阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用

阿司匹林在心脑血管疾病阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用防治中的应用心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群阿司匹林的一级预防人群内容提要内容提要心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群阿司匹林的一级预防人群内容提要内容提要由于心脑血管动脉粥样硬化所引起的心脏和由于心脑血管动脉粥样硬化所引起的心脏和或脑组织的缺血性或出血性疾病或脑组织的缺血性或出血性疾病 心脑血管疾病的含义心脑血管疾病的含义 不良生活方式：不良生活方式：沙发、土豆文化沙发、土豆文化正日益侵蚀和威胁着人们的健康正日益侵蚀和威胁着人们的健康文明的进步文明的进步 = 健康的退步？健康的退步？我国居民的我国居民的健康健康问题日趋严重问题日趋严重中国居民成人肥胖率达中国居民成人肥胖率达7.1%我国居民的健康问题日趋严重我国居民的健康问题日趋严重中国儿童肥胖率达中国儿童肥胖率达8.1%2005年年7月月2日，扮演毛泽日，扮演毛泽东的特型演员东的特型演员古月古月在广东在广东某桑拿中心洗完澡，感胸某桑拿中心洗完澡，感胸闷严重，晚闷严重，晚23时时03分呼叫分呼叫急救车，古月一见医生，急救车，古月一见医生，立即两手抱住医生的手说：立即两手抱住医生的手说：“我不行了，我不行了。我不行了，我不行了。”一分钟后，一分钟后，我国居民的健康问题日趋严重我国居民的健康问题日趋严重2005年年8月月18日，日，46岁的著名小品岁的著名小品演员高秀敏在家演员高秀敏在家中发生心源性猝中发生心源性猝死死我国居民的我国居民的健康健康问题日趋严重问题日趋严重2006-12-20著名相著名相声演员马季因心声演员马季因心肌梗死，在家中肌梗死，在家中猝死，享年猝死，享年72岁岁2007-6-23著著名相声演员名相声演员侯耀文心肌侯耀文心肌梗塞猝死梗塞猝死我国居民的我国居民的健康健康问题日趋严重问题日趋严重历史上也有许多历史上也有许多伟大人物被脑中风夺去生命伟大人物被脑中风夺去生命列 宁美国总统 罗斯福英国首相 丘吉尔前苏联 斯大林心脑血管疾病心脑血管疾病:成为人类健康的巨大威胁成为人类健康的巨大威胁World Health Reportwww.WHO.ORG2000年年心脏病、脑卒中死亡人数心脏病、脑卒中死亡人数17, 500, 000（占各种死亡的（占各种死亡的 1/3）80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家2020年年 心脏病、脑卒中死亡人数心脏病、脑卒中死亡人数25, 000, 000（预计死亡增加（预计死亡增加 50） 76%分布在发展中国家分布在发展中国家相当于艾滋病、结核、疟疾、相当于艾滋病、结核、疟疾、DM、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病死亡人数的总和、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病死亡人数的总和心脑血管疾病心脑血管疾病：危害人类健康的危害人类健康的头号杀手头号杀手 据资料统计：据资料统计：我国每年有我国每年有300多万人死于多万人死于心脑血管疾病，约占总死亡人数的心脑血管疾病，约占总死亡人数的50% 心脑血管疾病心脑血管疾病50%其他疾病其他疾病50%2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒我国主要致死原因我国主要致死原因：心脑血管疾病心脑血管疾病随着人口老龄化的加剧，我国心脑血管疾病的发病随着人口老龄化的加剧，我国心脑血管疾病的发病率较率较20世纪世纪50年代上升年代上升4倍，且呈现年轻化趋势倍，且呈现年轻化趋势死亡率（1/10万）高血压高血压 1.6亿亿高脂血症高脂血症 1.6亿亿糖尿病糖尿病 4000万万 糖尿病前期糖尿病前期 6000万万烟民及被动吸烟烟民及被动吸烟 12亿亿超重或肥胖超重或肥胖 2.6亿亿我国庞大的心脑血管疾病后备军我国庞大的心脑血管疾病后备军中国心血管病报告2005心脑血管疾病的严重后果心脑血管疾病的严重后果n 高发病率高发病率n 高死亡率高死亡率n 高致残率高致残率n 高社会负担高社会负担心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群阿司匹林的一级预防人群内容提要内容提要粥样斑块形成：纤维帽与其下的胆固醇结晶粥样斑块形成：纤维帽与其下的胆固醇结晶斑块内出血斑块内出血管腔狭窄管腔狭窄钙盐沉积钙盐沉积中膜萎缩中膜萎缩胆固醇结晶胆固醇结晶内膜增厚内膜增厚冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成-心脑血管疾病心脑血管疾病共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作动脉血栓形成过程动脉血栓形成过程动脉硬化斑块形成动脉硬化斑块形成(血流尚通血流尚通) 动脉血栓形成动脉血栓形成(血流阻断血流阻断) 阿司匹林阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激阿司匹林阿司匹林环环氧氧化化酶酶PGI2抑制促进促进血管内皮血管内皮血小板血小板TXA2心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群阿司匹林的一级预防人群内容提要内容提要亡羊补牢不如事先防范亡羊补牢不如事先防范Interheart Study10个心肌梗死，个心肌梗死，9个可被预测个可被预测6个心肌梗死，个心肌梗死，5个可被预防个可被预防可防可控可防可控!