晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究

硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师高萍教授（主任医师）的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：年月日硕士学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）：导师（签名）：年月日年月日目录摘要 . 1Abstract . 3前 言 . 5对象与方法 . 71 研究对象 . 72 诊断标准及纳入、排除标准 . 73 实验方法 . 94 统计学处理 . 10结果 . 11理论探讨 . 131 中医对胃癌的认识 . 132 胃癌与舌苔的关系 . 143 舌苔与舌面微生物的关系 . 154 胃癌舌苔与舌面微生态的关系 . 165 结果分析 . 166 前景与展望 . 19结致论 . 21谢 . 22参考文献 . 23附录 . 27附录 1 . 27附录 2 文献综述 . 29摘要摘要目的：胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国有很高的发病率和死亡率，严重威胁着人们的身体健康。舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是中医诊法的特色之一。人体脏器均与胃气相通，舌苔是由胃气蒸发谷气上乘于舌面而成，故苔为胃气所生，舌为其外侯器官，故察舌质舌苔的变化，便知病家之所苦，为辨证施治提供可靠依据。胃癌的舌苔变化以腻苔、花剥苔为多见，其中腻苔主要以黄厚腻苔和白厚腻苔两类为主。一般认为，薄苔中菌量较少，相反，菌群多而杂则容易产生厚腻苔，舌面微生物是影响舌苔的重要因素，舌面微生态失调可能是晚期胃癌患者病理性舌苔的基础之一。本研究从舌苔的微生态出发，从微生态角度分析胃癌舌苔变化特征以丰富舌诊理论，探讨胃癌晚期患者黄厚苔与舌面微生物态之间的相关性，更有助于揭示其本质。方法：收集 2011 年 5 月至 2011 年 12 月在河南中医学院第一附属医院胃镜室晚期胃癌患者的黄厚苔 20 例，重度萎缩性胃炎患者黄厚苔 20 例，正常人薄白苔 10 例作为对照组，观察舌苔菌群的密集度、舌苔细菌的多样性、细菌的比例以及舌苔的 PH 值。本实验所得数据计量资料用单因素方差分析，等级资料用 Ridit分析，全部数据均用 SPSS13.0 统计软件包进行统计学分析和处理。结果：晚期胃癌黄厚苔组与健康对照组相比：胃癌黄厚苔组革兰氏阳性杆菌显著减少 (P0.01)，革兰氏阴性杆菌显著增多 (P0.01)，革兰氏阳性球菌显著减少 (P0.01) ， 革 兰 氏 阴 性 球 菌 显 著 增 多 (P0.01) ； 舌 苔 菌 群 密 集 度 显 著 增 加(P0.05)；舌苔菌群多样性显著增加 (P0.05)。重度萎缩性胃炎黄厚苔组与健康对照组相比：重度萎缩性胃炎黄厚苔组革兰氏阴性杆菌、革兰氏阴性球菌显著增加 (P0.01)，革兰氏阳性球菌显著减少 (P0.05)；舌苔菌群密集度显著增加 (P0.05)；舌苔菌群多样性显著增加 (P0.05)。晚期胃癌黄厚苔组与重度萎缩性胃炎黄厚苔组相比：革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性杆菌显著减少 (P0.01)， 革 兰 氏 阳 性 球 菌 显 著 增 多 (P0.05)；在舌苔菌群密集度、舌苔菌群多样性、舌苔 PH 值与重度萎缩性胃炎黄厚苔组相比无显著差异(P0.05)。结论：舌面微生物与舌苔关系密切，是舌苔的形成及演变的重要机制之一。不同病种的同一类型舌苔细菌构成比例不同，通过对其构成比的观察，找出其演变规律，为胃癌和重度萎缩性胃炎的辨证施治提供依据。舌苔的菌群密集度、1晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究舌苔菌群的多样性及舌苔 PH 值在胃癌和重度萎缩性胃炎的形成过程中有着重要意义。