COPD的评估及治疗

慢性阻塞性肺疾病诊治指南 （2013）- 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。 危险因素 （一）遗传因素（一）遗传因素 （二）环境因素。（二）环境因素。1.吸烟：吸烟是发生COPD最常见的危险因素。2.职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起COPD的发生。3.室内、室外空气污染；4.感染：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。5.社会经济状况：COPD发病与社会经济状况相关。可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，营养不良等状况有关。 发病机制 、病理 各种原因、慢性刺激物作用于肺部，使肺部出现异常炎症反应。表现为出现以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。这些细胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用，引起肺部组织结构的破坏 ；导致气道壁损伤和修复过程反复发生，修复过程中发生气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺原性心脏病及右心功能不全。 临床表现 （一）症状（一）症状 ：1.慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。3.气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。4.喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。5.全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。临床表现 （二）体征（二）体征 ：COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现 ：1.一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。2.呼吸系统：呼吸浅快，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。3.心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。5.其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。 临床表现（三）肺功能检查（三）肺功能检查 ：1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。 2.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活量（VC）减低，提示肺过度充气。 3.一氧化碳弥散量及与肺泡通气量比值（DLco/VA）。 4.支气管舒张试验 。临床表现（四）胸部影像学检查（四）胸部影像学检查1.X线胸片检查线胸片检查 2.胸部CT检查 （五）血气分析检查（五）血气分析检查可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。诊 断 根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。 少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。慢阻肺的综合评估慢阻肺的评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。慢阻肺临床评估目的：决定疾病严重程度；最终：指导治疗。慢阻肺的综合评估1.症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷进行评估。改良英国改良英国MRC 呼吸困难指数呼吸困难指数( mMRC)分级分级 0 仅在费力运动时出现呼吸困难仅在费力运动时出现呼吸困难分级分级 1 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短平地快步行走或步行爬小坡时出现气短分级分级 2 由于气短由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息下来休息分级分级 3 在平地行走在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来米左右或数分钟后需要停下来 喘气喘气分级分级 4 因严重呼吸困难以至于不能离开家因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣或在穿衣 服、脱衣服时出现呼吸困难服、脱衣服时出现呼吸困难慢阻肺的综合评估分级分级特征特征I I：轻度：轻度FEVFEV1 1/FVC 70 % FEV/FVC 70 % FEV1 1 80% 80%预计值预计值 伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰） II II：中度：中度FEVFEV1 1/FVC 70%50% /FVC 70%50% FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难） IIIIII：重度：重度FEVFEV1 1/FVC 70% 30% /FVC 70% 30% FEV FEV1 1 50% 50%预计值预计值 多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重出现急性加重 IVIV：极重：极重度度FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30% 预计值预计值, , 或或FEVFEV1 1%50%50%预计值预计值合并慢合并慢性呼吸衰竭性呼吸衰竭伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭功能不全或衰竭 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级慢阻肺的综合评估临床医生要了解慢阻肺病情对患者的影响，应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，综合评估的目的是改善慢阻肺的疾病管理。mMRC分级2级或CAT评分10分表明症状严重，通常没有必要同时使用2种评估方法。慢阻肺的综合评估临床上评估慢阻肺急性加重风险也有2种方法：（1）常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级级或级表明具有高风险；（2）根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数 2次或上一年因急性加重住院1次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。