临床合理应用抗生素课件

临床合理应用抗生素1 首都医科大学附属北京友谊医首都医科大学附属北京友谊医院院 临床合理应用抗生素2临床对抗生素选用根据临床对抗生素选用根据 根据临床抗病原微生物治疗的需要选用根据临床抗病原微生物治疗的需要选用 尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良反应反应 尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂的抗生素制剂临床合理应用抗生素3 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。 必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。 对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断原体等）还应配合血清学检查进行诊断。与抗生素应用相关的实验室检查与抗生素应用相关的实验室检查临床合理应用抗生素4抗生素药物分类抗生素药物分类繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂青霉素类，头孢青霉素类，头孢菌素类，菌素类， - -内酰内酰胺酶抑制剂，单胺酶抑制剂，单环类、头霉素类环类、头霉素类衍生物、青霉烯衍生物、青霉烯类、头孢烯类、类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、磷霉素、多肽类、万古霉素等万古霉素等静止期杀菌剂静止期杀菌剂氨基糖氨基糖甙类、甙类、多粘菌多粘菌素类素类快速抑菌剂快速抑菌剂四环素类、四环素类、氯霉素、氯霉素、大环内酯大环内酯类、林可类、林可霉素类等霉素类等慢速抑菌剂慢速抑菌剂如磺胺药如磺胺药类、环丝类、环丝氨酸等氨酸等临床合理应用抗生素5抗生素药物作用部位及机制抗生素药物作用部位及机制（见下表）（见下表）临床合理应用抗生素6作用部位作用部位 机机 制制 抗菌药物抗菌药物 主要靶位主要靶位细胞壁细胞壁 阻断细胞壁合成阻断细胞壁合成核糖体核糖体 阻止核糖体阻止核糖体 蛋白合成蛋白合成核酸核酸 阻断阻断DNADNA、 RNA RNA的合成的合成细胞膜细胞膜叶酸合成叶酸合成 影响细胞浆膜影响细胞浆膜 通透性通透性 影响叶酸代谢影响叶酸代谢转肽酶转肽酶转肽酶转肽酶乙酰乙酰- -D-丙氨酰丙氨酰- -丙氨酸、多丙氨酸、多聚酶聚酶丙酮酸丙酮酸UDP-NAG转移酶转移酶丙氨酸消旋酶丙氨酸消旋酶/ /合成酶合成酶异丙基磷酸盐异丙基磷酸盐肽链转移酶肽链转移酶转位酶转位酶肽链转移酶肽链转移酶伸长因子伸长因子G核糖体亚基核糖体亚基A位位初始合成阶段和转运过程初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶旋转酶RNA聚合酶聚合酶DNA支架结构支架结构DNA支架结构支架结构磷脂磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类糖肽类糖肽类磷霉素类磷霉素类环丝氨酸环丝氨酸杆菌肽杆菌肽氯霉素类氯霉素类大环内脂类大环内脂类林可霉素类林可霉素类呋西地酸呋西地酸四环素类四环素类氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺铜类喹诺铜类利福霉素类利福霉素类硝基咪唑类硝基咪唑类呋喃类呋喃类多粘菌素多粘菌素磺胺类磺胺类甲氧苄胺嘧啶甲氧苄胺嘧啶临床合理应用抗生素7抗生素应用原则抗生素应用原则（一）、合理应用原则：（一）、合理应用原则： 必须有明确用药指征必须有明确用药指征 根据分离出来的病原微生物，做药敏试验，然后选根据分离出来的病原微生物，做药敏试验，然后选择高度敏感的抗生素。或者根据临床经验和感染部位预择高度敏感的抗生素。或者根据临床经验和感染部位预测病原微生物，选用可能敏感的抗生素。有条件可进行测病原微生物，选用可能敏感的抗生素。有条件可进行耐药性监测。耐药性监测。 根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生临床合理应用抗生素8（二）联合用药原则（二）联合用药原则1、在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即无联合用药的必要。即无联合用药的必要。2 2、如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目、如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目使用三种或四种药物联用。使用三种或四种药物联用。3 3、同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒、同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒性相同的药物性相同的药物。