临床输血相关的法律、法规及临床适应症.doc

临床输血相关的法律、法规及临床适应症中华人民共和国献血法1998.1.1起施行上海市献血条例 1998.10.1起施行临床输血规范2000.10.1起施行 我国输血指征的第一部法规 v 无偿献血制度（18-55岁）v 采供血许可制度：未经市卫生行政部门批准，任何单位和个人不得从事采供血活动。v 用血制度：公民个人储血、家庭成员互助、单位互助和社会援助相结合。用血互助金制度本市献血者自献血日起五年内医疗临床用血的，按献血量的五倍免费用血，并免交用血互助金；其家庭成员如需用血，按献血量等量免费用血，并免交用血互助金；自献血日起五年后医疗临床用血的，按献血量等量免费用血，并免交用血互助金。 六十岁以上公民需用血，凭本人居民身份证免交用血互助金。 适龄健康公民未献血者，需要医疗机构用血的，应向血液管理机构办理用血证明。用血证明的办理程序v 本市在职公民 应向单位所在地的区县血液管理机构办理用血证明，未献血者需交纳用血互助金。v 本市无职公民 向居住地所在的区县血液管理机构办理用血证明，未献血者需交纳用血互助金。v 外省市来沪就医的公民 到医疗机构所在区县血液管理机构办理用血证明，并交纳用血互助金。（家属自愿献血者可免交用血互助金）用血证明填写注意事项 医生必须将用血证明的正反面填写完整，包括姓名、年龄性别床号身份证号所需血量病人住址。 60足岁以上的患者无需去献血办和血库办理用血证明，由医生将用血证明中的身份证号如实填写清楚，然后由卫勤人员交于血库即可。 患者或患者直系亲属有上海市的无偿献血证的，凭本人身份证、用血通知书、无偿献血证只要直接到血库办理即可。（特殊情况除外） 外籍、侨胞、港澳同胞及台湾地区公民凭本人身份证件直接到血库办理即可。 抢救病人可以先用血,事后补办用血手续。 有外地献血证的患者，本人用血到血库办理，家属用血需到徐汇区献血办办理。 无工作单位、退休、无献血证者，凭身份证到户口所在地区献血办公室办理。医疗机构的组织、制度v 临床输血管理委员会v 医院临床输血管理实施细则v 医院临床科室成分输血考核管理办法l 落实献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血，不得使用除上海市血液中心以外的血液。l 医院成立临床输血管理委员会，由业务副院长任主任委员，医务部科长、血库负责人任副主任委员，相关临床科室主任、护理部主任、血库工作人员担任委员。l 医院临床输血管理委员会每半年召开一次工作会议，主要负责临床安全、合理、科学用血的规范管理、技术指导和监督检查，开展全院性安全、合理输血知识的宣教和培训等。l 在医院临床输血管理委员会的领导下，血库应负责临床用血的计划申报、血液的收领、储存和发放。l 根据上海市献血办的要求，制订医院用血计划表，严格控制医院成分血比例。l 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行临床输血技术规范，出现输血不良反应者应作好输血病程记录，及时填写输血不良反应回报单，并连同血液送回血库。l 医院有用血审核制度，掌握输血适应症（Hb100g/L、HCT30%），有主治医师签字。2000ml以上大量输血（全血或红细胞悬液）时须经血库会诊，临床科主任同意签字后报医务科审批，急诊用血须在事后3日内补办手续。l 输血风险告知率应达到100%，患者或家属在临床输血治疗同意书上签字。l 临床医师应督促患者（60岁以下）到相应的区献血办去办理用血证明。l 患者输血前应按规定进行乙肝二对半、抗HCV、抗HIV、梅毒、血常规、ALT等血清学检测，并将结果正确填写在临床输血治疗同意书上。l 血库工作人员须进行预防性乙型肝炎疫苗注射。l 考虑到肿瘤病人情况特殊，我院暂不开展自身输血工作。l 医院成分输血比例应控制95%，未达标科室扣超劳1%。l 审证用血率应95%，未办理用血证明的床位医师扣200元/份。l 血库不得有责任性过期报废血，否则血费由责任人自行赔偿。l 病史中未反映输血指征者，扣200元。l 手术前未检测相关的血清学指标，血库不予备血。急诊输血应在备血同时抽血检测血清学指标，并在输血申请单上注明“血已抽，结果未出”。否则扣200元/次。l 风险告知率100%，缺临床输血治疗同意书扣200元/份。l 出现输血不良反应时，应填写输血不良反应回报单；无输血不良反应，应在病程记录中注明。否则扣200元/份。l 一次备血2000ml以上未办理审批手续者，血库不予备血；急诊用血超过2000ml应予3日内补办手续，否则扣200元/次。l 未备血自行手术者原则上不予发血，如用血扣1000元/次。l 如遇缺血停刀，由血库提早1天通知麻醉科，再由麻醉科通知手术医生。l 如临床医生强行手术，扣1000元/次，并承担一切后果。临床输血的基本要求：安全、有效WHO提出了血液安全四大对策1. 建立质量管理体系2. 从低危人群中志愿无偿献血者中采集血液3. 