心脑血管疾病心脑血管疾病美国近美国近30年来人均寿命延长年来人均寿命延长6年，年，3.9年归因于心血管病的有效预防年归因于心血管病的有效预防心脑血管疾病严重威胁人类的健康心脑血管疾病严重威胁人类的健康WHO: 20002020年，死于心脑血管疾病的患者数目年，死于心脑血管疾病的患者数目发达国家发达国家低收入和中等收入国家低收入和中等收入国家500万600万1000万1900万20002020发展中国家重中之重发展中国家重中之重“健康中国健康中国2020”战略是以提高人民战略是以提高人民群众健康为目标，群众健康为目标，坚持预防为主，防坚持预防为主，防治结合的方向治结合的方向预防为主，防治结合预防为主，防治结合“健康中国健康中国2020”战略战略卫生卫生部部长卫生部部长 陈竺陈竺何为心脑血管事件的一级预防？何为心脑血管事件的一级预防？心脑血管事件的一级预防指对心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。次血管事件的发生。一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压调脂调脂阿司匹林阿司匹林降糖降糖心脑血管事件一级预防的措施心脑血管事件一级预防的措施阿司匹林抗血小板功效卓越阿司匹林抗血小板功效卓越Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 71-86心肌梗死心肌梗死每每3 3例减少例减少1 1例例脑梗死脑梗死每每4 4例减少例减少1 1例例每天一片每天一片阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究HOT 美国内科医师健康研究美国内科医师健康研究PHS 一级预防方案一级预防方案PPP 血栓预防试验血栓预防试验TPT 女性健康研究女性健康研究WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗糖尿病视网膜病变早期治疗研究研究ETDRS总死亡率下降总死亡率下降10% 心血管事件下降心血管事件下降15%，心梗下降，心梗下降36% 首次心梗下降首次心梗下降44%，致死性心梗下降，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降者首次心梗下降61% 心血管死亡下降心血管死亡下降44%，心血管事件降低，心血管事件降低23% IHD发病率降低发病率降低20% 首次脑梗死下降首次脑梗死下降24%，老年女性，老年女性MI/IS均显著降低均显著降低 心梗发生率降低心梗发生率降低28% 循证数载，坚实有据循证数载，坚实有据 J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低致死性心脑血管事件显著降低 J-PAD:J-PAD:小剂量阿司匹林一级预防小剂量阿司匹林一级预防2 2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究 指南唯一推荐用于一级预防的药指南唯一推荐用于一级预防的药物物一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中卒中/TIA阿司匹林阿司匹林+ +缓释潘生丁缓释潘生丁氯吡格雷氯吡格雷急性期CAD一级预防二级预防稳定期心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病：一个沉重的话题心脑血管疾病共同的病理学基础心脑血管疾病共同的病理学基础上医治未病，重视一级预防上医治未病，重视一级预防阿司匹林的一级预防人群阿司匹林的一级预防人群内容提要内容提要阿司匹林一级预防人群阿司匹林一级预防人群n 糖尿病患者糖尿病患者n 高血压患者高血压患者n 10年心脑血管风险在年心脑血管风险在6-10%以上的人群以上的人群n 房颤患者房颤患者n 外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)患者患者n 颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001; 44suppl 2: S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率心血管疾病心血管疾病其他其他0%20%40%60%80%100%LondonSwitzerlandWarsawBerlinZagredHong KongTokyoHavanaOklahomaArizona75%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病阿司匹林使糖尿病患者获益阿司匹林使糖尿病患者获益PHS PHS PHS PHS PHS WHSJ-PADETDRS糖尿病亚组首次心肌梗死降低糖尿病亚组首次心肌梗死降低61%糖尿病亚组首次脑梗死危险降低糖尿病亚组首次脑梗死危险降低58%致死性心脑血管事件降低致死性心脑血管事件降低90%HOT糖尿病亚组心肌梗死风险下降糖尿病亚组心肌梗死风险下降36%心肌梗死降低心肌梗死降低28%PHSJAMA. 