姜堰市社会保险信息管理系统需求说明书

姜堰市社会保险信息管理系统需求说明书姜堰市社会保险信息管理系统需求说明书创建：孙权星、张宣 2003-05-13 修改记录修改人修改时间说明孙权星2003-06-02需求确认时根据姜堰社保提出的问题进行修改.红色字体表示本次修改内容,灰色字体表示作废内容.本次修改范围包括除医保待遇及办公自动化以外的其他各个业务.1、 五险合一需求分析社保年度：基本医疗、企业养老、工伤、生育社保起始时间每年7月1日，截止时间下年6月31日。机关养老每年1月1日，截止每年12月31日。目前姜堰社保的医疗保险（工伤、生育和医保合在一起）、企业养老、机关事业养老各自有一套老系统在运行，各保险间的数据互不共享。单位在办理参保及参保变动时需要到各个科室分别办理。实行新的五险合一系统后各个险种的共同业务将整合成综合业务科，单位只需要到一个该科室就可以办理各个险种的参保变动手续。具体的科室设置有待姜堰社保确定。下面提供的科室供姜堰社保参考：科室业务综合业务科1、 办理各个险种的参保及变动2、 生成各个险种的应征计划；补缴，缴费调整；缴费基数管理3、 个人帐户管理；社保卡管理财务科1、 征缴到帐处理2、 待遇支付确认医保待遇科1、 医保待遇审核及待遇结算2、 医疗机构拨付结算企业养老待遇科1、 养老待遇审核，待遇管理2、 养老待遇支付计划生成机关养老待遇科1、 养老待遇审核，待遇管理2、 养老待遇支付计划生成工伤、生育待遇科1、 工伤申报、工伤鉴定、工伤待遇审核及待遇结算2、 定期工伤待遇支付计划生成3、生育待遇审核及待遇结算1.1参保及参保变动1.1.1单位管理1.1.1.1单位参保业务流程：单位到社保中心办理参加社会保险申请，填写单位社会保险登记表。社保对单位填写的登记信息进行审核，审核通过后为单位办理社会保险登记开户手续，主要是根据单位填写的单位社会保险登记表建立参保单位档案，核发社会保险登记证。在开户时应允许参保单位选择参保险种，但参加险种和单位的性质有对应的关系，具体的规则参考业务规则一节。业务规则：1、 单位编号定为8位，前两位为单位的主管部门，最后两位为单位的性质，当中四位为流水号。老系统的单位编号在数据迁移时统一升级到8位。例：YYXXXXZZ，YY为单位的主管部门，ZZ为单位的性质，XXXX为顺序号。2、 单位的性质和单位参保险种的对应关系单位性质参保险种机关养老企业养老补充养老保险储蓄养老保险医疗公务员补助医疗补助大病工伤生育机关全额事业差额事业自收自支事业企业自谋职业单位参保的险种可以小于单位可以参保的险种，但不能多于单位可以参保的险种。只有企业才能参加医疗补助保险，医疗补助保险相当与机关事业单位的公务员补助保险，目前该险种还没开同，姜堰下一步可能会开通该险种。注：养老保险（包括企业养老、机关养老）必须参加基本养老保险（企业养老、机关养老），对补充养老和储蓄养老则可选可不选3、 企业养老保险实行专管员管理，一个操作员只能管理某一批单位。机关养老、医保、工伤、生育不实行专管员管理。企业养老保险、机关养老保险实行专管员管理，一个操作员只能管理某一批单位，但有起码有一个或以上操作员可以管理所以的单位。医保、工伤、生育不实行专管员管理4、 单位新参保时需要确定单位的征缴周期，绝大部分的单位按月征缴，部分单位随到随缴。对于随到随缴的单位不按月生成应征计划，单位到社保缴费时一次性生成。业务数据：1、请参考机关养老单位参保登记表、企业养老单位参保登记表、医疗保险单位参保登记表。部分单位参保登记表由待姜堰社保机构提供。2、单位主管部门编号主管部门单位的主管部门编码由待姜堰社保部门提供。3、单位性质编号单位性质10机关11垂直企业30全额事业31差额事业32自收自支事业50企业51垂直企业60自谋职业（个体户）医保注：新增垂直机关，企业要求细分：垂直企业，破产企业（无在职人员）等.破产企业不能作为一种单位性质,性质属于企业,参保状态为破产.系统完全可以查询到1.1.1.2单位资料维护业务流程：单位的参保信息（包括单位的联系方式、开户银行、地税税务号、参保险种）发生变动后需到社保中心办理参保信息变动申请，填写单位参保信息变动申请表。社保对单位填写的变动信息进行审核，审核通过后修改该单位的参保档案，重新核发社会保险登记证。业务规则：1、 单位编号、单位的性质不能修改。医保注：要求可以修改？ 主要因为存在事业改制在单位资料维护业务中不能修改单位性质.单位改制操作流程:先新参保一个单位,再把原单位底下的人员调到新单位.2、 单位的参保险种可以增加，但不能减少。业务数据：1、请参考机关养老单位参保信息变动申请表、企业养老单位参保信息变动申请表、医疗单位参保信息变动申请表。部分申请表由待姜堰社保机构提供。1.1.1.3单位医保欠费停保业务流程：对于医疗保险欠费的单位，社保中心可以将该单位的医疗保险进行停保，停保后该单位底下的参保职工不享受医保待遇，其所持的IC卡不能使用。停保期间单位仍然按月缴纳医疗保险费。业务规则：1、 可以按月数、欠费截止时间查询到医保欠费的单位，由操作员选择要停保的单位。2、 单位被停保后，该单位底下的在职职工、退休职工的待遇是否被停保由操作员决定。即操作员可以只停在职职工的待遇，也可以只停退休人员的待遇，或同时停在职和退休人员的待遇。