.2胆囊结石胆囊炎围手术期护理1

胆结石、胆囊炎围手术期护理2021年12月12日17时19分1 胆囊的胆囊的解剖解剖 n胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 。胆囊生理功能胆囊生理功能n浓缩和储存胆汁n排 出 胆 汁 : 胆 囊 收 缩 素(CCK) 、迷走神经收缩 n分泌粘液:20ml/d，保护润滑胆囊粘膜特殊检查特殊检查nB超:首选,适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断,检查前需空腹8小时以上胆囊结石的准确率为9298%。nCT和MRI胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acute cholecystitisn胆囊炎与胆石症常合并存在。 n90以上胆囊炎属结石性的。流行病学n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见n4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationn近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 n胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。病因胆结石病因胆结石病因n胆道感染n胆管异物n胆道梗阻n代谢因素:主要与脂类代谢有关。n胆囊功能异常n致石基因及其他因素胆囊炎病因胆囊炎病因n梗阻因素:n感染因素:主要为大肠杆菌。n化学性因素:n高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。n其他因素:n如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；n创伤、手术等。胆石的类型 n胆固醇结石:n80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。n胆色素结石:n75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。n混合性结石:n60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理n单纯性胆囊炎:n化脓性胆囊炎:n坏疽性胆囊炎n胆囊穿孔临床表现n胆绞痛:n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n胃肠道症状:n腹胀、恶心、呕吐、嗳气n继发性病变:nMirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n感染中毒症状:n寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBCn胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3体征nMurphy征阳性:n在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。n腹膜刺激征。n可扪及肿大胆囊。n黄疸。慢性胆囊炎chronic cholecystitisn继发于急性胆囊炎。n多次发作、长期慢性炎症n胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连n胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液nB超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影n慢性胆石胆囊炎均应择期手术胆结石胆囊炎 治疗n非手术治疗: 禁食、补液、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、全身支持、溶石（震波碎石已不用） 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗n手术治疗n开腹手术:损伤大、但适应征广 n腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎n急诊手术宜在发病48小时以内施行。n今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。 laparoscopic cholecystectomy,LCn如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。 胆结石有以下十大诱发因素n(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。n(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。n(3)女性激素增高者。n(4)肥胖及体力活动减少者。n(5)胆囊及胆道感染者。 胆结石有以下十大诱发因素n(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。n(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。n(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。n(9)遗传。n(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。胆囊结石患者的日常饮食应注意什么n胆囊炎在急性发作期： 忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。n慢性胆囊炎： 平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。胆囊炎、胆石症n规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。n饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。n不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。n还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。胆囊炎、胆石症n一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。n严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。