癌痛规范化治疗

癌痛规范治疗癌痛规范治疗疼痛定义疼痛定义: : 疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉/ /情绪不愉快的情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述体验，或与这些损伤相关的表述(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994新增肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：癌症引起的疼痛是癌痛癌症引起的疼痛是癌痛因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛首次增加疼痛定义首次增加疼痛定义NCCN癌痛指南的基本原则v疼痛筛查和全面准确的疼痛评估v初始快速有效的止痛治疗v以阿片类药物为核心的维持治疗v针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗v健全的会诊、教育、随访机制和策略v疼痛的全面评估疼痛的全面评估v三阶梯镇痛三阶梯镇痛v阿片类药物滴定阿片类药物滴定v注意个体细节注意个体细节疼痛全面评估疼痛全面评估全面的疼痛评估v首先明确有无肿瘤急症所致疼痛v疼痛程度评估（工具和内容）v癌痛的分类（三方面）v病史及治疗v预期生存和体能状态v患者的意愿及治疗目标全面评估全面评估v 疼痛经历：部位、性质、强度（疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估量化评估）、时间、加重和缓解）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）v 重要脏器情况（体格检查重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）实验室和影像学检查）v 社会心理因素社会心理因素v 既往史既往史入院入院24小时内小时内入院入院3天内或稳定天内或稳定后后不少于不少于2次次/月月1.肿瘤急症相关肿瘤急症相关2.量化评估量化评估v最近最近24小时最严重及最轻的疼痛程度小时最严重及最轻的疼痛程度v通常情况通常情况v目前情况目前情况 入院入院8小时内小时内 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（数字分级法（NRSNRS）面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者主诉疼痛程度分级法（VRS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛）片类药物来控制疼痛）疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位3.疼痛性质疼痛性质-躯体痛躯体痛v皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压迫性痛。 v部位确切，疼痛剧烈3.疼痛性质疼痛性质-内脏痛内脏痛v咬蚀样痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛 v部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难 v受情感及植物神经功能障碍的影响 v加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应3.疼痛性质疼痛性质-神经痛神经痛v神经损伤引起的神经病理性疼痛表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受 未使用过阿片类药物 (Opioid Nave): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受； 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。三阶梯镇痛 WHO癌症三阶梯镇痛按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南)123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱强阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药(NSAID)- 非选择性COX抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮- 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。 中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松- 抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林- 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 辅助用药针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想 Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.轻到中度疼痛 中到重度疼痛或疼痛没有得到控制 药名剂量 日限量 对乙酰氨基酚 650mg/q4h或1000mgq6h 3g/2g 布洛芬400mg q6h 3.2g/2.4g 双氯芬酸 25-100mg/6h 150mg 薏施丁25-75mg/12h 200mg/150mg 洛索洛芬 60mg/12h 180mg塞来昔布100-200mg/12h400mg非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物NSAIDs镇痛剂量的天花板效应特性泰勒宁（氨酚羟考酮） 路盖克（氨酚双氢可待因）成分盐酸羟考酮：mg 对乙酰氨基酚：mg对乙酰氨基酚：500mg 双氢可待因：10mg有极量限制有极量限制剂型及使用方法普通即释片普通即释片用法：Q6h用法：Q6h不良反应肝、肾功能，造血系统器质性损害，不宜长期使用肝、肾功能，造血系统器质性损害，不宜长期使用对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚复方制剂Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. 