注：卡内如果个人帐户存在的话，则应该仍可以在医院端就诊，但只能用个人帐户，其他待遇均不享受。停保期间不生成缴费，当恢复时，则应补缴：从停保至恢复期间的缴费（不能只补其中部分），自动生成补缴信息欠费停保主要是督促单位缴费.欠费停保后IC卡不能使用,停保期间继续缴费.业务数据：1.1.1.4单位医保停保恢复业务流程：对于被医疗保险欠费停保的单位，在其缴清欠费后，社保中心可以对该单位进行医保停保恢复。恢复后该单位底下的参保职工的医保待遇自动被恢复，其所持的IC卡可以恢复使用。业务规则：1、可以查看被欠费停保的单位，由操作员选择要欠费停保恢复的单位。业务数据：1.1.1.5单位合并业务流程：两个或者两个以上的单位合并为成立一个新的单位时，新单位必须先到社保机构进行参保登记。新单位参保登记后可以提出单位合并申请，社保对单位合并申请进行审核，审核通过后进行单位合并处理。合并后原单位自动被撤销，原单位的参保职工自动被转入新单位。业务规则：1、 不同性质的单位不能进行合并，比如一个企业单位和一个事业单位合并成立一个企业单位时，系统应该提示无法进行合并操作。2、 原单位如果有欠费，欠费自动被转入合并后的单位。企业:如有欠费，不允许合并，只有补清欠费，或是视同到帐后才可以合并；机关养老：不需要该功能；医保：欠费转移后要求能查到原单位转移过来是多少或是有原单位欠费情况表.业务数据：1.1.1.6单位分立业务流程：一个单位分立成两个或两个以上单位时，分立后的新单位必须先到社保机构进行参保登记。参保登记后可以提出单位分立申请，社保对单位分立申请进行审核，审核通过后进行单位分立处理。在进行分立操作时，操作员可以选择将原单位的职工分配到新的单位。分立后原单位自动被撤销，原单位的参保职工自动被转入分立后的新单位。业务规则：1、 不同性质的单位不能进行分立处理，比如一个企业单位分立成一个事业单位和一个企业单位，系统应该提示无法进行分立操作。2、 原单位如果有欠费，欠费应该能够根据分立时的人员分配自动的划分到分立后的单位。注：机关养老不需要该功能业务数据： 1.1.1.7单位撤销业务流程：单位依法终止（含破产）后，到社保进行单位撤申请，填写参保单位结户审批表，社保机构对单位撤销申请进行审核，审核通过后，进行单位撤销处理。单位撤销后不能恢复，收回社会保险登记证。业务规则：1、 单位被撤销后，如果单位的缴费帐户里还有余额则系统能进行退单位缴费帐户处理。2、 一般情况下单位有欠费不能撤销，缴清欠费后才能撤销。 企业养老：有欠费仍可以辙消。如果个人办理退休时还有欠费的话,必须补缴,补缴方式有两种:1、原破产单位还，但必须是一次性补清，不能分多次缴；2、自己补缴3、 该单位底下有正常参保的职工，不能撤销。被撤销单位的职工必需事先处理掉，中断、转为自谋职业者或调到其他单位。业务数据：1.1.2个人管理1.1.2.1个人参保业务流程：单位或个人到社保中心办理个人参保申请，填写个人参保登记表。社保对填写的个人参保申请进行审核，审核通过后为个人办理社会保险登记开户手续，主要是根据填写的个人参保登记表建立参保个人档案，核发养老手册、医疗证历本。业务规则：1、 个人参保险种必须少于或等于单位的参保险种。2、 补缴。参保时间小于当前操作时间的是否进行补缴由操作员决定。如果需要补缴的，在个人参保业务中不进行补缴处理，需到单独的补缴模块中进行处理。基本医疗保险按参保办理时间上年的社平工资(如果是正常人员的应按当前缴费基数，如果是失业人员（自谋职业者）则是不确定可能是操作员临时输入或是上年社平工资)、当前的征缴比例补缴。机关养老按参保办理时间上年的社平工资（修改为个人档案工资）、当前的征缴比例补缴。企业养老按三种方式补缴：a、 办理上年社平工资、当前补缴比例（28）补缴；b、 b、95年12月31日前补缴标准为：391723补缴月数，96年后按各年社平工资、各年征缴比例补缴；补缴基数和比例可修改c、 能够输入补缴基数。三种补缴方式都要提供，由操作员选择按那种方式补缴。机关养老个人参保时如果参加工作时间小于参保时间，则参加工作时间到参保时间段需要补缴（具体是否补缴由操作员选择）。补缴按当前的缴费基数和缴费比例补。对于合同制职工、聘用制干部单位缴费部分最早从1986年1月开始补，个人缴纳部分最早从2000年1月开始补；对于固定制职工单位缴纳部分最早从1994年1月开始补，个人缴纳部分最早从2000年1月开始补。比如某合同制职工2003年5月办理参保，参加工作时间为1984年1月，则单位缴费部分从1986年1月补缴到2003年5月，个人缴费部分从2000年1月补缴到2003年5月。3、 个人参保时必需指定所属单位。对于自谋职业者，建立一个虚拟的自谋职业者单位，所有的自谋职业者在参保时指定属于该虚拟单位。机关养老存在一部分人没有所属单位，对于这部分人建立一个虚拟的机关养老挂靠中心单位两个虚拟的单位：人事代理、托管中心，这种类型的人参保时指定属于该其中一个虚拟单位。4、 所有参加医疗保险的职工都建立个人帐户，包括企业、机关、事业、自谋职业。5、 医保待遇类别。