癌痛的规范化治疗

癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗规范化疼痛处理目标 1. 缓解和消除疼痛2. 控制药物不良反映降到最低3. 将心理负担降到最低 最大程度的提高患者的生活质量规范化疼痛治疗内容1. 遵守国际通用的疼痛治疗原则 （WHONCCN 止痛原则)2. 正确评估病人的疼痛3. 依病人疼痛选择合适的止痛药物4. 止痛药物合理应用WHO三阶梯疼痛治疗指南三阶梯疼痛治疗指南Glare P et al. Glare P et al. Int Med JnlInt Med Jnl 2004;34:45-49 2004;34:45-49. . 口服给药口服给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节NCCN癌痛治疗原则癌痛治疗原则1. 口服给药，快速止痛2. 1小时内疼痛强度50%3. 2448小时内疼痛缓解，疼痛评分 41.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCNNCCN癌痛治疗方案癌痛治疗方案中中 、重度、重度 癌癌 痛痛 （ 410）1. 口服给药，迅速缓解疼痛2. 对恶心、呕吐等症状需对症治疗3. 可以 与其他辅助药物联合治疗4. 疼痛知识或治疗常识的教育活动5. 心理咨询1.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCNNCCN癌痛治疗方法癌痛治疗方法1.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCN快速止痛期快速止痛期 口服给药 1小时内快速缓解，疼痛强度评分下降50% 重度癌痛，24小时内评分小于4 中度癌痛，2448小时内评分小于4维持治疗期维持治疗期口服给药维持止痛治 疗癌痛治疗临床现状癌痛治疗临床现状72%的医生对癌痛治疗不满意：1. 止痛药物的不合理使用。2. 担心止痛药物的不良反应等1.张艳华。中国药师，2004；72.许德凤等，中国肿瘤（许德凤等，中国肿瘤（2001）10 （7）1. 即释制剂 即释吗啡2. 普通长效制剂 普通长效止痛剂 缓释吗啡3. 即释+控释制剂 奥施康定即释止痛剂的特点即释止痛剂的特点1. 快速起效2. 疗效维持时间短，每日需多次服药3. 血药浓度波动大，多次给药不良反应大4. 易引起医源性损伤（药源性损伤）即释的止痛药用于爆发性疼痛的处理1、梁文权。生物药剂学与药物动力学2、朱盛山。药物新剂型止痛贴剂起效慢、维持时间长止痛贴剂起效慢、维持时间长1. 影响药物吸收因素多2. 起效慢，用药后812小时起效，需要加用即释剂3. 半衰期长，反复给药有药物蓄积4. 剂量调整周期长，调整复杂1、梁文权。生物药剂学与药物动力学2、朱盛山。药物新剂型止痛贴剂血药浓度曲线止痛贴剂血药浓度曲线血药浓度血药浓度用药后812小时起效，半衰期长，反复给药有药物蓄积符合符合NCCN要求理想的镇痛药要求理想的镇痛药 兼具速效和长效的双重优势兼具速效和长效的双重优势1. 快速起效、1小时内迅速止痛2. 作用维持12小时以上：服药次数少，患者依从性好，服药简单，无需频繁给药3. 剂量调整简单 血药浓度稳定，无血药浓度稳定，无“峰谷峰谷”现象，不良反应少现象，不良反应少1.Cancer pain treatment guidelines for paitents 2001. NCCN2. Cancer pain treatment guidelines for paitents 2005. NCCN吗啡、羟考酮、芬太尼吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用是关键合理应用是关键目前全球使用最广的三类强阿片类药物目前全球使用最广的三类强阿片类药物 吗啡优点吗啡优点 1. 止痛效果好、起效时间止痛效果好、起效时间1.5小时小时剂量剂量24小时既可调整小时既可调整. 2. 剂型多、无天花板效应、价格低廉剂型多、无天花板效应、价格低廉 3. 至今仍是至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家的金标准用药，尤其在发展中国家 吗啡缺点：不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积吗啡缺点：不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积.吗啡、羟考酮、芬太尼吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用是关键合理应用是关键1. 在美国，芬太尼贴剂造成120多人呼吸抑制而死2. 强生公司发表紧急通知，强调医师在使用时必须严格按照指南，不应该随意扩大使用范围和剂量。3. 只能用在晚期稳定性疼痛的治疗。吗啡、羟考酮、芬太尼吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用是关键合理应用是关键 羟考酮（奥施康定） 优点：起效快作用持久;镇痛效果好副作用小代谢物无 生物学效应; 对神经病理性疼痛有效。 在欧美得到广泛的认可和使用，已作为阿片轮替时吗啡 的首选替代药物。