n平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。n一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。n急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。切除胆囊能诱发癌症吗？n有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。n另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。 切除胆囊能诱发癌症吗？n对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。切除胆囊会影响消化功能吗？n我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。LC：是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳口，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术，具有创伤小，恢复快，瘢痕小等优点。适应症适应症有症状的慢性胆囊炎、单纯的胆囊结石、胆囊有症状的慢性胆囊炎、单纯的胆囊结石、胆囊息肉等。息肉等。禁忌症禁忌症急性胆囊炎病人不适立即做腹腔镜胆囊切除术，急性胆囊炎病人不适立即做腹腔镜胆囊切除术，一般需炎症控制后一般需炎症控制后3个月方可手术。急性胆管炎、个月方可手术。急性胆管炎、胰腺炎、腹腔感染、凝血机制障碍、妊娠以及胰腺炎、腹腔感染、凝血机制障碍、妊娠以及上腹部做过大手术者上腹部做过大手术者。术前护理皮肤皮肤准备准备整个腹面，上至乳头平面，下至大腿上三分之一，两侧至腋中线，整个腹面，上至乳头平面，下至大腿上三分之一，两侧至腋中线，剔阴毛，注意脐部剔阴毛，注意脐部用药用药根据医嘱进行抗生素皮试，以备术中、术后用药根据医嘱进行抗生素皮试，以备术中、术后用药检查检查常规行血、尿系列检查常规行血、尿系列检查常规行心电图、腹部常规行心电图、腹部B超、或超、或CT，必要行，必要行MRI检查检查饮食饮食1 低脂饮食（根据情况给予清淡、易消化食物，忌油腻食物。）低脂饮食（根据情况给予清淡、易消化食物，忌油腻食物。）2 术前术前8小时禁饮食小时禁饮食体位体位训练去枕平卧头偏向一侧体位训练去枕平卧头偏向一侧体位呼吸呼吸进行张口呼吸及有效咳嗽，戒烟、酒进行张口呼吸及有效咳嗽，戒烟、酒排泄排泄保持大便通畅，锻炼床上应用大小便器保持大便通畅，锻炼床上应用大小便器术晨术晨1.更换干净病号服更换干净病号服，等待主管医师来，等待主管医师来正确做手术部位标识正确做手术部位标识2.等待麻醉师来接去手术室。等待麻醉师来接去手术室。术后护理体位体位 1.给予给予氧气吸入，根据血氧饱和度调节氧流量，一般氧气吸入，根据血氧饱和度调节氧流量，一般23L每分。每分。2.术后麻醉未醒时取去枕平卧位，头偏向一侧、麻醉清醒后给予术后麻醉未醒时取去枕平卧位，头偏向一侧、麻醉清醒后给予 头高头高1530度体位、注意保暖，防止受凉、感冒。度体位、注意保暖，防止受凉、感冒。腹部体腹部体征征1.观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。2.瞩病人深呼吸可减轻症状。瞩病人深呼吸可减轻症状。呕吐呕吐1.瞩病人深呼吸可减轻症状。瞩病人深呼吸可减轻症状。2.嘱其呕吐时头偏向一侧，安慰病人嘱其呕吐时头偏向一侧，安慰病人，由于二氧化碳对胃肠道的刺由于二氧化碳对胃肠道的刺 激以及二氧化碳积聚所致激以及二氧化碳积聚所致。3.观察呕吐物的性质和量，必要时遵医嘱留取标本并送检并应用止观察呕吐物的性质和量，必要时遵医嘱留取标本并送检并应用止 吐药。吐药。口渴口渴用勺把蘸水涂擦口唇用勺把蘸水涂擦口唇；遵医嘱适当调快输液速度遵医嘱适当调快输液速度心理心理主动关心病人主动关心病人饮食饮食在麻醉清醒后术后第在麻醉清醒后术后第1天排气后可进流食，应注意规律进食，确保定时天排气后可进流食，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，食物应尽可能选择清淡、易消化、定量，少食多餐，勿暴饮暴食，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。活动活动术后术后12h后，应鼓励患者下床做轻微的活动，以促进肠蠕动及胃肠功能后，应鼓励患者下床做轻微的活动，以促进肠蠕动及胃肠功能恢复，减轻腹胀，防止并发症的发生。避免剧烈活动或搬动重物，以恢复，减轻腹胀，防止并发症的发生。避免剧烈活动或搬动重物，以免损伤刀口部位的肌肉。免损伤刀口部位的肌肉。引流管护理n腹腔引流管 感染较重的手术及手术创面大,有污血的患者术后多放置腹腔引流管,患者术后返回病房要及时妥善固定引流管,防止各类引流管的扭曲、受压、堵塞,要保持引流管的通畅,顺向挤压引流管,避免被血凝块阻塞,同时观察引流液的性质、量及引流的速度,胆漏的发生等如有异常,及时报告医生,如无异常,23 d可拔除引流管。腹腔引流管n严格执行无菌技术操作，引流管应低于出口平面，防止逆行回流造成感染。观察引流口周围有无引流液外漏,皮肤有无红肿，破损。n观察记录引流液的量、色、质、气味，手术前期正常色泽为淡红色，后期为黄色，清亮液，每日0-100ML，若每小时大于50ML，持续3小时且呈红色则为异常，或颜色混浊均为异常，应立即告诉医生。如引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应及时检查引流管有无堵塞或脱落。n要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠。在病人身体状况允许的情况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。n注意倾听病人的主诉，评估疼痛原因和性质，引流口疼痛是引流管过紧压迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，可能继发感染或迁移脓肿所致。剧烈腹痛突然减轻，应怀疑脓腔或脏器破裂，即使报告医生n.一般情况下,引流管在引流停止后24小时拔除,通常是在术后2-3天可拔除腹腔引流管。2021年12月12日17时19分28nT管一般置于胆总管下段，由戳口穿出后缝于腹壁。妥善固定引流管，保持通畅，防止扭曲，受压，折叠。引流袋的位置在活动时应低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染，但也不能过低以免胆汁流失过度。如T管堵塞，术后5-7天内禁止加压冲洗引流管。