超声内镜在消化疾病中的应用.ppt

超声内镜在消化系疾病诊超声内镜在消化系疾病诊断和鉴别诊断中的应用断和鉴别诊断中的应用瑞金卢湾分院消化内科瑞金卢湾分院消化内科郑郑 雄雄超声内镜发展史超声内镜发展史19791979年年, ,久永等报道了经食管插入超声探头，对胃壁、胰腺、左肾和脾脏的超声检查。19801980年年，美国Di Magno首次应用内镜与超声组合在一起的电子线阵式超声胃镜。同年，日本Olympus研制了机械扇形扫描超声内镜。并成立了各种超声内镜研究会。1980-19811980-1981年年：日本应用超声内镜，对各种胰腺疾病进行了描述。1982-19831982-1983年年：报道了胃壁的超声内镜下分层与组织学分层关系。1984-19851984-1985年年：对消化管壁（食管、胃及结肠）的超声内镜下分层进行了临床应用研究。1986-19871986-1987年年：报道了超声内镜对食管癌、胃癌淋巴结转移的诊断。19901990年年：日本报告了超声内镜下穿刺法的基础研究，并在临床应用。19951995年以后年以后：超声内镜下穿刺得到了广泛应用中国，自1987年北京大学第一医院张齐联教授率先在中国引进Olympus超声内镜，并开展临床应用EUS诊断诊断EUSEUS经历了三个重要阶段经历了三个重要阶段EUS穿刺活检穿刺活检（EUS-FNA）EUS注射治疗注射治疗（EUS-FNI）构构 成成超声内镜类型超声内镜类型超声内镜在临床中的应用超声内镜在临床中的应用 粘膜下病变粘膜下病变 Subepithelial lesions 胆总管结石胆总管结石 Choledocholithiaisis 胆管狭窄胆管狭窄 Bile duct strictures 胰腺囊性和实质性病变胰腺囊性和实质性病变 Pancreatic cystic and mass lesions 胰管狭窄胰管狭窄 Pancreatic duct strictures 神经内分泌瘤定位神经内分泌瘤定位 Localization of neuroendocrine tumours 纵隔病变纵隔病变 Mediastinal lesions诊断评价诊断评价 Diagnostic evaluationDiagnostic evaluation癌症分期癌症分期 Cancer stagingCancer staging 食道癌食道癌 Esophageal Cancer 胃癌胃癌 Gastric Cancer 直肠癌直肠癌 Rectal Cancer 胆管癌胆管癌 Cholangiocarcinoma 胰腺癌胰腺癌 Pancreatic Cancer 肺癌肺癌 lung Cancer正常胃壁的超声图像特征正常胃壁的超声图像特征 第第1 1层：粘膜层层：粘膜层 第第2 2层：粘膜肌层层：粘膜肌层 第第3 3层：粘膜下层层：粘膜下层 第第4 4层：固有肌层层：固有肌层 第第5 5层：浆膜层层：浆膜层胃溃疡胃溃疡 回声缺损。回声缺损。 声像图上表现为弧声像图上表现为弧形或盘状凹陷。形或盘状凹陷。陈陈XXXX，男，男，6161中上腹饥饿痛中上腹饥饿痛王王XX，男，男，64y中上腹痛中上腹痛早期胃癌超声内镜的检查早期胃癌超声内镜的检查 李李XXXX，男，男，5050 粘膜和粘膜下层呈不规则增厚粘膜和粘膜下层呈不规则增厚 层次结构紊乱，内部回声不均。层次结构紊乱，内部回声不均。进展期胃癌的进展期胃癌的EUSEUS声像图特点声像图特点肿大淋巴结肿大淋巴结腹水腹水黄黄XXXX，男，男，6464结构破坏，增厚；结构破坏，增厚；不规则低回声；不规则低回声；BorrmannBorrmann IV IV型胃癌型胃癌项项XXXX，男，男，6060胃壁弥漫性全层增厚胃壁弥漫性全层增厚第第4 4层低回声带中混有散在的强回声斑点层低回声带中混有散在的强回声斑点术前术前T T、N N分期分期 对外科手术时期、方式的选择，判断预后等具指对外科手术时期、方式的选择，判断预后等具指导意义导意义 超声内镜能做到术前超声内镜能做到术前T T、N N分期，其敏感性和特异分期，其敏感性和特异性高于性高于CTCT、MRIMRI等检查等检查EUS stagingEUS stagingNo. Author Year of No. ofType of Confirmatory publication patients study procedure 1 Grimm et al 1993 147 Prospective Surgery 2 Francois et al 1996 29 Consecutive Surgery 3 Schimizu