特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e g，30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e g，4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识最佳镇痛药的选择取决于1. 疼痛强度 2. 现行的镇痛治疗 3. 伴随疾病 常用阿片类药物 阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡 不推荐用于癌痛的药物 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂(地佐辛) 部分激动剂 安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物为什么不推荐长期使用即释吗啡？ NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角 贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间 芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选 口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼贴剂的定位剂量个体化剂量个体化剂量个体化剂量个体化 是实现癌痛治疗目标的重要保障是实现癌痛治疗目标的重要保障 癌痛治疗的目标：癌痛治疗的目标：有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量剂量个体化剂量个体化有效控制癌痛有效控制癌痛 剂量要因人而异剂量要因人而异药代动力学差异药代动力学差异药效学差异药效学差异药物因素：药物相互作用药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素 耐受性耐受性药物反应的个体差异药物反应的个体差异滴定？滴定？评估、滴定、再评估评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片滴定策略阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）注：注：BT： Break throgu Pain 爆发痛爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会：欧洲姑息医学研究会v ESMO：欧洲肿瘤内科学会：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网：苏格兰校际指南网起始剂量起始剂量（第一日）（第一日）给药给药频率频率BT剂量剂量BT次数次数 24h总量总量次日剂量次日剂量口服吗啡片口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片口服吗啡片10mg3次次10 x 6+10 x 3=90mg15mg q4h15mg forBTIf more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物治疗癌痛指南 阿片类药物滴定原则 吗啡、吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。药物控制爆发痛。EAPC-Lancet Oncol 2012, 13: e58滴定流程滴定流程I滴定流程滴定流程II药物转换示例如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂 阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mg q12h注意个体细节注意个体细节病例1 887437 马* 主诉：回盲部结直肠术后11月， 10周期化疗19天；既往哮喘病史30余年病例2 1033335 高* 主诉：乙状结肠癌根治术后5 月，9周期化疗第4月余；既往甲状腺功能减退 10余年，口服优甲乐治疗选用何种镇痛药物？选用何种镇痛药物？能否使用阿片类药物？能否使用阿片类药物？选择何种阿片类药物？选择何种阿片类药物？如何使用？如何使用？说明书信息（美施康定说明书信息（美施康定）阿片类药物与哮喘阿片类药物与哮喘F抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢F增加支气管平滑肌张力增加支气管平滑肌张力F释放组胺释放组胺,诱发或加重哮喘诱发或加重哮喘 v阿片类药物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制阿片类药物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制哮喘中的使用是安全的，但要避免在急性加重期哮喘中的使用是安全的，但要避免在急性加重期使用。使用。 马丁代尔药物大典马丁代尔药物大典阿片类药物与哮喘吗啡哮喘禁用羟考酮急性或严重支气管哮喘患者禁用可待因哮喘慎用多瑞吉呼吸抑制者慎用曲马多呼吸抑制者慎用路盖克哮喘发作患者禁用双氯芬酸（扶他林 ）服用阿斯匹林或其他NSAIDs后诱发哮喘者禁用； 哮喘慎用塞来昔布（西乐葆 ）服用阿斯匹林或其他NSAIDs后诱发哮喘者禁用； 哮喘慎用阿片类药物与哮喘阿片类药物与甲减v 部分内源性阿片肽的神经终端与促甲状腺激素释放激素部分内源性阿片肽的神经终端与促甲状腺激素释放激素 （TRHTRH）神经元）神经元以突触形式相连，当阿片与阿片受体结合后可以使以突触形式相连，当阿片与阿片受体结合后可以使 TRHTRH与其受体的结合与其受体的结合降低。因此，外源性阿片可以通过下丘脑阿片受体抑制降低。因此，外源性阿片可以通过下丘脑阿片受体抑制TRHTRH释放，继发释放，继发TSHTSH下降。下降。v 激活阿片受体，增加了内源性脑啡肽作用，乙酰胆碱释放减少，多巴胺激活阿片受体，增加了内源性脑啡肽作用，乙酰胆碱释放减少，多巴胺作用增强，组胺释放增多，促使下丘脑作用增强，组胺释放增多，促使下丘脑TRHTRH减少，导致垂体减少，导致垂体TSHTSH减少，减少，T T3 3、T T4 4下降。下降。阿片类药物与甲减阿片类药物与甲减阿片依赖者的垂体阿片依赖者的垂体- -甲状腺轴（甲状腺轴（PTAPTA）改变）改变吗啡（片剂、注射液、缓释片）甲状腺功能减退者禁用羟考酮甲状腺功能减退者禁用多瑞吉甲状腺功能减退者慎用阿片类药物与甲减阿片类药物与甲减54*