呼吸机的应用

l一个自行车架子、一台电机、一个呼吸球就是这样的一台简易呼吸机，代替了价值10多万元的呼吸机，维持着一名无法正常呼吸的15岁少女的生命。在这个呼吸机造出来前，安阳县崔家桥乡冀庄村60多名强壮男子，每天24小时轮流值班给少女摁呼吸球 农民自制呼吸机呼吸机，神秘？呼吸机永远只是治疗的一部分呼吸机永远只是治疗的一部分一、概述二、使用呼吸机的监护三、常见报警及处理四、撤机 呼吸机（Ventilator）是用机械装置改变气道或胸腔的压力，以维持、控制或辅助病人呼吸运动的生命支持性治疗工具。呼吸机的功能l解决通气困难 通气不足 通气过度l解决氧合困难 低氧血症l解决特殊情况下的呼吸替代 手术 强化气道管理治疗性机械通治疗性机械通气气预防性机械通气预防性机械通气就是一个工具就是一个工具我们是用户我们是用户我们需要做的是：何时上或下呼吸机我们需要做的是：何时上或下呼吸机 如何调整呼吸机如何调整呼吸机 使用呼吸机时注意的问题使用呼吸机时注意的问题 如何让患者安全、舒适、从呼吸机受益如何让患者安全、舒适、从呼吸机受益监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（针对病人设置）机械通气的方式l有创通气（气管插管、气管切开）l无创通气（面罩、鼻罩、喉罩）面罩、鼻面罩、鼻罩罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开呼吸机常用参数设置l潮气量 VT：成人8-12ml/kgl呼吸次数 f：8-20次/分l吸呼比 I：E ：1：1.5-2l吸入氧浓度 FiO2 ：40%-60%l触发灵敏度：容量触发：2-4L/min 压力触发： -1 -2CMH2Ol呼气末正压 PEEP ：3-5 cmH2OlVi （吸气流速）：40100L/minl根据动脉血气分析指标根据动脉血气分析指标l气道压力气道压力l心功能和血流动力学状况心功能和血流动力学状况 （一）自主呼吸 自主呼吸（Spontaneous breath）是患者在自然状态下的呼吸过程，吸气时胸腔内压力为负压，其频率、潮气量均由患者自己调节和控制。（二）控制通气 控制通气（Control mode ventilation ,CMV ）是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起呼吸机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。 临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式 （三）辅助通气 辅助通气（assist mode ventilation,AMV ）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。l适用于自主呼吸微弱的病人适用于自主呼吸微弱的病人 （四）辅助控制通气 为前两种通气模式的结合。当患者自主呼吸频率高于呼吸机的工作频率且能引起有效触发时，为辅助通气模式。如患者自主呼吸太弱或频率低于呼吸机的工作频率时，机器自动转换成控制通气，以保证有足够的通气量。（五）间歇指令通气和同步间歇指令通气 间歇指令通气（ intermittent mandatory ventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者。 l同步间歇指令通气（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,SIMV）是为解决IMV 时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25，位于IPPV前。例如，预调IPPV为10次分，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气；若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6 秒钟结束时即给予一次IPPV。 SIMV是是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发吸触发 （六）呼气未正压( Positive End EXpiration Pressure, PEEP ) 、PEEP的概念 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气管压力高于大气压。 、PEEP的主要作用 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。 呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC ）减少肺内分流改善氧合。 