临床合理应用抗生素9联合用药目的联合用药目的 选用协同，相加作用选用协同，相加作用 避免拮抗避免拮抗临床合理应用抗生素10适应症适应症 病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 单药难以控制感染单药难以控制感染 单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌 需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染骨髓炎、慢性尿路感染 减少药物毒性反应减少药物毒性反应 增加局部抗菌药的浓度增加局部抗菌药的浓度 临床合理应用抗生素11常用联合方案：四类常用联合方案：四类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 + + 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 + + 快效抑菌剂快效抑菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 + + 快效抑菌剂快效抑菌剂 快效抑菌剂快效抑菌剂 + + 慢效抑菌剂慢效抑菌剂临床合理应用抗生素12（三）预防应用原则（三）预防应用原则手术时间过长，术中组织损伤严重，术后手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染；手术等采用抗生素预防感染；患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；清洁无污染或估计手术伤口感染率低于清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%5%者，一般不必预防用药者，一般不必预防用药临床合理应用抗生素13应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物给药方法：一般在术前给药方法：一般在术前1小时或麻醉开始给药，小时或麻醉开始给药，术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情况决定术后停药时间况决定术后停药时间临床合理应用抗生素14非外科预防用药原则非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药用药 为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接触的易感染人群，应预防应用抗生素。切接触的易感染人群，应预防应用抗生素。临床合理应用抗生素15治疗时间治疗时间 对于急性、无并发症的感染，治疗应持续对于急性、无并发症的感染，治疗应持续到病人退热或病情明显好转至少到病人退热或病情明显好转至少7272小时后。小时后。 某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等，需要长期治疗，定期进行细菌脓性关节炎等，需要长期治疗，定期进行细菌培养对于判断疗效有一定帮助。培养对于判断疗效有一定帮助。临床合理应用抗生素16分分 类类 时间依赖时间依赖 浓度依赖浓度依赖临床合理应用抗生素17临床常用抗生素临床常用抗生素临床合理应用抗生素18 （一）（一） - -内酰胺类抗生素：内酰胺类抗生素： 这类抗生素均有相同这类抗生素均有相同 - -内酰胺环，内酰胺环，可被可被 内酰胺酶水解失效，作用是抑内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁的合成制细菌细胞壁的合成临床合理应用抗生素19 青霉素青霉素类类 窄谱青霉素窄谱青霉素青霉素青霉素G G（PenicillinGPenicillinG）, , 青霉素青霉素V V（PenicillinVPenicillinV）, , 普匹西林（普匹西林（PropicillinPropicillin），），芬贝西林芬贝西林（PhenbenicillinPhenbenicillin），），甲氧甲氧苯双氯青霉素苯双氯青霉素（ClomethocillinClomethocillin） 耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑青霉素（新青苯唑青霉素（新青 苯唑苯唑西林西林Oxac-illinOxac-illin），），邻邻氯苯唑青霉素（邻氯青氯苯唑青霉素（邻氯青霉素，氯唑西林霉素，氯唑西林CloxacillinCloxacillin），），乙氯萘乙氯萘青霉素（萘夫西林青霉素（萘夫西林 NafcillinNafcillin）等等临床合理应用抗生素20广广 谱谱 青青 霉霉 素素 氨基：氨苄青霉素（氨苄西林氨基：氨苄青霉素（氨苄西林），），羟氨苄青霉羟氨苄青霉素（阿莫西林素（阿莫西林） 