根据享受医保待遇的差异，可以将参加医保的人员划分为以下几类：人员类别人员类别名称享受公务员待遇人员11在职职工（公务员补助）12退休职工（公务员补助）13建国前老工人（公务员补助）享受医疗补助待遇人员21在职职工（医疗补助）22退休职工（医疗补助）23建国前老工人（医疗补助）普通职工31在职职工32退休职工33建国前老工人特殊人群91离休人员92二等乙级6、 目前医保、机关养老、企业养老老系统的个人社保编号为顺序号，新系统的个人社保编号编码规则由开发人员规定，或由开发人员同社保部门协商规定。建议在数据迁移时新系统的个人社保编号和个人内码保持一致。注：企业养老提出社保号为8位，格式：000# 前三位为零，后五位为顺序号，新参保人员自动生成，但允许操作员修改，有重复则提示并不能保存社保编号规则： 对于有养老手册编号的，社保编号按养老手册编号，由于机关养老和企业养老存在大量重复号码，在数据迁移生成社保编号时，要生成前缀以区别：机关养老：10 + 养老手册编号；企业养老：20 + 养老手册编号；没有手册编号的 ：30 + 六位顺序号7、养老手册、医疗证历本目前不需要系统打印。8、人员新参保时系统应该根据该人员的身份证号码和姓名检索该人员在社保库中是否已经存在，如果已经存在提示操作员。9、对于部队转业人员、复员、退伍、机关事业单位人员需要补建其养老个人帐户。补建方法:1995年底以前服役或工作时间,可作为视同缴费年限,在退休时计算95年底前底个人帐户推算额.1996年以后底服役或参加工作时间,按其服役或者工作时间、历年省和职工所在市社平工资底平均数、同期企业其他职工的个人帐户记帐比例建立个人帐户.，补建的个人账户，96年以后的部分不能退还（可以理解为只有单位部分）1992至1995年的缴费档案是否补建?如果补建,按什么基数和比例补建.如果不补建,退休时计算95年前个人帐户推算额时,92-95的平均缴费指数如何计算?可按当时社平工资和当前比例补建。10、参加医疗保险的职工，从参保操作时间6个月后才能享受统筹待遇。比如，某职工2003年5月1日来办理医保参保，参保时间为2002年7月1日，则该职工到2003年11月1日后才能享受医保统筹待遇，在此之前医保个人帐户可以使用。注：不能所有人员都这样处理，应该让操作员决定是否要延后11、机关养老参保时需要保存缴费基数的各类分项。分项内容包括：基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资、事业津贴、岗位津贴、综合补贴、外挂保留、浮改固、教/护令津贴、职称上浮、下乡补助、节编奖、其他（主要作预留用）。职工调整缴费基数时各类分项也需调整。12、机关养老人员性质需要系统保存，人员性质包括：国干、聘干、合同制、固定工、人事代理、其他。业务数据：请参考机关养老个人参保登记表、企业养老个人参保登记表、医疗保险个人参保登记表。部分个人参保登记表由待姜堰社保机构提供。1.1.2.2个人资料维护业务流程：个人的参保信息（包括个人的联系方式、姓名、性别、参保险种）发生变动后需到社保中心办理参保信息变动申请，填写个人参保信息变动申请表。社保对个人填写的变动信息进行审核，审核通过后修改该人员的参保档案，重新核发养老手册、医疗证历本。业务规则：1、 个人的社保编号、所属单位编号不能修改。医保注：要求能修改单位编号不允许修改,如果要改变参保人员的所属单位,需到单位调动业务进行处理.个人社保编号一般不允许修改,特殊情况需通过系统管理进行修改.2、 个人参保险种可以增加，但不能减少。个人增加的险种必须是该单位参加的险种。增加的参保险种如果参保时间小于当前时间，则需要补缴（是否补缴由操作员控制），具体的补缴方法和个人参保补缴一致。医保注：个人参保险种可以增加，也可以减少 例：原企业转成自谋职业者个人参保险种减少不能在该业务里处理,需到中断保险业务中处理.业务数据：1.1.2.3中断保险业务流程：当参保人发生失业（对于参加失业保险的人在失业登记时需要系统自动中断其他险种）、参军、入学、解除劳动合同、辞职、劳教、判刑、其他等情况，系统需要为其办理中断保险业务，从办理月的下月起参保人停止交费，但养老和医疗个人账户继续保留，不间断计息。对于参加医保的，中断期要停止医保待遇；对于因劳教、判刑中断保险的已在享受养老待遇的首先要停止养老待遇。系统要能够选择要中断的险种。业务规则：1、 对与中断滞后办理的（比如200305来办理中断，实际中断时间为200303），则4、5月份的缴费是否回退由操作员控制。退费的金额冲减单位下个月的征缴。2、 对与所有险种都中断的人员，不再属于原单位，而被调入中断户虚拟单位。部分险种被中断的人员任属于原单位。3、对于欠费不控制。业务数据：1.1.2.4中断恢复业务流程：当参保人发生再就业等情况，系统需要为其办理中断恢复保险业务。填写中断恢复保险申请表，社保机构对申请内容进行审核，审核通过后办理中断恢复业务。中断恢复后各项保险从下个月开始重新征缴。医疗保险统筹待遇从恢复时间6个月后恢复。业务规则：1、 中断期间的欠费是否补缴由操作员控制，如果补缴，补缴基数和比例参考个人参保一节。2、 如果所有的参保险种都中断的人员可以恢复到其他单位，恢复到其他单位时如果新单位没有该人员的某项参保险种则该人员的该险种自动被中断，如果新单位的参保险种多于该人员的参保险种，多于的险种不自动参保（应该提示是否参加其他险种，如果是则应自动追加），需要操作员到个人资料维护业务中做参保新增。