慢阻肺的综合评估组别组别A组B组特征特征风险低，症状少风险低，症状多肺功能肺功能分级分级（级）（级）-急性加急性加重（次重（次/年）年）22呼吸困呼吸困难分级难分级（级）（级）22CAT评评分分1010缓解症状缓解症状改善运动耐量改善运动耐量 减少症状减少症状改善健康状况改善健康状况延缓疾病进展延缓疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重 降低风险降低风险降低病死率率降低病死率率稳定期稳定期COPD治疗目标治疗目标1 1、教育与管理：、教育与管理：教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并避免暴露于二手烟。 药物治疗：药物治疗：（1）支气管舒张剂 ：为控制COPD症状的重要治疗药物； 1） 2受体激动剂【沙丁胺醇、特布他林 】等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时； 2）抗胆碱能药【异丙托溴铵 】； 3）茶碱类； 3 3、非药物治疗、非药物治疗 督促戒烟： （戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降） 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等 了解到医院就诊的时机GOLD 2006药物治疗药物治疗（1）支气管舒张剂:2受体激动剂、抗胆碱能药、甲基黄嘌呤类（茶碱）（2）糖皮质激素： 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂 不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗（3）其他药物 祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等 抗氧化剂：如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数 疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗 中医治疗：某些中药具有调理作用 抗菌药物 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）2受体激动剂注意事项GOLD 2006较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml茶碱-注意事项5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物 血药浓度 吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等 血药浓度 非药物治疗（1）氧疗 ：长期家庭氧疗（LTOT）1）氧疗指征（具有以下任何一项）：静息时PaO255mmHg或SaO2 88%，有或无高碳酸血症；55mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一： 继发红细胞增多（红细胞压积55%）； 肺动脉高压（平均肺动脉压25mmHg）； 右心功能不全导致水肿。2）氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1 - 2L/min， 吸氧时间15h/d 目标： PaO260mmHg和/或SaO2 90%非药物治疗（2 2）康复治疗）康复治疗: : 中度以上中度以上COPDCOPD 呼吸生理治疗: 正确咳嗽、排痰方法、缩唇呼吸等 肌肉训练：全身性运动、呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸等 科学的营养支持非药物治疗（3）手术治疗： 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术急性加重期治疗1. 1. 确定急性加重原因确定急性加重原因: : 病毒和细菌感染最为多见，环境理化因素、2. 2. 评估严重程度：评估严重程度：急性加重前病史、症状、体征、症状、体征、肺功能、肺功能、血气血气和其它指标 （1）肺功能测定：FEV11L提示严重发作(但加重期常难配合); （2）动脉血气：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30（危重） 监护、呼吸支持-应转入ICU （3）X线、 ECG： 有助于肺部情况（炎症、气胸）、心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断 若低血压 or 高流量吸氧PaO260mmHg - 肺血栓栓塞症? CT肺动脉造影（CTPA） （4）其他实验室检查：血象、血液生化指标等院外治疗院外治疗病情较轻: 院外治疗，严密观察-入院？（1）支气管舒张剂；（2）糖皮质激素：口服泼尼松龙（3）抗菌药物： 应根据严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物住院治疗（1 1）住院治疗指征：）住院治疗指征：1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3）新近发生的心律失常；4）有严重的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄；7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。住院治疗（2 2）收住）收住ICUICU的指征：的指征：1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO270mmHg）和/或严重呼吸性酸中毒（PH4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史；（3）病情严重（FEV1%10mg/d）慢阻肺急性加重期治疗抗菌药物：无铜绿假单胞菌，根据病情严重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1、2代头孢菌素，-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。慢阻肺急性加重期治疗抗菌药物：有铜绿假单胞菌感染：环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖甙类药物。慢阻肺急性加重期治疗支气管扩张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对病情较严重的可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，故联合应用的作用更强。慢阻肺急性加重期治疗激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。慢阻肺急性加重期治疗辅助治疗：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。 * * *无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征加重期的应用指征 适应证：具有下列至少适应证：具有下列至少1 1项项呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒( (动脉动脉pH 7.35pH 7.35和（或）和（或）PaCO2 45 mm Hg)PaCO2 45 mm Hg)严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌证禁忌证( (符合下列条件之一符合下列条件之一) )呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定( (低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死) )嗜睡、意识障碍或不合作者嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者易误吸者( (吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血) )痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气* * *有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征加重期的应用指征 不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌症不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌症呼吸或心跳骤停呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动躁动意识模糊、镇静无效的精神运动躁动严重误吸严重误吸持续性气道分泌物排出困难持续性气道分泌物排出困难心率心率50次次/分且反应迟钝分且反应迟钝严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常；危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气严重的室性心律失常；危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气慢阻肺与合并症慢阻肺常与其他疾病合并存在，最常见的是心血管疾病、抑郁和骨质疏松，这些合并症可发生在轻、中、重度及严重气流受限的患者中，对疾病的进展发生显著影响，对住院率和死亡率也有影响。因此，应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。治疗合并症应依据各种疾病指南，治疗方法与未合并慢阻肺者相同，一般情况下，不应因为患有合并症而改变慢阻肺的治疗方法。慢阻肺与合并症1.心血管疾病：这是慢阻肺最常见和最重要的合并症，可能与慢阻肺共同存在，最常见的有：（1）缺血性心脏病（2）心力衰竭（3）心房颤动（4）高血压慢阻肺与合并症缺血性心脏病：慢阻肺患者合并缺血性心脏病较为常见，但慢阻肺患者发生心肌损伤易被忽略，因而缺血性心脏病在慢阻肺患者中常诊断不足。治疗此类患者的缺血性心脏病应按照缺血性心脏病指南进行。无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用选择性1-受体阻滞剂是安全的，如有应用指正，则益处多于潜在风险，即使重症慢阻肺患者也是如此。治疗此类患者的慢阻肺应按照慢阻肺的常规治疗进行。合并不稳定心绞痛时避免应用高剂量-受体激动剂。慢阻肺与合并症心力衰竭：这也是常见的慢阻肺合并症，约有30%慢阻肺稳定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭恶化要与慢阻肺急性加重进行鉴别诊断。此外，约30%的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并慢阻肺常是心力衰竭患者住院的原因，易被混淆。治疗此类患者的心力衰竭应按照心力衰竭指南进行，选择性1-受体阻滞剂可显著改变心力衰竭患者的生存率，一般而言，也是安全的。通常选择性1-受体阻滞剂优于非选择性-受体阻滞剂，选择性1-受体阻滞剂治疗心力衰竭的优越性明显高于潜在风险。患者的慢阻肺治疗应按照慢阻肺指南进行，但对重症心力衰竭患者进行慢阻肺治疗时需密切随诊。慢阻肺与合并症心房颤动：这是最常见的心律失常，慢阻肺患者中心房颤动的发生率增加。由于疾病共同存在，造成明显的呼吸困难和活动能力下降。治疗心房颤动应按照常规心房颤动指南进行，如应用-受体阻滞剂，应优先应用选择性1-受体阻滞剂；慢阻肺的治疗应按照慢阻肺常规治疗，但应用大剂量2-受激动剂治疗时应格外小心。慢阻肺与合并症高血压：高血压是慢阻肺患者最常见的合并症，对疾病的进展产生很大影响。治疗慢阻肺患者的高血压应按照高血压指南进行，可选用1-受体阻滞剂；治疗此类患者的慢阻肺应按照慢阻肺常规进行。慢阻肺与合并症2.骨质疏松：骨质疏松是慢阻肺的主要合并症，多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的慢阻肺患者中，骨质疏松也叫为多见。慢阻肺患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指南治疗骨质疏松；骨质疏松患者合并慢阻肺时，其稳定期治疗与常规治疗相同。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应避免在慢阻肺急性加重史反复使用激素治疗。慢阻肺与合并症3.焦虑和抑郁：常发生于较年轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高级合并心血管疾病的患者，应分别按照焦虑和抑郁及慢阻肺指南进行常规治疗，要重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动对抑郁患者通常有一定的疗效。慢阻肺与合并症4.肺癌：肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因。慢阻肺患者合并肺癌的治疗应按照肺癌指南进行，但由于慢阻肺患者的肺功能明显降低，肺癌的外科手术常受到一定限制；肺癌患者合并慢阻肺的治疗与慢阻肺常规治疗相同。慢阻肺与合并症5.感染：重症感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常见。慢阻肺患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素治疗可增加茶碱的血浓度，反复应用抗生素可能增加抗生素耐药的风险。如慢阻肺患者在吸入激素治疗时反复发生肺炎，则应停止吸入激素治疗，以便观察是否为吸入激素导致的肺炎。慢阻肺与合并症6.代谢综合征和糖尿病：慢阻肺患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病进展有一定影响。治疗此类患者的糖尿病应按照糖尿病常规治疗，糖尿病患者合并慢阻肺时的治疗与慢阻肺常规 相同。 谢谢！谢谢！