VIP俱乐部会员健康体检服务申请表

VIP俱乐部会员健康体检服务申请表会员姓名证件号码会员性别女性会员婚否会员级别手机号码本人申请于 年 月 日（备选时间： 年 月 日）前往以下体检中心（请在括号内打勾）参加健康体检： （ ） 上海瑞慈健康体检中心陆家嘴机构（周一休息，VIP区开放） 地址：浦东南路256号华夏银行大厦3F（近浦东大道）（ ） 上海瑞慈健康体检中心静安机构（周日休息，VIP区开放）地址：江宁路212号凯迪克大厦1-2楼（近北京西路）（ ） 上海瑞慈健康体检中心漕河泾机构（周三休息，VIP区周五开放）地址：宜山路1388号民润大厦3楼（近虹梅路）（ ） 上海瑞慈健康体检中心张江机构（周日休息，）地址：张江高科技园区张东路1388号15号楼（近金秋路）（ ） 上海瑞慈健康体检中心杨浦机构（5月份营业，周四休息）地址：国定路323号复旦创业园3号楼13层（近邯郸路）（ ） 上海美年健康体检中心齐鲁大厦店（旗舰店）（周一休息）地址：浦东新区东方路838号3楼（近潍坊路）（ ） 上海美年健康体检中心小木桥总院（周一休息）地址：徐汇区小木桥路251号天亿大厦1-3层（近斜土路）（ ） 上海美年健康体检中心长航分院（周一休息）地址：浦东新区崂山路523号（近张扬路）（ ） 上海美年健康体检中心天山分院（周一休息）地址：长宁区天山路8号（近哈密路）（ ） 上海美年健康体检中心宜山分院（周一休息）地址：宜山路1728号（近莲花路）申请人签名:申请日期： 年 月 日如为业务员帮助预约，请填写如下信息业务员姓名： 联系电话：注：1.请详实填写上表信息，并通过以下方式送达我们：传真至02163748854电子邮件至vipsh.e-邮寄至上海市人民路858号中国人寿大厦6楼VIP俱乐部（邮编200021）2.享受健康体检服务时请携带有效身份证件。