关键词：胃癌；舌苔；微生态，相关性2英文摘要Advanced gastric carcinoma patients with white greasy mosscoatingon the tiny ecosystem Correlation researchDing lu(Internal medicine of Traditional Chinese Medicine)Directed by Gao PingAbstractObjective: Gastric cancer is one of the common clinical gastrointestinal cancer has ahigh morbidity and mortality in our country, which has a serious threat to peopleshealth. Tongue diagnosis is to observe the patients tongue and tongue changes to theexamination for the disease, is one of the features of TCM diagnostic methods. Humanorgans are connected with the stomach, tongue is made by stomach evaporation valleygas, so moss for gastric qi born, tongue for the syndrome of the organ, it is observedthe changes of the tongue, glance diseasesuffering from the home, provide a reliablebasis for the syndrome differentiation. The tongue of the gastric cancer is morecommon in greasy fur and exfoliative fur, which creamy main two types of thickyellow greasy fur and thick white greasy moss. Generally speaking, the thin fur hasless amount of the bacteria, on the contrary, bacteria hybrid is prone to thick greasymoss, tongue microorganisms is an important factor affecting the tongue, themicroecology disorders may be one of the foundations of advanced gastric cancerpatients with pathological of the tongue fur. In this study we explore the correlationbetween advanced gastric cancer patients with yellow thick moss and tonguemicrobial state tongue changes in characteristics of gastric cancer from the micro-ecological point of view, but also to help us to enrich the tongue diagnosis theory toreveal its essence.Methods: Collect the patients in May 2011 to December 2011 in Henan college ofTraditional Chinese Medicine, First Affiliated hospital with advanced gastric cancerwith yellow thick moss 20 cases, severe atrophic gastritis with yellow thick moss 20cases, normal thin white moss 10 cases as a control group, observe the surface of theconcentration of bacterium group, to observe the intensity of the