n注意无菌技术操作，每日更换引流袋，更换时，接头处以0.5%碘伏擦拭 n观察记录胆汁的量、色、质及有无沉淀物。胆汁正常为金黄色或墨绿色，清亮而无杂质，术后初期,由于胆道炎症、水肿、胆汁分泌功能低下,每天引流量维持在150-200ml左右,随着炎症的消退,胆汁分泌功能逐渐恢复,引流量也随之增加,可达300-600ml,至胆道下端梗阻消失时,胆汁流入肠道部分增多,而排出体外部分减少n若引流量仍然较多,说明胆道远端仍有梗阻,长时间大量丧失胆汁,特别是老年、健康状态较差的病员,可致食欲不振,全身无力或出现低血糖,及其它酸碱平衡失调、电解质紊乱。T型引流管n若胆汁突然减少或无胆汁引出时,应疑视“T”型管脱位、阻塞。也可用盐水500ml加庆大霉毒16单位,经“T”管逆行冲洗,冲洗时避免暴力抽吸及立即行“T”造影 n是由于“T”型管压迫胆总管壁,使血管破裂所致,可按医嘱给予止血药,用加有肾上腺素的冰生理盐水冲洗胆道。并严密观察,注意血压、脉搏等变化。n术后12天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。若呈褐色，混浊，则可能有出血，感染，应报告医生。n术后10-14天，患者无腹痛，黄疸等，可先夹管，行胆道造影了解胆道下段是否通畅，若通畅考虑拔管，拔管前在餐前饭后各夹管1小时，观察有无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，1-2日后拔管，T管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，24-48小时会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化，皮肤巩膜黄染，呕吐，腹痛等情况。如造影发现结石残留，则需要保留T管6周以上，患者需要带管出院，应向患者及家属解释和示范T管的护理，并让患者及家属操作，直到掌握为止，并强调带管者要避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。拔管后定时复查，不适随诊 2021年12月12日17时19分30T型引流管出血出血 因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等所致。应严密监测因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等所致。应严密监测T T、P P、R R、BPBP、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状；有留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、状；有留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即告知医生。即告知医生。胆漏胆漏 是最常见最严重的并发症之一。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹是最常见最严重的并发症之一。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆可能，应注意观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏，一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的漏，一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗治疗措施。要求绝对措施。要求绝对卧床卧床3 d5 d，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。黄疸黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤、巩膜是否黄染，是进行性加注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤、巩膜是否黄染，是进行性加重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告医生。医生。腹腹腔腔感感染染常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化，有无持续发热，如术后者是否有腹膜炎的变化，有无持续发热，如术后3 d持续高热，伴有腹部胀持续高热，伴有腹部胀痛，应考虑有腹腔内感染的可能，配合医生做好护理痛，应考虑有腹腔内感染的可能，配合医生做好护理 肩肩部部疼疼痛痛 可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。肩部酸痛一般较轻微，无需特殊治疗，肩部酸痛一般较轻微，无需特殊治疗，3 d5 d能自行消失能自行消失nLC患者住院时间3 d8 d，平均5 d可以痊愈出院，出院时嘱患者术后数周内避免剧烈活动，进低脂饮食，禁食刺激性食物。观察腹部体征，如有腹痛等异常情况随时复诊，注意个人卫生，保持皮肤清洁 2021年12月12日17时19分32优点nLC与传统的胆囊切除术相比较，具有“三小一快”的优点：即切口小、损伤小、痛苦小、愈合快， 。术后第1天可进流食、第2天可下床活动，住院时间短，有适应证要求做LC的患者越来越多，我们将在今后的临床实践中不断总结积累经验，使护理工作更加完善 2021年12月12日17时19分33n出院指导：n（1）药物：根据出院带药情况给予合理指导。n（2）饮食：高热量（3000热卡每日左右）、高蛋白（100120g每天）、低脂肪（40克每天）。n（3）运动与休息：术后一周内只能做轻微活动，三周内不能提超过5千克的重物。n（4）特别指导：遵医嘱按时复诊，若出现腹部、肩部不适现象；或体温38.5摄氏度，伤口有红、肿、热、痛或腹痛应及时就诊。n 2021年12月12日17时19分34n给予低盐、低脂肪、高热量、高蛋白、低胆固醇、高纤维素、低糖食物，戒烟、戒酒，控制体重、规律饮水（每日饮水量1500-1200毫升）n低盐饮食：禁用一切用盐腌制的食物，每日食盐量6克（约为一啤酒盖）。n低脂肪饮食：禁用油炸物、肥肉、肥油及油脂糕饼、奶油糖果、果仁，食物n烹调可采用蒸、卤、煮、烩等方法40克（50毫升）每天，尤其应限制动物脂肪的摄入。n高热量饮食：3000热卡每日左右，基本饮食基础上加餐2次。n高蛋白饮食：100120g每天，基本饮食基础上增加富含蛋白质的食物。n低胆固醇饮食：以大豆、小麦、蔬菜、水果为主，可适量选用牛奶、鸡蛋、n瘦肉、鸭肉含胆固醇低的食物。n高纤维素饮食：如韭菜、芹菜、黄豆芽、玉米、番薯等。n低糖饮食：如全麦、玉米、燕麦、粳米、豆制品、鱼肉、萝卜、苦瓜等。