羧基：羧苄青霉素（羟苄西林羧基：羧苄青霉素（羟苄西林）, , 羧噻吩青霉羧噻吩青霉素（替卡西林素（替卡西林） 磺基：磺苄青霉素（磺苄西林磺基：磺苄青霉素（磺苄西林） 酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林）, , 苯咪唑青霉苯咪唑青霉素（阿洛西林素（阿洛西林），），硫苯咪唑青霉素（美洛西林硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林氧哌嗪青霉素（哌拉西林） 青霉素青霉素类类临床合理应用抗生素21 青霉素青霉素类类氮卓脒青霉素（美西林氮卓脒青霉素（美西林MecillinanMecillinan），），甲氧羧噻青霉素（替莫西林甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)Temocillin)抗革兰氏阴性杆菌的青霉素抗革兰氏阴性杆菌的青霉素临床合理应用抗生素22第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢噻吩（先头孢噻吩（先锋锋 I I 号 ，号 ， ） ，） ，头孢氨卡（先头孢氨卡（先锋锋IVIV号，号，），），头孢唑啉（先头孢唑啉（先锋 队锋 队 V V 号 ，号 ， ）头孢拉定（头头孢拉定（头孢环已烯，先孢环已烯，先锋锋VIVI号号），），头头孢羟氨唑（头孢羟氨唑（头孢曲秦孢曲秦），），头头孢羟氨卡孢羟氨卡头 孢 羟 唑头 孢 羟 唑（头孢孟多，（头孢孟多， 猛 多 力 ） ，猛 多 力 ） ，头 孢 呋 肟头 孢 呋 肟（头孢呋辛，（头孢呋辛，西 力 欣西 力 欣 ） ，） ，头 孢 替 安头 孢 替 安 ，头 孢 噻 乙 胺头 孢 噻 乙 胺唑唑 ） ，） ， 头 孢头 孢氯 氨 卡 （ 头氯 氨 卡 （ 头孢克罗孢克罗） 头孢噻肟，头孢氨头孢噻肟，头孢氨噻肟（噻肟（凯福隆凯福隆），），头孢哌酮，头孢哌酮， 头孢氧头孢氧哌唑、先锋必素，哌唑、先锋必素，头孢去甲噻肟（头头孢去甲噻肟（头孢 唑 肟 、 益 保 世孢 唑 肟 、 益 保 世灵），头孢噻甲羟灵），头孢噻甲羟肟、头孢他啶（肟、头孢他啶（复复达欣达欣），头孢三嗪），头孢三嗪噻肟，头孢曲松噻肟，头孢曲松( (菌菌必治必治），头孢磺吡），头孢磺吡卡（头孢磺啶），卡（头孢磺啶），头孢克肟头孢克肟头孢吡肟头孢吡肟、马斯平、马斯平、头孢克定头孢克定头头 孢孢 霉霉 素素 类类临床合理应用抗生素23（二）其他（二）其他-内酰胺类内酰胺类头霉素类：头霉素类：头孢西丁（美福仙），头孢西丁（美福仙），头孢美唑头孢美唑（头孢美他醇，（头孢美他醇，先锋美他醇）先锋美他醇）氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）钠），美洛培南（美平，倍能）, , 帕尼培南帕尼培南单环类：单环类：氨曲南氨曲南（君克单），卡芦莫南（君克单），卡芦莫南临床合理应用抗生素24 1 1、克拉维酸（克拉维酸（claiulanicacidclaiulanicacid，棒棒 酸）舒巴坦（酸）舒巴坦（sulbactamsulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZTazobactam,TAZ）阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸( (AugmentinAugmentin，安美汀安美汀) )，替卡西林，替卡西林- -克克拉维酸拉维酸( (TimentinTimentin，特美汀特美汀) )2 2、氨苄西林、氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦( (UnasynUnasyn，优立新优立新) )，头孢哌酮，头孢哌酮- -舒巴舒巴坦坦( (SulperaxonSulperaxon，舒普深舒普深) )，舒他西林，舒他西林( (Sultamicillin)Sultamicillin)3 3、他唑巴坦、他唑巴坦- -哌拉西林（哌拉西林（特治星特治星） - -内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：临床合理应用抗生素25（三）氨基糖甙类抗生素（三）氨基糖甙类抗生素链霉素（链霉素（StreptomycinStreptomycin），），新霉素（新霉素（NeomycinNeomycin），），卡那卡那霉素（霉素（KanamycinKanamycin），），庆大霉素庆大霉素( (Gentamicin)Gentamicin)，阿米卡阿米卡星星( (Amikaein, Amikaein, 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素) )，地贝卡星（，地贝卡星（DibekacinDibekacin，双去氧卡那霉素双去氧卡那霉素) )，去氧羟丁胺卡那霉素（，去氧羟丁胺卡那霉素（HabekacinHabekacin），），萘替米星萘替米星( (Netilmcin)Netilmcin)，依替米星依替米星( (Etimicin)Etimicin)等。