tongue flora,bacterial diversity of the tongue, the proportion of the bacterial and tongue of PHvalue. The measurement data of the experimental with one-way ANOVA analysis,3晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究ranked data with Ridit analysis,and the SPSS13.0 is used to analysis and process allthe data.Results: Advanced gastric cancer with yellow thick moss group and health controlgroup: gastric cancer with yellow thick moss group of Gram-positive bacteria toreduce (P0.01), Gram-negative bacteria was significantly increased (P0.01),Gram-positive bacteria with reducing (P0.01), Gram-negative cocci was significant-ly increased (P0.01); The tongue flora intensity was significantly increased(P0.05); the diversity of the tongue flora increased significantly (P 0.05).Severe atrophic gastritiswith yellow thick moss compared to healthy controls: severe atrophic gastritis withyellow thick moss group Gram-negative bacteria was significantly increased (P0.01),Gram-positive cocci was significantly reduced (P0.05); The tongue flora intensity was significantlyincreased (P0.05); the diversity of the tongue flora increased significantly (P 0.05). Advanced gastriccancer with yellow thick moss group compared to severe atrophic gastritis withyellow thick moss group: Gram-positive bacteria, Gram-negative bacilli was signific-antly increased (P0.01), Gram-positive cocci increased significantly (P0.05). The tongue flora intensity,diversity of the tongue and the tongue PH value have no significant difference ( P0.05)Conclusion: There is a closely relationship between tongue microorganisms andtongue, microorganisms of the tongue is one of the important mechanisms about thetongues formation and evolution. Differernt disease with the same type of thetongue have a different proportion of the tongue bacteria,through the observation ofits constitute ratio to identify its