et al 1994 125 Consecutive Surgery 4 Dittler et al 1993 254 Consecutive Surgery 5 Ziegler et al 1993 118 Prospective Surgery 6 Botet et al 1991 50 Prospective Surgery 7 Xi et al 2003 35 Prospective Surgery 8 Caletti et al 1991 42 Prospective Surgery 9 Akahoshi et al 1989 74 Prospective Surgery 10 Tio et al 1989 72 Prospective Surgery 11 Massari et al 1996 99 Prospective Surgery 12 Saito et al 1991 110 Prospective Surgery 13 Murata et al 1988 146 Prospective Surgery 14 Hunerbein et al 1996 19 Consecutive Surgery 15 Perng et al 1996 69 Consecutive Surgery 16 Tio et al 1989 75 Prospective Surgery 17 Tio et al 1986 36 Prospective Surgery 18 Shimoyama et al 2004 45 Consecutive Surgery 19 Willis et al 2000 116 Consecutive Surgery 20 Rosch et al 1992 41 Consecutive Surgery 21 Javaid et al 2003 112 Consecutive Surgery 22 Potrc et al 2006 82 Prospective Surgery 2222项研究，项研究，18961896名患者术前名患者术前T T、N N分期分析分期分析 sensitivity specificity Pooled DOR T1 88.1% (84.5-91.1) 100.0% (99.7-100.0) 605.6 (296.8-1235.6) T2 82.3% (78.2-86.0) 95.6% (94.4-96.6) 108.6 (56.6-208.1) T3 89.7% (87.1-92.0) 94.7% (93.3-95.9) 144.4 (95.4-218.7) T4 99.2% (97.1-99.9) 96.7% (95.7-97.6) 507.8 (247.5-1042.1) N1 58.2% (53.5-62.8) 87.2% (84.4-89.7) 9.5 (5.3-16.9) N2 64.9% (60.8-68.8) 92.4% (89.9-94.4) 26.6 (13.9-50.7) EUSEUS与与CTCT检查比较检查比较 CTCT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，邻近的解剖关系以及有无转移（尤其远处范围，邻近的解剖关系以及有无转移（尤其远处转移）等，可用于胃癌诊断及分期。转移）等，可用于胃癌诊断及分期。 只能扫描出一些较大的病变，对于早期癌和微小只能扫描出一些较大的病变，对于早期癌和微小病变则无法显示。病变则无法显示。EUSEUS与与CTCT对胃癌术前分期的准确性比较对胃癌术前分期的准确性比较Nattermann Ziegler Botet n=50(%) n=108(%) n=50(%)T分期分期 EUS828692 CT254342N分期分期 EUS787478 CT485148EUSEUS与与CTCT检查的比较检查的比较对远处转移的判断对远处转移的判断EPM van Vliet et al,British Journal of Cancer 2007; 97: 868 876对对569569例食管和贲门癌患者研究例食管和贲门癌患者研究单独单独CT CT 检测远处转移的敏感度：腹腔淋巴结（检测远处转移的敏感度：腹腔淋巴结（69%69%），肝），肝（73%73%），肺（），肺（90%90%），锁骨上），锁骨上LNLN（28%28%）B B超：腹腔淋巴结（超：腹腔淋巴结（44%44%），肝（），肝（65%65%），锁骨上），锁骨上LNLN（85%85%）EUSEUS：腹腔淋巴结（：腹腔淋巴结（38%38%）胸片：肺（胸片：肺（68%68%）CTCT与与B B超联合：总体敏感度超联合：总体敏感度86%86%，特异性，特异性95%95%EUSEUS对胃癌伴腹水及腹腔转移的诊断对胃癌伴腹水及腹腔转移的诊断EUSEUS是诊断腹水最敏感的方法是诊断腹水最敏感的方法Lee et al. Gut 2005;54:15411545.