业暴露者以前已有HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV 的抗体，即分别在暴露后4 周、 8 周、 12 周、6 个月、 12 个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（ 3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处， 使处理尽量完善妥当。 不采取暴露后预防用药者， 也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。3