evolution,and provide the basis for dialectical differ-erntiation of the gastric cancer and severe atrophic gastritis. The tongue floraintensity, diversity of the tongue and the tongue PH value have play significance rolein the formation process of the gastric cancer and severe atrophic gastritis.Keywords: Gastric cancer; Tongue; Micro-ecology; The correlation.4前 言前 言当前恶性肿瘤的发病率与死亡率呈逐年上升趋势，每年新诊断的癌症病例数中胃癌位居第四位，虽然胃癌全球发病率有所下降，但 2/3 胃癌病例分布在发展中国家，该病在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显 1。祖国医学认为：舌为脾胃之外侯，苔乃胃气之熏蒸，辨舌苔可察胃气之存亡，知病邪之进退，辨舌苔为舌诊的重要内容，所以舌苔与脾胃的生理以及病理关系非常密切 2。胃癌的舌苔变化以腻苔和花剥苔为多见，其中腻苔多以白厚腻苔和黄厚腻苔为多见。牛素蒲 3等通过 32 例胃癌患者舌象研究，发现白腻苔 26 例，黄腻苔4 例。秦吉华等 4观察发现胃癌患者舌苔以厚白苔、厚黄苔和剥脱苔为多，只见到 1 例灰黑苔。 1990 年中国中西医结合委员会中医诊断协作组进行舌象研究显示：各种恶性肿瘤患者的舌苔变化与肿瘤部位的不同、病程的不同以及自身体质的差异有着密切的关系。正常薄白苔以健康组最高，占 75.4%，病理性腻苔、剥脱苔在恶性肿瘤组最高，占 52.6%5。青年患者舌象可无明显异常，白厚或白腻苔多见于胃窦部肿瘤，黄厚腻或剥苔则多见于胃体及胃底部肿瘤。微生物是存在于自然界的一大群形体微小、结构简单、肉眼看不见，必须借助光学显微镜和电子显微镜放大数百至数万倍才能观察到的微小生物。人体微生物组学态学是一门新兴的生命学科分支，主要研究正常菌群与人体宿主相互关系的一门科学。人体有口腔、皮肤、阴道、胃肠道四大微生态系统，微生物总量达109 个，其中绝大部分是细菌 6。口腔微生态系统是人类最复杂的生态系统之一，在口腔中定植的微生物种类繁多，微生物之间、微生物与口腔宿主之间始终处于一种平衡状态。舌苔微生物作为口腔微生态系统的重要组成部分，成为中医微生态研究的主要对象，舌苔的变化与口腔内环境中的温度、湿度、酸碱度、口腔黏膜的分布状况等等关系密切。舌苔上菌群的密集程度、多样性、细菌的比例以及PH 值等可用来反映一个菌群的整体特征或性质以及相应微生境的特征；这几个指标的变化，还能在一定程度上反映出人体生理机能的变化与体内菌群演变的因果关系，与临床联系紧密。中医在脾胃病的诊治方面一直有着强大的理论和临床支持，中医舌诊是判断胃癌的类型、进展、预后的重要辅助手段，不会给患者带来痛苦。因此，以胃癌作为基础病种，研究舌苔形成的机制，是传统中医理论和现代医学研究有机结合的一个契合点，有助于揭示中医诊断关于舌苔变化的科学内涵。本研究在郑州大学医学院微生物与免疫实验室完成，通过对晚期胃癌患者舌苔的研究，探讨胃癌5晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究患者的舌苔与舌苔微生态的相关性，揭示舌苔变化的科学内涵，提高胃癌的临床诊断、辨证施治水平，促进胃癌舌诊现代化发展，为胃癌的诊断和治疗提供新的思路。6对象与方法对象与方法1 研究对象对 2011 年 5 月至 2011 年 12 月在河南中医学院第一附属医院胃镜室收集的晚期胃癌患者黄厚苔 20 例、重度萎缩性胃炎患者黄厚苔 20 例，健康人的薄白苔 10例，年龄在 40-65 岁之间，平均年龄 50 岁左右，其中男性患者 23 例，女性患者27 例，各组在例数、年龄、性别分布上无显著性差异，如下表 -1 所示。表-1各组一般临床资料（ x S）组别健康对照组胃癌黄厚苔组胃炎黄厚苔组例数102020男/女6/48/129/11年龄（岁）55.210.157.610.560.07.8注：各组之间 P0.05。