只有部分险种被中断的人员，恢复时只能恢复到原单位。恢复到不同性质单位的业务处理请参考单位调动一节。3、医保中断恢复（操作时间）6个月后才能享受医保统筹待遇。注：不能所有人员都这样处理，应该让操作员决定是否要延后业务数据：1.1.2.5单位调动业务流程：参保人员发生单位调动时需到社保中心进行登记，填写个人单位调动申请表，社保对个人单位调动信息进行审核，审核通过后办理单位调动业务。单位调动业务完成后，从下个月开始向新单位征缴保险费。业务规则：1、 在办理单位调动业务时应该同时明确原单位和新单位。对于新单位还不明确的，先进行参保中断，等到新单位明确后再中断恢复到新单位。2、 被调动职工参保的险种新单位未参加的，该险种在调动后将自动被中断；新单位参保的险种被调动职工未参保的，在调动后该职工不自动参加该险种（应该提示是否参加其他险种，如果是则应自动追加），如果要参加，需要操作员到个人资料维护业务中进行新参保。比如，某职工从参加公务员补助单位调到不参加公务员补助但参加医疗补助的单位，则该职工的公务员补助保险自动被中断，医疗补助保险不自动参保。（本条规则适用于医保、工伤、生育、失业，但不适用企业养老和机关养老）3、 从企业单位调动到机关事业单位（原单位参加企业养老，新单位参加机关养老），中断企业养老，参加机关养老。企业养老保险的个人帐户被保留，并不间断记息，到该人员办理机关养老退休审核后个人帐户全部划入机关养老统筹。机关事业养老的缴费年限不包括职工在参加企业养老保险期间的缴费年限。从企业调到机关事业后，调动人员需从参加工作时间补缴到当前时间，对于合同制职工单位缴费部分最早从1986年1月开始补，个人缴纳部分最早从20012000年1月开始补；对于固定制职工单位缴纳部分最早从1994年1月开始补，个人缴纳部分最早从20012000年1月开始补；在参加企业养老保险期间不需要补缴。如某合同制职工1984年1月参加工作，1998年1月参加企业养老保险，2005年1月调到机关事业单位，则单位缴费部分从1986年1月补缴到1997年12月，个人缴费部分不用补缴。从机关事业单位调动企业单位的，中断机关养老，参加企业养老。从参保时间到当前时间补建企业养老个人帐户。4、95年前有欠费的，要提示操作员，是否补欠，如果不补欠，可继续。业务数据：1.1.2.6异地转入业务流程：新参保财务基金转入补建个人帐户。异地转入职工到社保进行异地转入申请，填写异地转入申请表，社保对转入信息进行审核，审核通过后办理个人新参保。财务收到转入基金后对转入基金进行到帐处理。医疗业务科根据到帐的金额补建医保个人帐户，并更新医保参保时间和缴费年限；养老业务科根据到帐的养老个人帐户金额补建养老个人帐户，并更新养老参保时间和缴费年限。业务规则：1、省内只转关系，不转基金。省外转移个人帐户基金。医保注：转个人帐户业务数据：1、请参保医疗保险异地转入申请表、养老保险异地转入申请表、医疗保险异地转出审核表、养老保险异地转出审核表。表格样式有待社保部门提供。1.1.2.7异地转出业务流程：异地转出申请分别转出医保个人帐户、养老个人帐户。异地转出职工/单位到社保进行异地转出申请，填写异地转出申请表，社保对转出申请信息进行审核，审核通过后办理异地转出申请业务。办理转出申请业务后转出人员的参保状态被中止，从下月起不缴费。转出申请后就可以分别到医保科转出医保个人帐户，养老科转出养老个人帐户。业务规则：1、 省内只转关系，不转基金。省外转移个人帐户。医保注：转个人帐户2、 如果转出时间小于转出操作时间的，该时间段内的缴费需要回退，回退的金额直接冲减单位下个月的征缴。注：如果转出时间小于转出操作时间的，该时间段内的有缴费的话，那转出时间应该是当前时间，则金额将不作回退。3、 转出个人帐户时不能有欠费，所有的缴费必须到帐并划帐后才能转出帐户。4、机关养老的个人缴费情况老系统不完整，在办理转出计算转出基金时，个人缴费情况只能以养老手册上的为准。业务数据：1、请参保医疗保险异地转入申请表、养老保险异地转入申请表、医疗保险异地转出审核表、养老保险异地转出审核表。表格样式有待社保部门提供。1.1.2.8退休申请业务流程：退休申请养老退休待遇审核医保退休审核。个人和单位提出退休申请，填写退休申请表，社保部门对退休申请表进行审核，审核通过后办理退休申请业务。办理完退休申请后该人员还需到养老科办理退休待遇审核，到医保科办理退休一次性缴费。业务规则：1、 对于滞后办理的，滞后期间的缴费是否需要回退由操作员控制。2、对于有欠费的必须进行个人补欠或视同到帐。业务数据：1.1.2.9中止保险申请业务流程：中止保险申请养老中止待遇审核、医保中止审核。个人和单位提出中止保险申请，填写中止保险申请表，社保部门对中止申请表进行审核，审核通过后办理中止保险申请业务。办理完中止保险申请后该人员还需到养老科办理养老中止待遇审核及结算养老个人帐户，到医保科结算医保个人帐户。业务规则：1、 对于滞后办理的，滞后期间的缴费是否需要回退由操作员控制。2、 对于有欠费的必须进行个人补欠或视同到帐。业务数据：1.1.2.10养老手册打印姜堰养老手册目前不需要系统打印。