间质瘤间质瘤 多呈圆形或梭形，低回声病灶多呈圆形或梭形，低回声病灶 内部回声均匀内部回声均匀 大多起源于固有肌层，也有起源于粘膜肌层。大多起源于固有肌层，也有起源于粘膜肌层。章章XXXX，男，男，7575腹胀腹胀良性？良性？ 恶性？恶性？祝祝XXXX，女，女，5555腹胀腹胀周周XXXX，男，男，6565触及腹块触及腹块Relative malignancy risks associated with each of EUS characteristics of submucosal tumorsMartnez-Ares et al. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 416-426.CharacteristicRelative riskIC to 95%significantUlceration3.751.02-13.79significantSize above 4cm3.591.02-14.9significantIrregular edges27.53.01-250.7significantHeterogeneous echogenicity9.532.23-39.13significantCystic areas6.661.50-30.64significantHyperechogenic areas4.020.68-23.9NS病例病例邹邹XX女，女，47y病例病例 王王X X，女性，女性，4646岁岁 餐后梗阻感，反复恶餐后梗阻感，反复恶心呕吐心呕吐 CTCT提示食管下端贲门提示食管下端贲门部占位部占位病例病例芦芦XXXX，女，女，82y82y胃底静脉曲张胃底静脉曲张 胃壁内多发不规则无回声胃壁内多发不规则无回声灶，蜂窝状分布灶，蜂窝状分布 多起源于粘膜下层，周围多起源于粘膜下层，周围胃壁层次结构正常。胃壁层次结构正常。李李XXXX，男，男，7171EUSEUS引导下治疗血管病变引导下治疗血管病变 LeeLee等，等，5454例，胃静脉曲张，注射组织粘合剂，有例，胃静脉曲张，注射组织粘合剂，有效率效率80%80% De PauloDe Paulo等，等，4848例，食道静脉曲张，注射乙氧硬例，食道静脉曲张，注射乙氧硬化醇，效果与普能胃镜相似化醇，效果与普能胃镜相似 FockenFocken等，等，8 8例，例，dieulafoysdieulafoys, , 注射硬化剂，注射硬化剂，随访随访1010个月中，个月中，6 6例未出血，例未出血，2 2例其它部位出血例其它部位出血胃异位胰腺胃异位胰腺 胃镜：环堤状粘膜下隆起，表面光整，中央呈脐凹开口状胃镜：环堤状粘膜下隆起，表面光整，中央呈脐凹开口状 超声内镜：病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，多起超声内镜：病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，多起源于粘膜下层，其后方肌层常见明显增厚源于粘膜下层，其后方肌层常见明显增厚郎郎XXXX，女，女，5656巨大胃粘膜肥厚症巨大胃粘膜肥厚症孙孙XXXX，女，女，4545大便次数增多大便次数增多严重低蛋白血症严重低蛋白血症外来压迫外来压迫李李XXXX，男，男，5757EUSEUS胰腺疾病诊断中的应用胰腺疾病诊断中的应用 胰腺腹膜后脏器胰腺腹膜后脏器 EUSEUS能紧贴胰腺进行扫描检查能紧贴胰腺进行扫描检查 对胰腺病变灶穿刺检查对胰腺病变灶穿刺检查 EUSEUS介导下对胰腺病灶行介入治疗介导下对胰腺病灶行介入治疗胰腺癌胰腺癌 胰腺癌占消化道恶性肿瘤死亡率的第胰腺癌占消化道恶性肿瘤死亡率的第2 2位位 5 5年生存率低，约年生存率低，约4%4% 诊断方法：腹部诊断方法：腹部B B超，超，CTCT，MRIMRI，ERCPERCP，EUSEUS EUSEUS诊断胰腺病变较诊断胰腺病变较CTCT、MRCPMRCP、B B超等敏感超等敏感可疑胰腺癌的处理可疑胰腺癌的处理胰腺癌的胰腺癌的EUSEUS表现表现 EUSEUS诊断胰腺实质性肿瘤敏感性为诊断胰腺实质性肿瘤敏感性为96%96%（85-100%85-100%） 