危险化学品经营许可证

内部资料注意保密编号： 危险化学品经营许可证换证申请表原经营许可证号 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 浙江省安全生产监督管理局 制样二六年八月申请表填写说明1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。2、本表封面上的“编号”由发证机关填写。3、本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。4、本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。5、本表中的“经济性质”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。6、本表中的“申请经营方式”填写“批发（无仓储）、“批发、零售”、“批发”、“零售”、“化工企业外设零售网点”、“其他”。7、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。8、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为危险化学品名录（2002版）和剧毒化学品目录(2002年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制毒品，请在相应栏目表格中打“”。9、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。企业名称注册地址邮政编码所在区域市县(市、区)乡镇(街道)经营地址产权是否进入市 场所在区域市县(市、区)乡镇(街道)法人类型法定代表人(主要负责人)电 话经济性质申请经营方式企业网址企业邮箱主管单位工商登记机 关工 商注册号安全主管人电 话传 真职工人数技术管理人 数安全管理人 数注册资本 万元固定资产万元上 年销售额万元储存地址1建筑结构建筑面积 m2储罐结构储存能力 m3所在区域市县(市、区)乡镇(街道)储存地址2建筑结构建筑面积 m2储罐结构储存能力 m3所在区域市县(市、区)乡镇(街道)成品油零售证号发证日期发证单位成品油批发证号发证日期发证单位安全评价机构名称安全评价报告编号主要管理制度名称主要安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围品 名类 项有无储存储 罐 区液体储量（t）固体储量（t）剧毒化学品非药品类易制毒品储罐数量单罐容积（m3）注 “申请经营范围”可另附表格，但须盖章。经营单位法定代表人或负责人意见：本单位危险化学品许可证号： ，有效期： 年 月 日至 年 月 日。其中 发生变化， 没有发生变化，现申请换证。法定代表人或负责人签名： 年 月 日经营单位承诺:我单位所提供资料真实有效,如不相符,承担相应法律责任。（经营盖章）年 月 日以上由申请企业填写县级安全生产监督管理局意见： 年 月 日（章）市级安全生产监督管理局（省、部属企业本级）意见： 年 月 日（章）省安全生产监督管理局意见： 年 月 日（章）批准经营方式危险化学品经营许可证甲种 乙种发证日期年 月 日有 效 期 年 月 日至 年 月 日核发新经营许可证号5