等。创成创成临床合理应用抗生素26（四）大环内酯类抗生素（四）大环内酯类抗生素红霉素（红霉素（ErythromychErythromych），），麦迪霉素（麦迪霉素（MidecamycinMidecamycin，麦地霉素），乙酰螺旋霉素（麦地霉素），乙酰螺旋霉素（AcetylspiamycinAcetylspiamycin），），罗 红 霉 素 （罗 红 霉 素 （ R o x i t h r o m y c i nR o x i t h r o m y c i n ） ，） ， 交 沙 霉 素交 沙 霉 素（JosaxinJosaxin），），美欧卡霉素（美欧卡霉素（MiokamycinMiokamycin），），阿齐霉阿齐霉素（素（Azithromycin, cinAzithromycin, cin叠氮红霉素），柱晶白霉素叠氮红霉素），柱晶白霉素（LescomycinLescomycin），），克拉霉素（克拉霉素（ClarithromycinClarithromycin，cin,cin,克拉仙）。克拉仙）。临床合理应用抗生素27诺氟沙星（诺氟沙星（NorfloxacinNorfloxacin，氟哌酸），依诺沙星氟哌酸），依诺沙星（EnoxacinEnoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin, Ofloxacin, 奥奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（复星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin, Pefloxacin, 甲氟甲氟呱酸），环丙沙星（呱酸），环丙沙星（Ciprofoxacin,Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），环丙氟哌酸），洛美沙星（洛美沙星（LomefloxacinLomefloxacin，罗氟酸），氟罗沙星罗氟酸），氟罗沙星（ F l l e r x a c i nF l l e r x a c i n ， 多 氟 哌 酸 ） ， 司 氟 沙 星多 氟 哌 酸 ） ， 司 氟 沙 星（SparflcxacinSparflcxacin）, , 安舒沙星（安舒沙星（TosafloxacinTosafloxacin）, , 格帕沙星，曲伐沙星（格帕沙星，曲伐沙星（TrovafloxacinTrovafloxacin）, ,莫西沙星莫西沙星（MoxifloxacinMoxifloxacin拜复乐拜复乐）, ,克林沙星（克林沙星（ClinfloxacinClinfloxacin）（五）喹诺酮类药物（五）喹诺酮类药物临床合理应用抗生素28（六）氯霉素类抗生素（六）氯霉素类抗生素氯霉素（氯霉素（chloramphenicol）、）、甲砜霉素（甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽类抗生素（七）多肽类抗生素万古霉素万古霉素、去甲万古霉素（万迅）去甲万古霉素（万迅）、他格适他格适、多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素多粘菌素E（粘菌素），杆菌肽已少用。粘菌素），杆菌肽已少用。临床合理应用抗生素29（八）四环素类抗生素（八）四环素类抗生素四环素四环素、金霉素金霉素、土霉素土霉素、多四环素（强力霉素）、米诺环多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。素（二甲胺四环素）。（九）利福霉素类及抗结核类药物（九）利福霉素类及抗结核类药物利福平利福平，利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米封封），），乙胺丁醇乙胺丁醇，吡嗪酰胺吡嗪酰胺，对氨基水扬酸（对氨基水扬酸（PASPAS）。）。卫卫非特，卫非宁非特，卫非宁临床合理应用抗生素30（十）抗真菌药物（十）抗真菌药物两性霉素两性霉素B B，制霉素菌（制霉素菌（NystatinNystatin），），咪唑类：酮康唑、咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑临床合理应用抗生素31（十一）其它抗菌药物（十一）其它抗菌药物 1 1、林可类抗生素：林可霉素、林可类抗生素：林可霉素( (Lincomycin,Lincomycin,洁霉素洁霉素 力派力派) )，克林霉素，克林霉素( (ClindamycinClindamycin，氯林霉素氯林霉素) )。 