对所有捐献的血液进行输血传播疾病的筛查4. 临床上科学合理用血科学合理用血1. 避免不必要的输血2. 限制慢性贫血患者的输血3. 限制急性失血患者的输血4. 减少医源性失血5. 术中有效的止血6. 用药物替代输血7. 血液保护8. 积极开展成分输血 1. 避免不必要的输血 不少患者甚至医生都认为血制品可提高患者的营养水平 有利于患者的康复及吻合伤口的愈合 FFP应用于扩充血容量的目的 输血指征控制不严2. 限制慢性贫血患者的输血 原发病治疗比输血更重要 去除和纠正引起贫血的原因，对症治疗 慢性贫血不存在容血量不足的问题3. 限制急性失血患者的输血 明确病因，及时有效止血 迅速补充血容量，改善组织灌注和氧供应，防止休克发生 根据具体病情决定是否输血及输血量和输血速度 注意维持凝血、止血功能4.减少医源性失血 诊断性或操作性失血 医源性贫血5. 术中有效的止血l 术中异常出血的发生率0.05-4%，而心脏手术为12%左右。l 主要处理步骤：1. 出血原因分析2. 必要的实验室检查3. 止血药物的选择应用6. 用药物替代输血 合理选择针对性强的止血制品或血制品立止血、去氨加压素、止血敏、其他凝血药物。 抗纤溶药适用于富有纤溶酶原激活物脏器的外伤和手术出血。7. 血液保护 围手术期综合性血液保护：指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。 输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制、血源性传染病传播等，特别是HIV的出现。 血源相对短缺。 大量急性出血的三项抢救措施是: 1. 恢复血容量；2. 止血；3. 输血 良好的外科止血是减少手术病人失血的关键 提高手术技巧，尽可能缩短手术时间并多开展“无创”或微创手术对减少手术失血有重要意义。 根据手术的部位合理调整手术体位也是减少手术失血的简便有效方法但多不被重视。 外科止血也包括局部止血药物的应用，目前常用的有纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等。 慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要。 输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血，治疗病因 慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只须输红细胞，无须输全血。 传统止血药物如止血芳酸、六氨基乙酸等。 近年来，新的全身抗纤溶药物如立止血、去氨加压素也被广泛应用 输血不良反应和并发症 输血风险的根源：血型抗原的复杂性 病毒感染“窗口期”常见的输血反应 发热反应（致热原、免疫反应） 变态反应（抗组胺药）和过敏反应 溶血性输血反应（红细胞） 酸碱平衡失调（代谢性酸、碱中毒 ） 出血倾向（输血后紫癜）输血并发症 传播疾病 免疫抑制（肿瘤复发、术后感染） 其它（充血性心衰、急性肺损伤）输血相关传染病 病毒（HIV、肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒等） 细菌（布氏杆菌） 螺旋体（梅毒） 原虫（疟疾）预防措施l 严格掌握输血适应症l 杜绝传染病人献血l 对献血者进行血液和血制品的检测l 在血制品生产过程中进行病毒灭活l 鼓励自身输血临床输血的有效性1. 提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）2. 纠正机体凝血功能障碍 、补充血小板和凝血因子3. 提高胶体渗透压和补充维持血容量4. 增强机体抗感染能力 血液制品的种类 全血、血液成分、血浆蛋白制品（白蛋白、凝血因子制品、免疫球蛋白）全 血输注适应症： 部分婴幼儿患者 大量失血,失血量超过自身血容量的30%,伴有凝血功能障碍。 严重肝功能障碍。新鲜全血的不利因素 对病人无特别的治疗效果 传播输血相关传染病危险 白细胞相关免疫反应 血容量过载 过敏反应 红细胞 红细胞悬液 200 ml提高 .-1 去白红细胞 减少发热性输血反应、降低传播病毒的危险 洗涤红细胞 增强运氧能力；避免引起同种异型白细胞抗体血 浆 新鲜冷冻血浆 一般用于PT/APTT1.5倍对照值 病毒灭活血浆 可减少输血反应 低温沉淀物 富含因子和纤维蛋白原，一般用于出血和纤维蛋白原80mg/dL血小板 单采血小板（10u/袋） 浓缩血小板（1u/袋）l 作用：止血l 适用： 血小板减少所致的出血 血小板功能障碍所致的出血 合理用血的必要性l 血液资源宝贵l 献血制度处于向无偿献血过渡期l 筛选试剂不能做到绝对可靠：窗口期、试剂敏感性、操作误差l 有些病毒还没有检测或还不知道l 临床存在不合理输血输血指征 术前无贫血的手术失血600ml, 不输血有顾虑1. 