2 诊断标准及纳入、排除标准2.1 西医诊断标准2.1.1 胃癌的诊断标准：参照中华医学会编著的临床诊疗指南 肿瘤分册 7所提供的诊断标准：症状：早期胃癌患者可能出现胃部疼痛，食欲减退、乏力、消瘦，恶心、呕吐，出血和黑便等症状。早期无明显体征，上腹部深压痛阳性，晚期患者上腹部可触及包块等。上消化道钡餐造影：可见龛影、充盈缺损、粘膜皱襞的改变、蠕动异常以及梗阻性改变等。胃镜检查：可直视胃内病变情况，并可做活检和细胞学涂片。腹部彩超和 CT 检查：可检查腹部肿块、肿大的淋巴结、肝转移和腹水等。2.1.2 重度萎缩性胃炎的诊断标准：参考慢性胃炎的分类和分级新悉尼系统 (1996 年 )和中国慢性胃炎共识意见(2006 年 )所提供的标准：胃镜诊断标准：正常胃粘膜呈橘红色，病变胃粘膜呈灰黄、灰白或者是灰色，灰黄或灰白的地方可有隆起的红斑或者红点出现，弥漫性的黏膜萎缩，黏膜变薄或凹陷，边界常不明显；黏膜下的大血管如树枝状，暗红色，胃底、贲门的血管7晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究正常时可见到；腺体萎缩后腺窝可有增生或肠上皮化生，黏膜表面粗糙不平，有颗粒或结节僵硬感。重度异型增生：粘膜结构和细胞异型性非常明显。腺管结构明显紊乱，腺管形态及大小不整，可见到“背靠背”或“共壁”现象，也可见分枝或“出芽”现象；常达粘膜全层，并不一定残存深部的囊状扩张腺管；上皮细胞呈高柱状或立方型、不定型，前者不见杯状细胞或潘氏细胞，后者分泌功能消失；核比例增大、浓染或疏松网状，核仁明显；核呈杆状或类圆形，排列参差不齐，可见核分裂象。重度肠腺化生：肠化生表面上皮或 /和腺体占黏膜的 2/3 以上。重度萎缩：固有腺体数减少超过 2/3，仅留少量腺体，甚至完全消失。活动性：慢性炎症背景上中性粒细胞密集，数量大于 50 个 HPF。慢性炎症：慢性炎症细胞密集，且占据黏膜的全层。HP 的感染：HP 成堆存在，基本分布于所取标本全长，肠化生黏膜表面通常无HP 的定植。2.2 纳入标准及排除标准2.2.1 纳入标准2.2.1.1 胃癌患者的纳入标准年龄在 4065 岁；经胃镜检查确诊为胃腺癌者且 HP 为阳性的患者；晚期胃癌患者为首诊，且既往未经手术、化疗、放疗、中医药治疗等胃癌相关治疗者；研究对象 1 月内无口腔疾患，未使用抗生素， 2 周内未使用调节微生态活菌制剂、糖皮质激素、其它免疫抑制剂等药物；愿意接受本研究观察条件者。2.2.1.2 重度萎缩性胃炎患者的纳入标准年龄在 4065 岁；符合上述重度萎缩性胃炎诊断标准者；重度萎缩性胃炎为首诊者；研究对象 1 月内无口腔疾患，未使用抗生素， 2 周内未使用调节微生态活菌制剂、糖皮质激素、其它免疫抑制剂等药物；愿意接受本研究观察条件者。2.2.2 排除标准不符合诊断标准及纳入标准者；精神病患者；存在第二肿瘤患者（非胃癌转移瘤）；8对象与方法年龄在 40 岁以下或 65 岁以上者；近 1 月内有口腔疾患、使用过抗生素、微生态活菌制剂、糖皮质激素、其它免疫抑制剂等药物者。3 实验方法取晚期胃癌患者黄厚苔、重度萎缩性胃炎患者黄厚苔以及健康人薄白苔进行舌苔微生态的检测，具体方法如下：患者晨起空腹，新牙刷（无牙膏）刷牙以清除牙菌斑等影响舌苔菌群的细菌，无菌的生理盐水漱口 2-3 次后，用无菌一次性刮舌板在舌苔分布较厚之处适当用力刮取舌苔上浮物，取等量的舌苔均匀的涂抹在载玻片上，每例 2-3 张，自然干燥后，酒精灯火焰上通过 3 次固定，进行革兰氏染色。根据文献 8-9所示方法检测舌苔菌群的密集度、多样性、细菌的比例和舌苔的 PH 值。3.1 菌群的密集度：革兰氏染色后，阳性细菌着紫色，阴性细菌着红色，以每毫升标本中菌落数来表示，通过油镜下观察涂片染色标本 100 个视野内的细菌的形态、排列方式直接判断、分级，并将细菌的密集度分为五级：级 ()：油镜 (放大倍数 11000)观察每视野平均细菌数 19 个，标本中的细菌数约为 1056cfu/ml；级 ( )：油镜(放大倍数 11000)观察每视野平均细菌数 1099 个，标本中的细菌数约为 1078cfu/ml；级 ()：油镜下每视野平均细菌数在 100 个以上，光镜下标本中的细菌数约为 10910cfu/ml；级 ( )：油镜下观察细菌聚集成团，标本中的细菌数约在 1010cfu/ml。3.2 菌群的多样性：用光镜观察标本中的优势菌，并对菌群的多样性进行分级。级 (记为)：可辨别 1-3 种细菌；级 (记为 )：可辨别 4-6 种细菌；级 (记为 )：可辨别 7-10 种细菌；级 (记为 )：可辨别 11 种以上细菌。