1.1.2.11医疗证历本打印姜堰医疗证历本目前不需要系统打印。1.1.3缴费基数管理1.1.3.1缴费基数导出业务流程：每个社保年底，社保机构按一定的格式、导出每个人当年的缴费基数。社保机构把导出的文件发给各个单位，单位在导出的文件的基础上申报下一年的缴费基数。业务规则：1、 导出文件格式为EXCEL格式，每个单位、每个险种一个文件。业务数据：1、导出文件的具体格式按目前已有系统的格式，如果姜堰社保要按其他的格式，则需要提供具体的格式。1.1.3.2缴费基数导入业务流程：单位在导出的文件的基础上申报下一年的缴费基数完成后，返回修改后的文件给社保机构。社保机构将该文件导入数据库中。业务规则：1、导入时系统需要检查单位是否修改了除缴费基础以外的其他信息，如单位编号、个人社保编号、姓名等信息，如果被修改必修提示操作员。业务数据：1.1.3.3缴费基数审核业务流程：社保机构对单位申报的缴费基数按一定的规则进行审核，审核的过程中社保有权限修改参保人员的缴费基数。系统保存审核后的缴费基数。业务规则：1、 缴费基数低于社平工资的60%的按社平工资的60；缴费基数高于社平工资的300的按社平工资的300。缴费基数四舍五入到分。 业务数据：1.1.3.4缴费基数启用业务流程：每个社保年初，用单位新申报的并由社保机构审核通过的缴费基数更新原缴费基数。业务规则：业务数据：1.1.4个人帐户管理1.1.4.1养老个人帐户对帐单业务流程：按一定的格式打印养老个人帐户对帐单。支持按单位批量打印，也支持按人单个打印。业务规则：业务数据：1.1.4.2医保个人帐户对帐单业务流程：按一定的格式打印医保个人帐户对帐单。支持按单位批量打印，也支持按人单个打印。业务规则：业务数据：1.1.4.3养老个人帐户结转业务流程：每个社保年底需要对养老个人帐户进行结转。结转的主要内容是：1、计算帐户利息，2、将当年帐户结转到历年帐户，3、生成养老年度帐户信息。业务规则：1、养老个人帐户需按两种利率记息。一是按社保利率，用月基数法记息；另一个按银行利率记息。2、 老系统结转的个人账户是以按比例划账的方法来计算，没有交足的缴费月份也算进了交费年限，所以在老账户上接转的，要区别缴费明细的缴费月数是否已经算入缴费年限。目前对于按比例划账的个人应缴明细，转入新系统时，个人应缴明细只能根据单位的缴费情况，按交费时间冲足欠费。业务数据：1.1.4.4医保个人帐户结转业务流程：每个社保年底需要对医保个人帐户进行结转。结转的主要内容是：1、计算帐户利息，2、将当年帐户结转到历年帐户，3、清空医保各项费用累计。业务规则：业务数据：1.1.4.5预划医保个人帐户姜堰的医保个人帐户按实到金额使用，不存在个人帐户预划。1.1.5社保卡管理1.1.5.1发卡1.1.5.2换卡1.1.5.3挂失1.1.5.4解挂1.1.5.5卡密码更改1.1.5.6卡密码重置1.1.5.7查看卡内信息1.1.5.8重置卡内信息1.1.5.9黑名单维护1.2基金征缴1.2.1定期应征核定业务流程：每月根据参保职工的缴费基数缴费比例按人、险种生成应征计划。业务规则：1、应征比例。企业养老征缴比例：注：自谋职业（个体）这里可以视同有单位人员类别缴费基数单位比例个人比例企业在职职工职工平均工资20%8%企业退休自谋职业（个体）20%8%自谋职业（个体）退休机关养老征缴比例：人员类别缴费基数单位比例个人比例在职职工职工平均工资档案工资25%5%机关企业退休挂靠在职职工25%5%基本医疗征缴比例：人员类别缴费基数单位比例个人比例单位大病个人大病在职职工职工平均工资7%2%3元2元退休1养老金老工人1养老金离休10000/每年二等乙级一次性缴纳50000自谋职业者（个体）09%05元离休和二等乙级人员每年征缴一次，每个社保年初向单位征收。公务员补助征缴比例：人员类别缴费基数个人比例单位比例在职职工平均工资3.5%退休养老金3.5% 医疗补助征缴比例：人员类别缴费基数个人比例单位比例在职职工平均工资4%退休养老金4% 工伤征缴比例：注：实行差别费率人员类别缴费基数个人比例单位比例在职职工平均工资0.6%有可能设多个值退休工伤的征缴比例下一步有可能改革成和企业的行业有关，不同行业的单位征缴比例不同。生育征缴比例：人员类别缴费基数个人比例单位比例在职职工平均工资1%退休2、征缴周期。绝大部分单位按月征缴，部分单位、自谋职业者、机关养老挂靠人员随到随缴。对于随到随缴单位/人员不按月生成应征计划，待参保单位/人员到社保缴费时一次性生成。随到随缴人员可以缴纳当前社保年度任意时间段的缴费。目前按月征缴的单位，医保、工伤、生育、企业养老在每个月的月底生成下个月的应征计划，机关养老在每月的月中生成当月应征计划。注：医保目前是5号前生成3、目前没有划分征缴期和业务操作期。1.2.2缴费单核定业务流程：将应征数据按单位和征缴方式汇总成一张征缴单，打印征缴单，保存征缴单数据，按一定的格式生成托收文件。业务规则：1、 征缴方式。医保、工伤、生育、企业养老目前通过地税征缴（包括自谋职业者）；机关养老通过银行托收，部分单位或个人也可能直接通过财务征收。2、 不同的险种可以合并成一张征缴单，也可以一个险种一张征缴单。3、征缴单上应该能够反映当月的正常征缴金额、补缴金额、调整金额、退缴金额。