2 2、甲硝唑（、甲硝唑（MetronidazoleMetronidazole灭滴灵），替硝唑灭滴灵），替硝唑（TinidazoleTinidazole）, ,尼莫唑（尼莫唑（NimorazoleNimorazole）, ,奥硝唑奥硝唑。 3 3、磺胺类抗菌药物：复方新诺明（磺胺类抗菌药物：复方新诺明（Contrimoxazole, Contrimoxazole, CoSMZ-TMPCoSMZ-TMP）。）。 4 4、磷霉素（磷霉素（Phosphonomycin, FosfomycinPhosphonomycin, Fosfomycin）。）。临床合理应用抗生素32危重感染的抗生素治疗危重感染的抗生素治疗临床合理应用抗生素33（一）根据感染的部位判断病原菌一）根据感染的部位判断病原菌下呼吸道感染下呼吸道感染社区获得性感染社区获得性感染院内感染院内感染多为多为G G+ +球菌球菌，如肺炎双球菌，金，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等根据病区用药的情况而发生变根据病区用药的情况而发生变化，多为化，多为G-G-杆菌杆菌如绿脓杆菌、如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。肠杆菌。临床合理应用抗生素34泌尿系感染泌尿系感染大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌胸、腹腔、盆胸、腹腔、盆腔感染腔感染G G- -杆菌，包括厌氧类杆菌杆菌，包括厌氧类杆菌肠道感染肠道感染G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等菌、肠杆菌属等胆道感染胆道感染大肠杆菌大肠杆菌、厌氧杆菌属厌氧杆菌属静脉导管感染静脉导管感染表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等临床合理应用抗生素35 伴免疫功能低下患者，伴免疫功能低下患者，多为肠球菌属多为肠球菌属如粪肠球菌、屎肠球菌、如粪肠球菌、屎肠球菌、G G- -杆菌杆菌。重症感染。重症感染由于在发病过程中可能出现菌群移位，例如由于在发病过程中可能出现菌群移位，例如肠道菌群移位，而使病情更加复杂，肠道菌群移位，而使病情更加复杂，混合性混合性感染感染是一特点。是一特点。临床合理应用抗生素36（二）（二）选用广谱抗生素选用广谱抗生素（1）尽量覆盖可疑的病原菌。尽量覆盖可疑的病原菌。（2）主要主要根据经验用药，选择有效覆盖可疑病原菌的药物根据经验用药，选择有效覆盖可疑病原菌的药物，治疗，治疗成功的可能性就大，即成功的可能性就大，即广谱、有效、足量是用药的原则广谱、有效、足量是用药的原则。单一用药。单一用药其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。（3）重症感染重症感染时，病情危重而进展迅速，常伴多器官损伤，时，病情危重而进展迅速，常伴多器官损伤，此时抗感染此时抗感染应果断应果断“重拳猛击重拳猛击”即选择疗效肯定，耐药率低、即选择疗效肯定，耐药率低、不良反应少的杀菌剂抗生素，并要足量给药，迅速控制病情，不良反应少的杀菌剂抗生素，并要足量给药，迅速控制病情，争取抢救时间是关键争取抢救时间是关键之一之一临床合理应用抗生素37（三）（三）根据细菌培养结果调根据细菌培养结果调整治疗方案整治疗方案临床合理应用抗生素38（四）注意耐药株感染的治疗（四）注意耐药株感染的治疗 由于抗生素广泛应用，目由于抗生素广泛应用，目前城市医院中细菌耐药率日益增前城市医院中细菌耐药率日益增高！高！临床合理应用抗生素39A 耐药！耐药！ 金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%80-90%；肠球菌对万古霉素肠球菌对万古霉素2-3.5%2-3.5%耐药率；耐药率； 甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）半数以上对绝大多数抗生半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%;10-56%; 大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%80-95%； 近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。临床合理应用抗生素40院内难治菌的耐药机制院内难治菌的耐药机制临床合理应用抗生素41抗生素药物抗生素药物主要靶位主要靶位作用机制作用机制耐药机制耐药机制-内酰胺类内酰胺类细胞壁细胞壁干扰细胞壁的交叉连接干扰细胞壁的交叉连接1. 产生产生-内酰胺酶内酰胺酶,灭活药物灭活药物2. PBPs发生改变发生改变,致靶位不敏感致靶位不敏感3. 改变改变G-菌外膜蛋白菌外膜蛋白,致通透性致通透性4. 