2008 Nov 12; 300(18): 2134-41. Epub 2008 Nov 9. JAMA 1992;268:12923002008ADA指南一级预防推荐指南一级预防推荐1型及型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林司匹林75162mg/d一级预防一级预防 (A级级)u 年龄年龄40岁岁u 血脂异常血脂异常 u 冠心病家族史冠心病家族史对对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由的推荐由2007年的年的 C 级级证据提高到证据提高到 A 级级u 烟吸烟吸u 高血压（高血压（130/80mmHg）u 微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿中国中国2型糖尿病指南一级预防推荐型糖尿病指南一级预防推荐心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：天作为一级预防措施：u 血脂异常血脂异常 u 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 u 微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿2007中国糖尿病指南u 吸烟吸烟u 高血压（高血压（130/80mmHg）糖尿病患者一级预防简易评估法糖尿病患者一级预防简易评估法n 30-40岁岁 糖尿病患者合并任一危险因素推荐糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林使用阿司匹林n 40岁以上岁以上 糖尿病患者推荐使用阿司匹林糖尿病患者推荐使用阿司匹林n 考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素如无禁忌症，因素如无禁忌症，30岁以上岁以上糖尿病患者绝大部分糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林应考虑使用阿司匹林阿司匹林一级预防人群阿司匹林一级预防人群n 糖尿病患者糖尿病患者n 高血压患者高血压患者n 10年心脑血管风险在年心脑血管风险在6-10%以上的人群以上的人群n 房颤患者房颤患者n 外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)患者患者n 颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者高血压最适研究高血压最适研究(HOT)表明，阿司匹林使高血压患者心血表明，阿司匹林使高血压患者心血管事件及心肌梗死发生率显著降低管事件及心肌梗死发生率显著降低n心肌梗死风险下降心肌梗死风险下降36%n主要心血管事件风险下降主要心血管事件风险下降15%n未发现出血事件显著增加未发现出血事件显著增加阿司匹林可使高血压人群获益阿司匹林可使高血压人群获益Hansson L et al. Lancet, 1998;351:175562血压控制良好的患者推荐使用血压控制良好的患者推荐使用阿司匹林阿司匹林对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超过过50岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险，应该考虑使用管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林。 -ESC/ESH高血压指南高血压指南2007JNC7、 中国专家共识、中国专家共识、 中国高血压中国高血压防治指南也有类似的推荐防治指南也有类似的推荐高血压患者一级预防简易评估法高血压患者一级预防简易评估法n 50岁以上岁以上 血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林阿司匹林n 50岁以下岁以下 血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林阿司匹林一级预防人群阿司匹林一级预防人群n 糖尿病患者糖尿病患者n 高血压患者高血压患者n 10年心脑血管风险在年心脑血管风险在6-10%以上的人群以上的人群n 房颤患者房颤患者n 外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)患者患者n 颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者阿司匹林可使普通人群获益阿司匹林可使普通人群获益Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35Physicians Health Study美国内科医师健康研究美国内科医师健康研究 Womens Health Study女性健康研究女性健康研究首次脑梗死危险降低首次脑梗死危险降低24% 首次致死性首次致死性 MI降低降低66 首次首次MI降低降低 44无血栓疾病史的健康男性医生无血栓疾病史的健康男性医生无慢性疾病史的健康女性无慢性疾病史的健康女性男性女性未增加出血不良事件的发生未增加出血不良事件的发生小剂量阿司匹林与安慰剂脑小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异出血发生率无统计学差异N Engl J Med 2005, 352:1295-130410年心脑血管风险年心脑血管风险6%-10%者者推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林对于心脑血管事件中、高危风险的人群（对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑年心脑血管事件危险血管事件危险6%10%），推荐长期服用阿司匹），推荐长期服用阿司匹林林75-160 mg/d预防心脑血管事件（预防心脑血管事件（IA级）。级）。 -AHA/ASA 2006对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予议给予75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或疗或VKA治疗（治疗（IA级）级） -ACCP8 阿司匹林一级预防简易评估法阿司匹林一级预防简易评估法危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史（一级亲属男冠心病家族史（一级亲属男55岁，女岁，女75岁、高血压、糖尿病、岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰竭中至重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰竭 阿司匹林一级预防人群阿司匹林一级预防人群n 糖尿病患者糖尿病患者n 高血压患者高血压患者n 10年心血管风险在年心血管风险在6-10%以上的人群以上的人群n 房颤患者房颤患者n 外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)患者患者n 颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者PAD患者推荐抗血小板治疗患者推荐抗血小板治疗与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（或脑血管疾病（IA级）或无冠状动脉或脑血管疾级）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（病临床表现（IB级）的外周动脉疾病患者，建议级）的外周动脉疾病患者，建议终终身抗血小板治疗身抗血小板治疗n 无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者，患者，服用服用阿司匹林阿司匹林（75100 mg/d）优于氯吡格雷（）优于氯吡格雷（2B级）级） -ACCP8阿司匹林一级预防人群阿司匹林一级预防人群n 糖尿病患者糖尿病患者n 高血压患者高血压患者n 10年心血管风险在年心血管风险在6-10%以上的人群以上的人群n 房颤患者房颤患者n 外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)患者患者n 颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者无症状颈动脉狭窄指南推荐无症状颈动脉狭窄指南推荐所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（中（除非有禁忌症）（ IB级）级） -AHA/ASA 2006阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险He J, et al. JAMA 1998;280:19305 141412121010886644220 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风险16个试验个试验55,462名患者以及名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间，平均治疗时间37个月个月 心血管事件心血管事件/每每1000名患者名患者5 52 23 3肥胖筛查7 72 25 5胆固醇筛查和治疗（男 35岁，女 45岁）7 73 34 4宫颈癌筛选2 21 11 1成人糖尿病筛查8 84 44 4流感疫苗（ 50岁）8 83 35 5筛选高血压（ 18岁）10105 55 5戒烟10105 55 5儿童时期免疫10105 55 5应用阿司匹林预防（男40岁，女 50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施5 52 23 3肥胖筛查7 72 25 5胆固醇筛查和治疗（男 35岁，女 45岁）7 73 34 4宫颈癌筛选2 21 11 1成人糖尿病筛查8 84 44 4流感疫苗（ 50岁）8 83 35 5筛选高血压（ 18岁）10105 55 5戒烟10105 55 510105 55 5应用阿司匹林预防（男40岁，女 50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施Preventative Care.A National Profile on Use.2007Am J Prev Med 2006;31(1):5261健康获益评分和经济效益评分满分为5分获益和经济效益学的评估获益和经济效益学的评估溶溶解解点点长期使用，持续获益长期使用，持续获益最佳剂型精确肠溶片最佳剂型精确肠溶片 拜阿司匹灵拜阿司匹灵 精确肠溶精确肠溶最佳剂量最佳剂量100mgATC 荟萃分析Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86医生是心脑血管疾病预防的推动者医生是心脑血管疾病预防的推动者传播健康信息传播健康信息推动健康教育推动健康教育影响公众行为影响公众行为除了治病救人，除了治病救人，我还要做什么？我还要做什么？医生是一级预防中的中坚力量医生是一级预防中的中坚力量每13秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每22秒就有一位中国人因此失去工作能力 一张张小小处方在默默挽救着人的生命！一张张小小处方在默默挽救着人的生命！小小药片，卓越贡献小小药片，卓越贡献阿司匹林阿司匹林的正确使用，每年挽的正确使用，每年挽救生命可达救生命可达数百万数百万从今天起，行动起来，从今天起，行动起来，为你的患者做好一级预防，为你的患者做好一级预防，让更多的患者得到更健康的生活让更多的患者得到更健康的生活Thank you for your attention