、PEEP的临床主要适应证 低氧血病，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大， 加用PEEP可以提高氧合量。 肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 大手术后预防、治疗肺不张。 COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。 l4、应用PEEP的禁忌证l 严重循环功能衰竭。l 低血容量。l 肺气肿。l 气胸和支气管胸膜瘘等。（七）持续气道正压（ Continuous Positive airway pressure,CPAP），是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态下的PEEP。 二、使用呼吸机的监护使用呼吸机的准备步骤l建立通畅的呼吸道：确定呼吸道是否通常，气管插管或气管切开。l稳定心脏血管功能：上机会产生血压下降或心律不齐。l设定模式与参数，试机可用。l初步设立报警系统，严密监测生命体征、连接监护仪、静脉输液通路通畅。l与清楚患者交流沟通，做好指导，取得配合：稳定的开始是成功的关键！稳定的开始是成功的关键！使用呼吸机病人的护理1、清楚患者心理护理，示范呼吸机的报警声，并向病人保证当警报发生时，医护人员会及时做适当处理。2、遵医嘱做动脉血气分析，做为治疗评估的基准值。3、注意病人对呼吸机的耐受性，异常时及时通知医生。4、床旁备急救药、吸痰装置、简易呼吸器，5、密切监测并记录生命体征的变化，保持呼吸道通畅，注意听诊双肺呼吸音，必要时吸痰。6、注意温湿化的效果，一般湿化器的温度一般湿化器的温度34-3634-36。7、及时倾倒管道中的冷凝水。使用呼吸机病人的护理 8、及时处理各种报警。 9、遵医嘱给予镇静或肌松剂。10、呼吸机使用后0.5-1小时，遵医嘱做血气分析。 11、依病情给予营养支持。12、建立说话以外的沟通方式，如纸、笔、手势、纸板。13、注意病人体位，每1-2小时翻身一次，谨防插管受拉扯而移位。14、保持病房环境清洁。 开始通气后，注意观察患者胸廓动度和双侧呼吸音以及缺氧征象的变化（鼻翼扇动、紫绀、张口呼吸、心率快、血压高），及时监测经皮血氧饱和度，以明确： .通气是否有效？ .通气量、供氧浓度是否合适？ .人机是否同步？（人机对抗者： 调整呼吸机工作参数 给予镇静剂、麻醉剂； 必要时给予肌松剂） .患者情况是否改善？ 报警设定 一般将呼吸机工作参数20做为报警（alarm)的上、下限值，气道压力报警上限为气道峰压之上 5-10cmH2O左右。 切不可将报警音关闭或将报警限值定得偏离工作参数太远，以免发生意外。常见报警及处理一、常见报警l气道压报警l潮气量报警l窒息报警二、处理患者方面因素管道连接方面因素呼吸机因素l气道压上限气道压上限2cmH2O.l报警类型报警类型气道压力过高气道压力过高气道压力过低气道压力过低l气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见l人工气道脱出人工气道脱出l支气管痉挛支气管痉挛l气胸气胸l肺顺应性降低肺顺应性降低l人机对抗人机对抗l气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管l呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当l人工气道脱落l管道漏气l呼吸机供气系统压力不足l呼吸机故障或传感器异常l潮气量下限：潮气量下限：VE4L/minl潮气量上限：潮气量上限：VE10-12L/minl呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理l呼吸机故障呼吸机故障管道系统漏气管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵l病人气道压过高病人气道压过高l辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足l严重通气不足严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：l首先撤离呼吸机，改用气囊加压给氧，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障l呼吸机故障的处理：更换l监测病人病情的变化、调整呼吸机参数l原因原因病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障l处理处理尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障窒息报警l一种需紧急处理的报警l呼吸机在设置的时间内没有检出呼吸时（病人无自主呼吸、呼吸机未给予呼吸）即发生窒息报警。