4、机关养老是差额结算业务数据：1、征缴单的格式按现有五险系统的格式，如果姜堰社保提供格式，也可以按姜堰社保的格式修改。2、地税征缴文件、银行托收文件的具体格式有待姜堰社保提供。1.2.3缴费到帐业务流程：对征缴单回单进行财务到帐处理。业务规则：1、只有足额到账才划账。业务数据：1.2.4基金划帐业务流程：对已经到帐处理的征缴进行划帐处理。业务规则：1、 划帐比例。企业养老划帐比例：人员类别单位划个帐个人划个帐单位划统筹个人划统筹企业在职职工3%8%17%0%企业退休个体职工3%8%17%0%个体退休职工机关养老划帐比例：人员类别单位划个帐个人划个帐单位划统筹个人划统筹在职职工0%0%25%5%机关企业退休挂靠在职职工0%025%5%医疗保险划帐比例：人员类别单位划个帐个人划个帐单位划统筹个人划统筹统筹划个帐35周岁以下在职0.8%2%6.2%36周岁至45周岁在职职工1.2%2%5.8%46周岁以上在职1.8%24.2退休2.2%4.2%老工人4.5%大病保险划帐比例人员类别个人划大病统筹单位划大病统筹单位划个帐个人划个帐在职职工2元3元自谋职业者5元退休（老工人）1养老金公务员补助划帐比例：人员类别划个帐划公务员统筹划工伤统筹划生育统筹35周岁以下在职0.5%2.5%0.2%0.3%36周岁至45周岁在职职工1%2%0.2%0.3%46周岁以上在职1.5%1.5%0.2%0.3%退休2%1.5%1%0%0.2%0%0.3%退休人员公务员补助是否有0.5%划工伤、生育统筹，需要姜堰社保部门确认。注： 有医疗补充保险划帐比例：人员类别划个帐划公务员统筹划工伤统筹划生育统筹35周岁以下在职0.5%3.5%36周岁至45周岁在职职工1%3%46周岁以上在职1.5%2.5%退休2%2%工伤划帐比例：人员类别个人划工伤统筹单位划工伤统筹在职0.6%退休生育划帐比例：人员类别个人划生育统筹单位划生育统筹在职1%退休2、只支持足额划帐。业务数据：1.2.5缴费补缴1.2.6缴费调整1.2.8视同到帐1.2.9个人补欠1.2.10 财务管理 与用友财务软件做接口,社保与用友再协调扩保测算（针对企业养老）功能：测算新扩保进来的单位或已参保单位但将要扩保进来的新参保人员的应补缴保险费业务规则：录入扩保人员（此时还没有分配社保编号），现缴费基数，补缴基数，比例，补缴时间段测算单位应补缴总额，发补缴通知单待补缴缴纳后，录入的扩保人员生成社保编号，转入基本档案和业务档案，按照补缴额建缴费明细（这里要考虑非足额缴纳时的情况）转入时对于单位结算截止期以前的正常结算部分要生成个人应缴明细一并归入下个结算单。以后正常结算。1.3医保待遇1.3.1医疗机构管理1.3.1.1定点医疗机构申请业务流程：办理定点医疗机构的申请，录入医疗机构的基本信息、机构性质、等级、价格限制、住院标准等。资料录入并开通线路后，将给予定点医疗机构资格。1.3.1.2定点医疗机构维护业务流程：维护医疗保险的药品目录以及诊疗目录，可以增加以及删除药品或者诊疗，并且设置药品及诊疗的各项属性。1.3.1.3医疗机构科室维护1.3.2处方审核1.3.2.1在院信息查看业务流程:定点医院通过网络实时将在院参保病人、以及在院病人的所有已经发生费用明细上传至社保中心，社保中心通过系统随时查看在院病人的就医情况，及时了解病人的费用，以便采取必要措施。1.3.2.2住院处方审核业务流程：参保职工出院后，系统实时将结算结果以及所有的结算明细上传至社保中心，社保中心随时对住院费用进行审核，可以对不合理的费用进行审核扣款，审核扣款的费用将在拨付医院时自动扣除。1.3.2.3门诊处方审核业务流程：参保病人在定点医院就医后，费用信息实时上传至社保中心，社保中心根据费用结果、费用明细审核门诊费用是否合理，以便对不合理的费用进行审核扣款。审核扣款的费用将在拨付医院时自动扣除。1.3.3中心报销1.3.4医疗政策参数管理1.3.4.1药品、诊疗目录维护业务流程：维护医疗保险的药品目录以及诊疗目录，可以增加以及删除药品或者诊疗，并且设置药品及诊疗的各项属性。1.3.4.2疾病目录维护业务流程：维护系统的标准疾病档案，设置疾病的各项属性，可以增加新的病种或者删除病种，并可以维护疾病是否是特殊病种，以及疾病属于何种特殊病种。1.3.4.3医保政策参数维护1.3.5医疗待遇审核1.3.5.1转诊转院审核业务流程：因病情需要，经主治医生同意后，可以进行转院治疗，但转院必须先通过医保中心的申请审核后，才可以享受转院的待遇，否则将按照二次住院来结算。注：要求保留手工作操作，两种模式并存1.3.5.2异地安置审核业务流程：异地安置的退休职工或驻外机构的在职职工可以在当地选择若干医院作为定点医院，就医后凭发票回社保中心报销。异地安置需要经过社保中心的审核，审核同意后，才可以在异地就医，一般选择异地安置后，系统将自动禁止该职工在本地定点医院就医。1.3.5.3特殊病种审核业务流程：当参保职工患有医保规定的特殊病种后，需要经过社保中心的审核同意后，才可以按照特殊病种享受待遇，否则只能按照普通病种待遇进行计算。在审核特殊病种时，需要输入审核的起止时间，在该时间范围内职工享受特殊病种待遇，超过时间范围之后，参保职工必须重新申请，才能重新享受特殊病种待遇。