3.3 细菌的比例：通过显微镜下观察涂片染色标本，选取有代表性的视野中的部分区域作细菌分类计数革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、革兰阴性球菌，一般数200 个细菌，求得各类细菌所占比例。3.4 舌苔 PH 值的检测：用上海楚柏实验室设备有限公司的 PH 试纸(货号：R13010041)，测舌体中部9晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究前 2/3 与后 1/3 交界处的 PH 值作为舌苔的 PH 值，将其记录下来。4 统计学处理运用 SPSS13.0 统计软件包对数据资料进行统计学处理，计量资料用单因素方差分析，等级资料用 Ridit 分析，以 P0.01 或 P0.05 有统计学意义。10结 果结果1 晚期胃癌黄厚苔组、重度萎缩性胃炎黄厚苔组与舌苔菌群密集度的关系：胃癌黄厚苔组、胃炎黄厚苔组舌苔菌群密集度显著高于健康对照组 (P0.05)，结果见表 -2：表-2：晚期胃癌黄厚苔组、重度萎缩性胃炎黄厚苔组与舌面菌群密集度的关系：组别健康对照组胃癌黄厚苔组胃炎黄厚苔组例数102020级（例）231（例）547（例）3109（例）033注：晚期胃癌组、重度萎缩性胃炎组与健康对照组比较有显著性差异 P0.05。2 晚期胃癌黄厚苔组、重度萎缩性胃炎黄厚苔组与舌苔菌群多样性的关系：胃癌黄厚苔组、胃炎黄厚苔组舌苔菌群多样性高于健康对照组 (P0.05)，结果见表 -3：表-3：晚期胃癌黄厚苔组、重度萎缩性胃炎黄厚苔组与舌苔菌群多样性的关系：组别健康对照组胃癌黄厚苔组胃炎黄厚苔组例数102020级（例）202（例）6710（例）1107（例）131注：晚期胃癌组、重度萎缩性胃炎组与健康对照组比较有显著性差异 P0.05。3 晚期胃癌黄厚苔组、重度萎缩性胃炎黄厚苔组与舌苔细菌比例的关系：胃癌黄厚苔组革兰氏阳性杆菌比健康对照组、胃炎黄厚苔组显著减少 (P0.01)；革 兰 氏 阴 性 杆 菌 比 健 康 对 照 组 显 著 增 加 (P0.01)、 比 胃 炎 黄 厚 苔 组 显 著 减 少(P0.01)；革兰氏阳性球菌比健康对照组显著减少 (P0.01)，比胃炎黄厚苔组显著增加 (P0.01)，革兰氏阴性球菌比健康对照组显著增加 (P0.05)。结果见表 -4：11晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究表-4：晚期胃癌黄厚苔组、重度萎缩性胃炎黄厚苔组与舌苔细菌比例的关系 ( x S)组别健康对照组胃癌黄厚苔组胃炎黄厚苔组例数102020革兰阳性杆菌（%）27.032.7822.103.5726.203.18革兰阴性杆菌（%）9.571.7318.403.0421.753.43革兰阳性球菌（%）52.145.9642.705.0336.284.48革兰阴性球菌（%）11.263.5216.803.8915.774.11注：晚期胃癌组革兰氏阳性菌比健康对照组显著减少 (P0.01)，革兰氏阴性菌比健康对照组显著增多 (P0.01)；革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌比重度萎缩性胃 炎 组 显 著 减 少 (P0.01) ， 革 兰 氏 阳 性 球 菌 比 重 度 萎 缩 性 胃 炎 组 显 著 增 多(P0.05)，结果见表 -5：表-5：晚期胃癌黄厚苔组、重度萎缩性胃炎黄厚苔组与舌苔 PH 值的关系组别健康对照组胃癌黄厚苔组胃炎黄厚苔组例数102020PH 值7.110.216.870.316.930.18注：晚期胃癌组与重度萎缩性胃炎组、健康对照组比较无显著性差异 P0.05。12理论探讨理论探讨1 中医对胃癌的认识1.1 古代文献论述胃癌根据主症的不同，可分属“反胃”、“噎嗝”、“癥瘕”、“胃脘痛”等病证范畴。最早见于内经记载，如素问 阴阳别论谓：“阳结谓之膈”。至真要大论日：“胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，膈咽不通。”对于其病因与转归，诸病源侯论分析：“阴阳不和，则三焦隔绝，三焦隔绝，则津液不利，故令人气塞不凋，是以成噎。此由忧虑所致，忧虑气结，气结则不宣流。而使噎塞不通也。” 