肿瘤呈结节状、团状或不规则局限性肿大肿瘤呈结节状、团状或不规则局限性肿大 肿块呈低回声多见，部分高回声肿块呈低回声多见，部分高回声 胆道扩张、主胰管扩张、淋巴结转移征象、腹水征胆道扩张、主胰管扩张、淋巴结转移征象、腹水征细针穿刺细针穿刺ERCPERCP检查示远端胆总管狭窄检查示远端胆总管狭窄胆总管远端占位，近端扩张胆总管远端占位，近端扩张胰头肿瘤胰头肿瘤EUSEUS与其它方法检测胰腺癌敏感度比较与其它方法检测胰腺癌敏感度比较USEUSCTMRIMuller et al3cm93%53%67%2cm90%40%33%Ardengh et al3cm100%94%Agarwal et al94%86%DeWitt et al98%86%Angelis CD et al75%98%80%超声内镜引导下细针穿刺超声内镜引导下细针穿刺 获取胰腺肿瘤的细胞学标本获取胰腺肿瘤的细胞学标本 检查胰腺占位最敏感的技术检查胰腺占位最敏感的技术 彩色血流独特设计彩色血流独特设计 纵轴式纵轴式EUSEUS实时监测实时监测FNAFNA准确进针准确进针 A A 胰体胰管扩张胰体胰管扩张 B B 胰体内有一囊性病灶，与胰管交通胰体内有一囊性病灶，与胰管交通 C C 经胃壁细针穿刺抽吸活检经胃壁细针穿刺抽吸活检EUS+FNAEUS+FNA鉴别胰腺囊性病变鉴别胰腺囊性病变EUS+FNAEUS+FNA在胰腺肿瘤诊断中的应用在胰腺肿瘤诊断中的应用AuthoryearNO. of patientssensitivityspecificityOverall accuracyEloubeidi et al200315884.3%97%84%Eloubeidi et al200754795%92%94.1%Ardengh JC et al2007611(general)78.4%99.2%87.2%225(Solid Tu3cm)78.8%100%83.1%180(Solid Tu3cm)82.4%98.4%87.8%206(cystic lesions)72.2%99.3%92.2%EUSEUS在急性胰腺炎中的作用在急性胰腺炎中的作用 主要依据各种影像学和实验室检查主要依据各种影像学和实验室检查 病因诊断（特发性胰腺炎），胆管小结病因诊断（特发性胰腺炎），胆管小结石石 EUSEUS：准确率：准确率90%90%（vsvs ERCP 40% ERCP 40%）AuthorNo. of patientsMicrolithiasis/AIPGarg et al7510/75Tandon et al315/13Liu et al8914/18EUSEUS在慢性胰腺炎中的作用在慢性胰腺炎中的作用 MilwaukeeMilwaukee报道了二项回顾性研究报道了二项回顾性研究1. 371. 37例，例，EUSEUS诊断为早期慢性胰腺炎，但诊断为早期慢性胰腺炎，但CTCT检查和内外分泌检查和内外分泌功能检查均正常。随访功能检查均正常。随访 8.58.5年以后，有年以后，有 67% 67% 患者在患者在CTCT和和或分泌功能检查中确诊为慢性胰腺炎或分泌功能检查中确诊为慢性胰腺炎2. 322. 32例患者，例患者，EUSEUS轻度异常，但轻度异常，但ERCPERCP正常，随访正常，随访1818个月后，个月后，有有69%69%患者确诊为慢性胰腺炎患者确诊为慢性胰腺炎EUSEUS对诊断慢性胰腺炎更为敏感对诊断慢性胰腺炎更为敏感慢性胰腺炎慢性胰腺炎EUSEUS声像图特征声像图特征 胰腺实质改变：回声不均胰腺实质改变：回声不均 胰管改变：主胰管不规则扩张胰管改变：主胰管不规则扩张 胰腺结石：结石大小不一，沿胰管走行分布胰腺结石：结石大小不一，沿胰管走行分布 胰腺假性囊肿：呈无回声的圆形或不规则形肿物胰腺假性囊肿：呈无回声的圆形或不规则形肿物BuscuilBuscuil对对8181例慢性胰腺炎患者进行对比研究例慢性胰腺炎患者进行对比研究EUSUSERCPCTSensitivity88%58%74%75%Specificity100%75%100%95%胆囊结石，胆管结石胆囊结石，胆管结石 胆囊（管）腔内存在恒定强回声团胆囊（管）腔内存在恒定强回声团 后方伴有声影后方伴有声影 胆管结石时病变近端有不同程度扩张，部分有管壁增厚，胆管结石时病变近端有不同程度扩张，部分有管壁增厚，回声增强。回声增强。其它应用其它应用 超声内镜引导下注射治疗超声内镜引导下注射治疗 超声内镜引导下消化道肿瘤切除术超声内镜引导下消化道肿瘤切除术 超声内镜引导下定向植入放射性粒子治疗胰腺超声内镜引导下定向植入放射性粒子治疗胰腺肿瘤肿瘤