1.3.5.4特定项目审核业务流程：某些特殊诊疗项目或者贵重药品，即使是医保规定范围内的药品或诊疗，但在使用之前，需要对使用的药品或诊疗进行申请，在经过社保中心审核同意后，参保职工才可以按照医保药品进行结算，否则必须按照非医保药品进行结算，有参保职工完全自己负担。该申请是一次性的，即申请过后只能享受一次，下次使用需要重新申请审核。1.3.5.5医保退休待遇审核业务流程：参保职工到达退休年龄后，在办理完退休申请及养老退休待遇审核业务后，可以到医保待遇管理科办理医保退休待遇审核。待遇审核通过后，从下个月开始享受退休待遇。业务规则：1、医保退休需要一次性缴费。退休后有单位的人员缴费金额为上年社平工资95年；退休后无单位的人员缴费金额为上年社平工资910年；自谋职业者缴费金额为上年社平工资9（10 缴费年限/3）。注：（10 缴费年限/3）=102、养老退休类型为一次性退休的，终止其医疗保险，结算医保个人帐户。1.3.6医疗机构拨付1.3.6.1处方审核扣款查询业务流程：按照不同的方式对所有经过审核的扣款情况进行查询，统计扣款金额，查看所有的扣款明细以及扣款原因。1.3.6.2月拨付业务流程：根据医疗机构的等级、住院标准及拨付方法，按月由系统计算应拨付给各医疗机构的医疗款。拨付计算时违规的费用、扣除的费用将不计算在内，月拨付按照所设置的拨付比例计算应付金额。1.3.6.3年拨业务流程：年终的时候对年度间考核扣款的这部分数据和医院按照支付政策进行相应的结算。1.3.7医保待遇算法 离休干部门诊报销离休干部只能到中心报销,费用实保实销(不包括目录外的费用)。 普通人(指参加公务员补助的人),公务员补助每年报销一次,在医保年度最后一个月,并且要到中心报销,如果有未到帐的,就以报销时到帐数额报销。全年门诊费用 全年拨付的个人帐户钱 上年社平工资的10%费用在1000元以内的部分,报销 40%在1000到2000之间的部分报销50%在2000到3000之间的部分报销60%3000以上报销部分不报销 家庭病床每个月报销一次，在医疗保险中心报销，报销额为（总费用 乙类自理费用 自费费用）* 80% ，如果此费用超过400元，按400元报销。注：家庭病床每医保年度设一个起付线600元，但分两次付，每隔6个月付一次，每次300元，若中间跨年度也同样。 例：某人5月份付过一次，若在7月份看仍应该再付 普通门诊个人现金支付部分都能用个人帐户支付. 普通住院起付段：医院级别第一次第二次第三次第四次一级医院500二级医院650三级医院900以上各级医院的第二次起伏标准为本级别医院的一半,第三次及以后为150元。分段计算：段在职自负比例退休自负比例建国前老工人5000元以内0.150.10.0755001-150000.10.06670.0515001-240000.050.03330.025以下所有的例子都是指在职人员所有参加医疗保险的人都参加大病救助。 普通住院如一个病人第一次住院，一级医院(起伏标准500元),总的费用为60500元，自费费用（医保目录外费用为10000元）,乙类自理费用为5000他的可报销医保费用为60500 10000 5000 - 500=45000在30000元以内部分为30000元5000元以内的可报销费用为5000 * (1 - 0.15) = 4250 ：a5001到15000元的可报销费用为(15000 - 5000) * (1 0.1) = 9000 ：b15001到30000元的可报销费用为(30000-15000)*(1 0.05) = 14250 ：c实际总的可报销费用为a + b + c=4250 + 9000 +14250 = 27500 ：d 补充救助 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.70 = 15500* 0.7 = 10850在该段里的单位负担 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.2 =3100 ：e在该段里的个人负担 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.1 = 1550 ：f该人此次住院的报销费用分摊情况:单位支付：e = 3100社保中心支付 = d +补充救助 = 27500 + 10850 = 38350个人支付：总费用 单位支付 社报中心支付 = 60500 3100 - 38350 = 19050 参加公务员补助普通住院如一个病人第一次住院，一级医院(起伏标准500元),总的费用为60500元，自费费用（医保目录外费用为10000元）,乙类自理费用为5000他的可报销医保费用为60500 10000 5000 - 500=45000在30000元以内部分为30000元5000元以内的可报销费用为5000 * (1 - 0.15) = 4250 ：a5001到15000元的可报销费用为(15000 - 5000) * (1 0.1) = 9000 ：b15001到30000元的可报销费用为(30000-15000)*(1 0.05) = 