景岳全书指出： 噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁或酒色过度，损伤衙成。”金匮要略方论提出“反胃”之病名，日：“跌阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。”景岳全书 反胃中进一步提出：“虚在下焦，而朝食暮出，或食入久而反出者，其责在阳，非补命门以扶脾土之母，则火无以化，终无济也。”其症状与幽门梗阻相似，食物在胃内聚积一段时间后，因不能下行而引起呕吐宿食，其病因病机多以脾胃失调而论。“伏梁”一词曾见于内经、难经，书中之描述与胃癌颇为相似。1.2 胃癌的病因病机中医认为胃癌是脾胃失常所致的疾病，其病因病机主要在于机体久受毒邪（致癌因素）侵袭，蕴毒于内，加以饮食不节，情志不畅，损伤脾胃所致。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃损伤所致气虚、血瘀、痰结、毒邪蕴热，四者互为因果，前后相兼，积聚遂成。脾胃亏虚是胃癌主要的病因病机。孙桂芝教授提出，患者先天禀赋不足加之脾胃虚弱，或由于外感寒邪、过食生冷寒凉之品、劳倦伤阳，导致中焦阳气虚弱，气机不畅，升降运化失司，水谷壅滞中焦，食入返出，而成反胃 10。元代朱丹溪首先指出肿瘤与痰有关。清代景岳全书发挥亦指出“膈者在胸膈胃口之间，或痰 阻滞不通，食物入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而胃反矣”，明确痰结是胃反 (胃癌)的一个重要病理因素。魏品康 11认为，痰浊内阻是胃癌最基本的病理环节，化痰散结是治疗胃癌的基本法则。叶天士云： 胃痛久必屡发，亦多凝痰聚瘀。” 证治汇补曰： 饮食不下，心胃作痛，此痰凝血瘀”。古今医统指出：“凡食少有碍，觉屈曲而下作痛，此必有死血而痰然。”可见古人就曾认识到瘀血与肿块的关系。蒋文照 12认为，胃属腑以通为用，气血瘀滞是胃癌产生的一大因素，主张胃癌以泄浊导滞，活血化瘀为则。清代医宗金鉴13 “ “晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究中记载“热结不散，灼伤津液 贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎塞也；幽门干枯，则放出腐化之道路狭隘，故食入反出，为翻胃也。”由此可见热毒内蕴亦可形成肿瘤。周仲瑛 13认为，癌毒是导致癌症发生发展的关键，治疗上应以“抗癌解毒”为大法。综上所述，胃癌是多种病理过程共同参与的结果，脾胃亏虚为其共同的病机基础，因此在治疗上须扶正祛邪并用以达到更好的效果。2 胃癌与舌苔的关系舌诊是中医望诊的一个重要方面，亦是中医诊法的特色之一。舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化，舌苔禀脾胃之气而生，脾主运化，胃为水谷之海，胃在五行属土，舌苔之于胃，辟若草之于土地；舌苔之于胃气辟若草之于阳光；舌苔之于胃阴辟若草之于水分 14。脾胃之疾患，可迅速而准确的反映于舌，尤其是胃癌晚期患者在舌苔上的反映应该更加明显，为辨证施治提供可靠依据。胃癌的部位不同所反映的舌象也有一定的差异。紫舌和淡白舌多见于贲门癌，而舌苔则多腻而水滑，白腻苔在贲门癌伴幽门梗阻者更为多见，且多润泽而水滑。胃小弯和幽门部癌则红舌比例增加，舌苔逐渐变薄甚至消失。胃窦癌舌象多为红舌且比例明显高于贲门癌，舌多无苔缺津，常伴有咽干、口苦、便秘、脉细等症状，中医辨证将其归于胃阴虚范畴，因此舌象的研究对于胃癌的定位具有一定的参考价值 15。正常的舌组织切片分为粘膜上皮层、固有肌层、肌层三层，粘膜层为复层扁平上皮，其新陈代谢旺盛每三天更新一次，因此细胞代谢障碍容易在舌面上有所反映。正常人的舌苔 (薄白苔 )是由丝状乳头分化而成的角化树和填充在角化树中的脱落上皮细胞、唾液、微生物、食物碎屑、渗出的白细胞等共同组成。谈明 16等通过对 276 例胃癌病人的胃镜下黏膜病理切片与舌苔关系的分析得出：从舌苔变化来看，胃癌细胞分化程度愈高，病灶愈小，对消化功能影响小，舌苔以薄黄、薄白可见。而分化程度越低，发展快、病灶大，对消化功能影响大，以腐腻苔、黑苔、无苔多见。痰湿困阻脾胃，血瘀痰凝是胃癌患者白腻苔的一种表现。痰湿蕴于体内，日久则蕴热化浊，或平素机体阳盛则可见黄厚腻苔或是灰浊腻苔。当癌肿有大片坏死组织者也可见这两种舌苔。中晚期胃癌患者长期脾胃运化失健，生化乏源，导致阴精渐虚，舌苔部分脱落，形成花剥苔。