输注红细胞 内科：Hb60g/L，或红细胞压积0.2 外科：Hb 20% 2. 血小板5万并有微血管出血表现可输注血小板3. PT和APTT大于正常对照1.5倍并有微血管出血表现应输注血浆输血原则v 同型血输注v Rh阴性红细胞可输给Rh阳性患者v Rh阳性血浆可输给Rh阴性患者 临床输血技术规范1. 输血申请经治医师填写临床输血申请单患者或家属在输血治疗同意书上签字 患者办理用血证明血库备血注：1. 需用全血或2000ml以上大量输血，须经血库会诊，临床科主任签署意见，报医务科审批.2. 急诊手术须办理急诊流程，并通知血库。2.输血前血液学检查肝功能（ALT）血常规（PLT、Hb）乙肝二对半、HCV、HIV梅毒 血型鉴定不规则抗体筛查l 抗体筛选是检查病人ABO血型系统以外的其它血型抗体，因肿瘤病人反复输血的机会较多，容易产生不规则抗体，而常规开展的交叉配血不能查出不规则抗体，可能引起输血不良反应。 3.血样采集与送检 标识清楚、病人信息完整、3天内有效4. 交叉配血l 目的：防止输血后产生溶血反应5. 血液入库、核对、贮存v 血液入库前要认真核对验收。v 血液应贮存于血库专用冰箱（26）内v 贮血冰箱应每周消毒一次，每月空气培养一次6. 发血 配血合格后,由医护人员到血库取血。取、发血双方必须共同核对病人信息、血液有效期、配血试验结果及保存血外观等，准确无误时，方可签收发血。7. 输血 取回的血应尽快输用（4小时内） 成分输血前要充分混匀，以避免出现越输越慢的现象。 血小板、冷沉淀要以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。 严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，并做好记录。 输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回血库。输血患者的监测 确保患者安全是输血患者护理的最重要方面 所有血液成分都可以发生输血副反应。 严重不良反应最常发生于输血开始后的15分钟，因此严密监测最初15分钟非常重要。输血患者监测的几个阶段 输血开始前 输血开始时 开始输血后15分钟 输血过程中至少每小时监测一次 输血结束后4小时输血不良反应的处理流程一输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄选择输注速度，并严密观察，如出现异常结果应及时处理： 1. 立即减慢输血或停止输血，若停止输血，需用生理盐水维持静脉通道。 2. 立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，及时填写输血不良反应卡，送血库备案。二输血过程中如未出现异常情况，请在病史记录中注明 “无输血不良反应”。三. 如果怀疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道，及时上报上级医生，并作以下工作：1. 复查标签和记录：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录，以验证受血者和所输血液有无核对错误。2. 采集实验室检查用标本：收集受血者输血反应前血标本、输血反应后的抗凝和不抗凝血标本和输血器、静脉输液及输血反应后留取的尿液标本。病区、血库、血液中心，三方面封存输血袋并保留。3. 血库实验室检查： （1） 检查血库人员的记录，以及核对保存的受血者和供血者的血标本，以确定所输血液或血液成分的正确性。对上述送检的血标本重测ABO、Rh血型，不规则抗体筛选和交叉配血试验。 （2）用肝素抗凝的血标本分离血浆观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白含量。（3）用受血者输血反应后的血标本检测血清胆红素含量、直接抗球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（4）尽早检测血常规、尿常规和尿血红蛋白。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中剩余血液连同静脉输液作细菌学检查。4. 及时治疗：若出现严重的输血不良反应症状，如短时间内出现体温急剧升高、过敏反应、荨麻疹、输血后紫癜、休克、全身输血、血红蛋白尿、少尿或无尿，应立即停止输血，并给予药物对症治疗。对于必须继续输血的患者，应在排除引起输血不良反应的原因后选用相配血液输注，如：经不规则抗体筛选，或选用特殊制备的血液成分，如：去白细胞血液，洗涤红细胞，照射血液。如果受血者已有溶血证据，应立即着手治疗，不必等待临床和实验室检查结果。 自身输血 自体血回输指采集并随后将自体的血液或血液制品回输给患者。 手术前储血法 急性正常血容量性稀释法 血液回收法