14250 ：c实际总的可报销费用为a + b + c=4250 + 9000 +14250 = 27500 ：d 公务员补助1 = 乙类自理费用 * 30000（是个固定数值,常量）/(总费用 非保费用 乙类自理费用) + 起伏线 + 分段自理费用 3500(常量)= 5000 * 30000/(60500-10000-5000) + 500 + 5000 * 0.15 + (15000 - 5000) * 0.1 + (30000-15000)*0.05 - 3500 = 3296.7 + 500 + 750 + 1000 + 750 3500 = 2796.7如果(总费用 乙自理费用 自费费用) 大于医疗费用封顶线(30000),要计算公务员补助2公务员补助2 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.90 = 15500* 0.2 = 3100大病救助 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.90 = 15500* 0.7 = 10850在该段里的单位负担 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.07 = 1085 ：e在该段里的个人负担 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.03 = 465 ：f该人此次住院的报销费用分摊情况:单位支付：e = 1085社保中心支付 = d + 公务员补助1 + 公务员补助2 + 大病救助= 27500 + 2796.7 + 3100 + 10850 = 44246.7个人支付：总费用 单位支付 社报中心支付 = 60500 1085 44246.7 = 15168.3 自谋职业(参加大病救助) 普通住院如一个病人第一次住院，一级医院(起伏标准500元),总的费用为60500元，自费费用（医保目录外费用为10000元）,乙类自理费用为5000他的可报销医保费用为60500 10000 5000 500=45000在30000元以内部分为30000元5000元以内的可报销费用为5000 * (1 - 0.15) = 4250 ：a5001到15000元的可报销费用为(15000 - 5000) * (1 0.1) = 9000 ：b15001到30000元的可报销费用为(30000-15000)*(1 0.05) = 14250 ：c实际总的可报销费用为a + b + c=4250 + 9000 +14250 = 27500 ：d 补充救助 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.85 =15500* 0.85 = 13175在该段里的个人负担 = (总费用 乙自理费用 自费费用 - 30000) * 0.15 = 2325 ：f该人此次住院的报销费用分摊情况:社保中心支付 = d +补充救助 = 27500 + 13175 = 40675个人支付：总费用 社报中心支付 = 60500 40675 = 19825审批的异地就医住院同普通住院。 转诊转院(统筹区内)，算法同普通住院，只是在原有分段计算的自负比例再加3%，如原来在职的人员在5000以内的自负比例为15%，现在在这个段就是18%。 转诊转院(统筹区内)，在一统筹区内转诊转院不需要审核，直接可在医院端进行操作，先补足起伏线,算法同普通住院 转诊转院(统筹区外)，在一周之内，先补足起伏线，然后在原有分段计算的自负比例再加3%，如原来在职的人员在5000以内的自负比例为15%，现在在这个段就是18%，算法同普通住院。 慢性病种。每医保年度只设一次起付线，在职：（上年社平工资的10%+全年卡上金额的一半），退休：（上年社平工资的10%*2/3+全年卡上金额的一半），报销比例一般人员60%,公务员80%。如一个慢性病人（非公务员），医疗费用为2200，非医保费用为200，报销为：（总费用 起伏线）* 60% = (2000 - 500) * 60% = 900如果是公务员：报销为：（总费用 起伏线）* 80% = (2000 - 500) * 80% = 1200 特殊病种特殊病只能在社保中心报销，除了下这些特殊病种,其他的都按照普通门诊,住院报销.1、 精神病门诊：精神病用药（如果是乙类药品自理部分除外），实报实消。要求系统能提供是否为精神病用药标志。住院：扣除非医保和目录内自负费用，不收起伏段，分段按比例报销。算法跟普通住院没有起伏线，没有公务员补助和补充就助一样。2、 尿毒症医保费用 = 总费用 - （(总费用 乙类自理费用（包括药品、诊疗） + 自费费用 )*95%再以此医保费用进行计算，算法同普通住院，不过一年只算一个起伏线,医保费用要累积的住院的医保费用，起伏线次数也要累加到住院。3、 尿毒症透析医保费用 = (总费用 乙类自理费用（包括药品、诊疗） 自费费用) *95%再以此医保费用进行计算，算法同普通住院，不过一年只算一个起伏线，医保费用要累积的住院的医保费用，起伏线次数也要累加到住院。