通常阈值设定在10-20s，或为呼吸机给予两次呼吸的时间间隔。l原因：管道脱落呼吸频率过慢呼吸潮气量过小 呼吸无力无自主呼吸l处理： 撤离呼吸机，气囊加压给氧 检查呼吸机 调整呼吸机模式与参数 l断电断电l气源供应故障气源供应故障l吸氧浓度改变吸氧浓度改变l吸入气温度吸入气温度无创通气的不良反应l口咽干燥l鼻梁皮损l恐惧l胀气l误吸l漏气l排痰障碍l睡眠时上气道阻塞无创通气时最常见的问题：人机对抗人机对抗的原因病人本身的原因：l身体姿势的改变l呼吸困难l腹胀l紧张不安人机对抗的原因呼吸机的问题：l系统漏气l不适当的敏感度设定l不适当的吸气流量设定病人及呼吸机不协调：人机对抗时病人体征l病人征象呼吸急促出汗鼻翼外张肋间肌内缩、锁骨上窝凹陷、胸腹不协调心动过速、心律不齐低血压肤色苍白或发绀烦躁不安人机对抗的处理措施停用呼吸机，使用简易呼吸器迅速评估病人维持呼吸道通畅，必要时吸痰检查有无气胸，并做紧急处理安抚病人并解释，以减轻因焦虑而无法与呼吸机配合必要时遵医嘱给予镇静剂、肌松剂等，严密观察药物效果。检查呼吸机接头是否松脱、设定是否适当人工气道患者： 检查气管内插管或气切套管是否有扭结，位置是否正确，气囊是否完好充盈，必要时重插。四、脱机脱机的适应症l意识清醒、咳嗽反射正常l自主呼吸模式12-48小时、无呼吸窘迫l病情稳定l电解质平衡、血气正常l胸片明显好转或正常l营养及体液状况能维持机体代谢需要l生命体征稳定，HR110次/分，平均动脉压80mmHgl呼吸音正常，呼吸道分泌物减少。1. 氧合指标：氧合指标： FiO 70 mm Hg, 并且并且 PEEP 200; 2. 通气指标：通气指标：血气分析示：血气分析示：PaCO35 -45 mm Hg pH 为为 7.35 -7.453. 3. 呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。（1 1）每分钟通气量（）每分钟通气量（MVMV）：正常）：正常6L/6L/分，分，MV MV 5L/5L/分，但分，但10 L/ 300 ml 300 ml 考虑撤机：考虑撤机： 300 ml 300 ml 无维持肺泡通气量的能力。无维持肺泡通气量的能力。（3 3）呼吸频率（）呼吸频率（RRRR）：）：RR 25 RR 60mmHg或或SaO290-95%l拔除人工气道拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准l鼓励咳嗽和排痰鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要l尤其适用于尤其适用于COPD病人病人l改变通气模式改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率：逐步减少呼吸频率PSV：逐步降低压力支持水平：逐步降低压力支持水平CPAP：较为常用：较为常用 SPONT: 成功率较高成功率较高l间断脱机：间断脱机：有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题l监测生命体征监测生命体征l清理呼吸道清理呼吸道l做好心理护理做好心理护理l备好吸氧、吸痰装置备好吸氧、吸痰装置l呼吸机处于备用状态呼吸机处于备用状态l进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染l维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡l解除支气管痉挛解除支气管痉挛l其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等呼吸频率呼吸频率30-3530-35次次/ /分，异常的呼吸类型，胸腹部矛分，异常的呼吸类型，胸腹部矛盾呼吸或应用辅助肌群，呼出气盾呼吸或应用辅助肌群，呼出气V V5ml/kg2020次次/ /分、心律不齐（快分、心律不齐（快速心房纤颤、室性异位心律）速心房纤颤、室性异位心律）ST ST 改变或血压下降超改变或血压下降超过过 20 mmHg20 mmHg、皮温改变。、皮温改变。神经症状改变：如焦虑、躁动、嗜睡等表明有低氧血神经症状改变：如焦虑、躁动、嗜睡等表明有低氧血症或高碳酸血症。症或高碳酸血症。恢复机械通气至少恢复机械通气至少121224 24 小时后，再尝试另一次脱机。小时后，再尝试另一次脱机。l原发病因未解除原发病因未解除l呼吸肌长期废用，未得到充分的营养和锻炼呼吸肌长期废用，未得到充分的营养和锻炼l应用镇静、肌松剂期间应用镇静、肌松剂期间l病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍障碍l气道分泌物多、肺部感染未控制气道分泌物多、肺部感染未控制l病人在心理上产生依赖病人在心理上产生依赖l呼吸机的应用重在实践l欢迎到重症医学科来共同探讨