患者消化系统功能紊乱，机体消耗过多，代谢失调，舌乳头营养障碍舌上皮发生萎缩也是花剥苔形成的重要原因之一。范德荣等 17对 168 例胃癌患者的舌象进行了研究，发现胃癌患者紫舌阳性率明显高于健康组。胃癌组剥苔、黄苔、灰黑苔和光剥苔者与健康组有显著性差异。林景松 18等通过对已确诊的消化系统肿瘤患者的舌苔观察分析发现：胃癌患者舌象中黄厚苔及剥脱苔较其他消化恶性肿瘤增多。林穗芳 19认为胃病由14理论探讨浅表性胃炎消化性溃疡 萎缩性胃炎 胃癌发展，舌苔由白苔变为黄苔甚至花剥苔，说明舌苔的变化对判断病情的深浅轻重转归有一定的参考价值。王正德 20观察 66 例胃癌患者的舌象与胃镜象的关系发现：胃镜下所见病灶无苔覆盖者，患者舌苔多见薄白苔；病灶有白苔覆盖时，舌苔多见白厚苔；病灶被黄苔或污秽苔覆盖者，舌苔多见黄腻苔。张军峰 21等在研究舌苔形成与脏腑之间相关的分子机制中指出：胃癌分型不同，舌苔的表现也有很大的区别，痰湿内蕴型舌苔滑腻，脾胃虚寒型舌苔白滑腻，胃热伤阴型 舌红少苔或舌黄少津，气血亏虚型舌淡苔白。根据胃癌不同舌苔的观察，推广舌苔辨证在胃癌防治中的应用，提示病情发展，争取早期治疗，对提高生存率有重要意义。3 舌苔与舌面微生物的关系口腔是由大量微生物组成的一个复杂的生态体系。人类的口腔中大约寄居着500 多种细菌 22。人类口腔内适宜的条件，为口腔内各种微生物的生长、繁殖和定居提供了适宜的环境，因而也就造成了口腔微生物的多样性 23。口腔微生态系统是人体最复杂的生态系统之一。正常情况下，微生物之间、微生物与口腔宿主之间保持着动态平衡，它们之间是一种相对稳定、协同进化的共生状态。文献表明微生物是影响舌苔的重要因素，舌背上每个上皮细胞大约都有 100 个细菌附着其上，而口腔其他部位的上皮细胞大概只有 25 个细菌附着其上 24。舌面微生物可刺激机体免疫系统在舌面产生多种细胞因子，参与舌苔形成，舌苔与舌面微生物变化间有一定规律。普遍认为，正常薄白苔细菌量少，且菌种单一，而病理舌苔却相反，链球菌为各种舌苔的优势菌。黑毛苔、光剥苔多与霉菌感染有关。孙育敏等探索了口腔正常菌群的变动与舌苔分类的情况，溶血性甲型链球菌和卡他球菌是薄白苔和薄黄苔的优势菌种；溶血性甲型链球菌和黄色咽球菌是薄白腻苔和薄黄腻苔的优势菌种；在薄苔中细菌相对较少，相反，厚腻苔中菌群多而杂，在多种菌群的作用下口腔的碱度降低呈现酸度，有可能阻断丝状乳头角化上皮细胞的正常脱屑，从而促使厚、腻苔的形成 25。Cicek 等发现口臭与口腔微生物尤其是舌体微生物有明显的相关性 26。王见璋 27等通过检测复发性口腔溃疡患者常见口腔菌群的变化得出复发性口腔溃疡的发生与口腔中链球菌及韦荣氏菌的减少等菌群变化有关。舌部菌群的变化与唾液关系密切，唾液是人体体液的一部分，血液成分均可通过毛细血管壁的唾液血液屏障进入唾液，其成分含量的变化既受机体的影响，同时对舌象的变化产生重要作用 28。马旭东 29等研究舌苔与口腔异味的关系发现在口腔微生态失衡的情况下，舌苔上金黄色葡萄球菌，草绿色链球菌，奈瑟氏干燥球菌，小韦荣球菌，在微生态中的比例明显增高，出现菌群失调，检查发现，大部分患者的口腔异味来源于舌背后 1/3 舌苔部位，致病优势菌群发酵脱落上皮细胞、15晚期胃癌患者黄厚苔与舌苔微生态相关性的研究葡萄球菌及残留食物残渣，产生过多挥发性硫化氢气体而引起口腔异味。4 胃癌舌苔与舌面微生态的关系消化系统疾病与舌苔的关系密切，舌苔是胃粘膜病变的指征，微生物是影响舌苔的重要因素，舌面微生物具有生理和病理双重意义，因此探讨胃癌舌苔与舌面微生态的关系有重要意义。吕军影 30等通过研究对风湿郁热型类风湿性关节炎患者 ESR 与舌苔微生态的关系发现，舌苔的变化与 ESR 变化一致， ESR 越高，舌面细菌总数越高。传统医学认为病理舌苔多由胃气挟邪上泛而成，现代研究表明胃癌和舌苔形成关系密切，胃癌的中医证型与舌苔细胞角化、老化程度关系密切，舌苔细胞 DNA 含量与舌苔细胞角化程度正相关，提示舌苔细胞的生理状态与中医胃癌证型相关 21。肖飞 31等分析 22 例肺癌患者不同舌苔类型的菌群结构后指出中医舌苔类型与舌苔菌群组成有较大的相关性，鉴定舌苔的菌种类型将对中医舌苔类型的细分与诊断具有重要意义。近年来，国内许多医家运用中西医结合的方法，应用现代仪器，对舌诊进行了大量研究，现代研究表明 32，舌的上皮来源于口凹处的外胚层，舌根来源于咽壁的内胚层，所以舌前 2/3 部分和胃上皮病变有密切的联系。由于不同的组织来源