主动外排主动外排万古霉素万古霉素细胞壁细胞壁同时抑制新胞壁与胞膜的合成同时抑制新胞壁与胞膜的合成肽聚糖亚单位末位氨基酸结构发生改变肽聚糖亚单位末位氨基酸结构发生改变,致靶位不敏感致靶位不敏感大环内酯类大环内酯类蛋白质合蛋白质合成成与与50s核蛋白体亚单位结合核蛋白体亚单位结合1. 核蛋白体甲基化核蛋白体甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感2. 主动外排主动外排克林霉素克林霉素同上同上同上同上核蛋白体甲基化核蛋白体甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感氯霉素氯霉素同上同上同上同上1. 产生氯霉素乙酰转移酶产生氯霉素乙酰转移酶,灭活药物灭活药物2. 主动外排主动外排四环素四环素同上同上与与30s核蛋白体亚单位结合核蛋白体亚单位结合1. 药物内流药物内流2. 靶位不敏感靶位不敏感氨基糖苷类氨基糖苷类同上同上同上同上1. 产生氨基糖苷修饰酶产生氨基糖苷修饰酶,灭活药物灭活药物2. G-菌外膜通透性菌外膜通透性3. 主动外排主动外排磺胺类磺胺类细胞代谢细胞代谢抑制叶酸合成抑制叶酸合成经旁路代谢经旁路代谢,致靶位不敏感致靶位不敏感利福平利福平核酸合成核酸合成抑制抑制DNA依赖的依赖的RNA多聚酶多聚酶多聚酶基因突变多聚酶基因突变,致靶位不敏感致靶位不敏感氟喹诺酮类氟喹诺酮类DNA合成合成抑制抑制DNA螺旋酶螺旋酶1. 螺旋酶基因突变螺旋酶基因突变,致靶位不敏感致靶位不敏感2. 药物内流药物内流常用抗菌药物的作用机制与耐药性常用抗菌药物的作用机制与耐药性临床合理应用抗生素42A 如何选择？如何选择？ 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSAMRSA和耐甲氧西林表葡菌和耐甲氧西林表葡菌对绝大多对绝大多数抗生素耐药，数抗生素耐药，万古霉素是治疗唯一选择万古霉素是治疗唯一选择，加酶抑制剂抗，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效生素如特美汀、安灭菌有一定疗效 肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌几乎对所有抗生素（包括泰能）都几乎对所有抗生素（包括泰能）都不敏感，只有用不敏感，只有用喹诺酮类喹诺酮类或复方新诺明或复方新诺明 对耐三代头孢霉素的对耐三代头孢霉素的克雷伯杆菌克雷伯杆菌，可选用，可选用头霉素如头霉素如先锋美他醇、头孢西丁先锋美他醇、头孢西丁临床合理应用抗生素43 部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）、不、不动杆菌、沙雷氏菌等能产动杆菌、沙雷氏菌等能产C C类类 - -内酰胺酶，内酰胺酶，对三代对三代头孢霉素全部耐药头孢霉素全部耐药，添加酶抑制剂也无济于事。，添加酶抑制剂也无济于事。应选用对应选用对 - -内酰胺类无交叉耐药的内酰胺类无交叉耐药的氟喹喏酮类及氟喹喏酮类及碳青霉烯类碳青霉烯类等抗生素等抗生素。临床合理应用抗生素44（五）（五）抗生素的组织渗透性抗生素的组织渗透性及药代动力等是选择用药的及药代动力等是选择用药的依据之一。依据之一。临床合理应用抗生素45中枢神经系统感染中枢神经系统感染应选用应选用能透过血能透过血- -脑屏障及炎症脑膜脑屏障及炎症脑膜的药物，的药物，如青霉如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑氟康唑等。等。胰腺感染胰腺感染选用可通过选用可通过血血胰屏障胰屏障的药物如：的药物如：环丙沙星、头孢环丙沙星、头孢三嗪、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑三嗪、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑等。等。临床合理应用抗生素46骨关节感染骨关节感染选用可在选用可在骨骼组织中浓聚骨骼组织中浓聚的抗生素，如：的抗生素，如：头孢呋肟、头孢呋肟、头孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝头孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑唑等等胆道感染胆道感染选用在选用在胆道系统浓聚胆道系统浓聚的药物，如：的药物，如：头孢哌酮、甲硝头孢哌酮、甲硝唑唑等等临床合理应用抗生素47（六）难治性感染与病原菌（六）难治性感染与病原菌重症感染重症感染免疫功能失衡免疫功能失衡真菌、支原体、军团菌、真菌、支原体、军团菌、某些条件致病菌某些条件致病菌临床合理应用抗生素48关于内毒素的释放关于内毒素的释放 抗生素在杀菌过程中，以大肠杆菌为主抗生素在杀菌过程中，以大肠杆菌为主的的G G- -杆菌属会增加释放内毒素；杆菌属会增加释放内毒素； 不同抗生素对增加内毒素的释放效应不不同抗生素对增加内毒素的释放效应不同。同。临床合理应用抗生素49谢谢各位谢谢各位