奥施康定奥施康定:采用独特的双相释放技术采用独特的双相释放技术Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 奥施康定奥施康定羟考酮羟考酮Oxycodone康定技术康定技术AcroContinTM快速起效快速起效持续起效持续起效即即 释释 部部 分分1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片起效时间（分钟起效时间（分钟）720奥施康定奥施康定芬太尼贴剂芬太尼贴剂60分钟分钟1201小时内起效小时内起效快速镇痛快速镇痛控控 释释 部部 分分Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-603服药后时间（小时）服药后时间（小时）奥施康定奥施康定10mg奥施康定奥施康定20mg奥施康定奥施康定40mg0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10010010101 1奥施康定的血药浓度奥施康定的血药浓度ng/mL持续强效持续强效12小时平稳止痛小时平稳止痛疼 痛 评 估 的 方 法疼痛强度评估: 1. 数字分级法NRS(010分) 2. 根据主诉疼痛的程度分级法 3. 视觉模拟法（VAS）动 态 评 估 疼 痛 1. 经常性的评估，单次评估是绝对不 够的。 2. 疼痛程度及疗效 3. 滴定药物剂量 4. 调整治疗方案疼痛评估的简单方法以睡眠为依据: 疼痛不影响睡眠-轻度疼痛(1-3) 睡眠中疼醒-中度疼痛(4-6) 因疼痛无法睡眠-重度疼痛(7-10)剂 量 个 体 化 方 案 1. 初始剂量的确定 根据疼痛的性质、年龄、及服用止 痛要病史从5毫克-10毫克开始 2. 剂量调整 剂量调整方案（TIME原则） 奥施康定奥施康定推荐使用方法推荐使用方法 10mg 10mg/12小时小时 疼痛中、重度的患者疼痛中、重度的患者 阿片用药史的患者阿片用药史的患者5毫克毫克10毫克毫克 5mg 5mg/12小时小时 需要进行剂量确定的患者需要进行剂量确定的患者 对阿片类药物不良反应多的对阿片类药物不良反应多的患者患者剂 量 调 整TitrateTitrateElevateElevateManageManageIncreaseIncrease如有必要，24-36小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发疼痛发作时给相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释药物每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量首次服用阿片类药物或曾用弱阿片类药物的中重度疼痛患者，首次服用阿片类药物或曾用弱阿片类药物的中重度疼痛患者， 初始剂量初始剂量5mg，每每12小时服用小时服用1次。次。奥施康定奥施康定:无天花板效应无天花板效应Jacox A, et al. Clinical Practice Guideline No.9 AHCPR Publication 94-0592 奥施康定镇痛效果剂量镇痛剂量无天花板效应，镇痛效果与剂量呈正相关。疼痛加剧时可以增加剂量，不需增加服药次数或换药奥施康定奥施康定：易于剂量滴定：易于剂量滴定Reder RF, et al. Clin Ther;18:95-105. 奥施康定给药24小时即可达到稳态浓度，在治疗早期即可评价患者疼痛状态和剂量滴定，因此用药更简单、方便半衰期短，血药浓度更具可预测性，易于剂量滴定2-3次服药后即达稳态血药浓度平均血药浓度(ng/ml)首次服药后时间(小时)12126 60 00244872控制疼痛的标准控制疼痛的标准-3-3标准标准1. 数字评估法的疼痛强度3或达到02. 24小时疼痛危象次数33. 24小时内需要解救药物次数34. 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成用药简单用药简单 容易掌控容易掌控注：注：由芬太尼贴剂转用奥施康定时需在揭除贴剂后由芬太尼贴剂转用奥施康定时需在揭除贴剂后18小时进行治疗小时进行治疗90mg Q12h150ug/hr75mg Q12h125ug/hr60mg Q12h100ug/hr45mg Q12h75ug/hr30mg Q12h50ug/hr15mg Q12h25ug/hr芬太尼贴剂与奥施康定的剂量转换表芬太尼贴剂与奥施康定的剂量转换表用用 药药 简简 单单 容容 易易 掌掌 控控注：奥施康定注：奥施康定剂量剂量= =原用阿片类药物剂量原用阿片类药物剂量 x x系数系数 原用药方式 口服 胃肠外使用可待因 二氢可待因酮 美沙酮吗啡哌替啶曲马多原用阿片类药物原用阿片类药物0.150.150.90.91.51.50.50.50.10.10.130.13- - - 3 33 30.40.4其他阿片类药物转换为奥施康定其他阿片类药物转换为奥施康定时的剂量换算系数时的剂量换算系数阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应1. 常见于用药初期或过量用药时2. 不良反应发生及严重程度个体差异大3. 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应4. 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成 部分癌症三阶梯止痛指导原则2005奥施康定药代动力学特殊人群：肾功能障碍，由于羟考酮的清除半衰期延长，建议初始剂量保守。 轻中度肝功能障碍，建议剂量为正常人的1/2-1/3 老年患者，AUC有所增加，副作用无差异。 性别：女性患者血药浓度增加，但临床研究证明不论有效性和副作用均无显著差异。奥施康定奥施康定（盐酸羟考酮控释片（盐酸羟考酮控释片)5毫克毫克10毫克毫克20毫克毫克40 毫克毫克多种剂型，多种选择，剂量调整方便多种剂型，多种选择，剂量调整方便报 销 问 题1. 已经进入已经进入2005年医保甲类目录，患者无年医保甲类目录，患者无报销负担（目录号：报销负担（目录号：X211号）号）,“十一十一”开始执行新医保开始执行新医保2. 目前北京萌蒂的所有产品全部在医保甲目前北京萌蒂的所有产品全部在医保甲类目录中，确保三阶梯止痛药的充分使类目录中，确保三阶梯止痛药的充分使用用 意施丁意施丁 奇曼丁奇曼丁 美施康定美施康定 奥施康奥施康定定 参见：参见：