妇产科不孕症与辅助生殖技术

不孕症与辅助生殖技术不孕症与辅助生殖技术不孕症（不孕症（Infertility)定义定义：凡婚后有正常性生活未避孕，凡婚后有正常性生活未避孕， 同居同居 1 年未受孕者称不孕症年未受孕者称不孕症 分类分类： 曾否妊娠曾否妊娠不孕原因不孕原因原发性原发性继发性继发性绝对不孕绝对不孕相对不孕相对不孕不孕症发病率不孕症发病率国内国内7-10%,7-10%,国外国外15-20%15-20%1990年年WHO调查，美国的不孕症发病率为调查，美国的不孕症发病率为14.3%, 芬兰为芬兰为15.4%，非洲高达，非洲高达32%世界卫生组织预测，不孕症将成为仅次于世界卫生组织预测，不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病肿瘤和心脑血管病的第三大疾病反复流产和异位妊娠也属于不孕不育范围反复流产和异位妊娠也属于不孕不育范围正常受孕过程正常受孕过程天时天时- -地利地利- -人和人和FemaleFactors50%Tubal probs30%Male factorsBoth20%Anovulation30%UterusCervixVagina20%Causes 原因原因原原 因因女方因素（女方因素（50%50%）输卵管因素：输卵管因素：50%50%排卵障碍：排卵障碍：30%30%子宫因素子宫因素宫颈因素宫颈因素阴道因素阴道因素20%20%原原 因因男方因素男方因素30%30%精精 液液 异异 常常性功能异常性功能异常免疫因素免疫因素原原 因因男女双方因素男女双方因素20%20%缺乏性生活的基本知识缺乏性生活的基本知识不明原因不孕症不明原因不孕症免疫因素免疫因素同种同种自身自身检查步骤与诊断检查步骤与诊断男方检查：男方检查：病史：结核、腮腺炎史病史：结核、腮腺炎史体格检查：畸形、精索静脉曲张体格检查：畸形、精索静脉曲张辅助检查：辅助检查：精液常规或精子质量分析精液常规或精子质量分析抗精子抗体抗精子抗体 精子质量分析仪精子质量分析仪精子质量分析正常值精子质量分析正常值：精量：精量： 2-6ml2-6mlPHPH值：值：7.0-7.87.0-7.8液化时间：液化时间：5-305-30分钟分钟密度密度:20-200:20-20010109 9/L/L活率：活率：50%50%正常形态正常形态66%-88%66%-88%活力：活力：a+ba+b级级50%50%A級級:快速直线向前运动的精子快速直线向前运动的精子B級級:慢速向前行的精子慢速向前行的精子C級級:表示精子原地踏步表示精子原地踏步D級級:表示精子陣亡表示精子陣亡女方检查：女方检查：询问病史询问病史体格检查体格检查特殊检查特殊检查检查步骤与诊断检查步骤与诊断特殊特殊检查检查宫颈粘液宫颈粘液精液相精液相合试验合试验卵巢功能卵巢功能性交后性交后试验试验腹腔镜腹腔镜宫腔镜宫腔镜输卵管输卵管免疫免疫因素因素Ovarian functionOvarian function卵巢功能卵巢功能OvulatoryOvulatory function function 排卵功能排卵功能LutealLuteal function function 黄体功能黄体功能Cervical Cervical Mucus Mucus ( (宫颈粘液宫颈粘液) )LH and P LH and P ( (激素激素) )BBT BBT ( (基础体温基础体温) )15.9nmol/L15.9nmol/LUltrasonicUltrasonic ( (超声超声) )Surge LutealLuteal function function 黄体功能黄体功能nLH : LH : 黄体生成素黄体生成素 Ovulation within 34-36h Ovulation within 34-36h after LH surge after LH surge nP(P(孕激素孕激素): ): 黄体期黄体期15.915.9nmol/Lnmol/LLHP 15.9nmol/LP 15.9nmol/L雌激素雌激素孕激素孕激素0.9%Na 0.9%Na ClCl 24ml 24ml地塞米松地塞米松 1ml1ml糜蛋白酶糜蛋白酶 4000U4000U液液体体SonographicSonographic HydrotubationHydrotubation 输卵管通液术输卵管通液术HysterosalpingographyHysterosalpingography子宫输卵管造影子宫输卵管造影,HSG,HSG（1）边注药边摄片）边注药边摄片（2）10-20分钟摄片分钟摄片 （3） 24小时后摄片小时后摄片间质部间质部 峡部峡部 壶腹部壶腹部伞端伞端HSGHSG输卵管不同部位阻塞输卵管不同部位阻塞InterstitialInterstitialIsthmusIsthmusAmpullaAmpullaFimbriaFimbria宫腔粘连宫腔粘连Abnormal NormalPostcoital examinition （性交后试验）（性交后试验）Fern leavesEgg-white-like Sperm penetration test (SPA)精子穿透试验精子穿透试验Cervical mucusAbnormal Normal诊诊 断断 步步 骤骤病史及查体病史及查体月经异常月经异常HSG orHSG or宫腔镜宫腔镜通水术通水术Or HSG精子质精子质量分析量分析Anovulation无排卵无排卵 输卵管输卵管阻阻 塞塞子宫因素子宫因素男方因素男方因素进进 一一 步步 治治 疗疗初初 诊诊BBTBBTFSH,LHFSH,LHE,P,PRLE,P,PRLPCOSPCOSPOFPOF不孕症的治疗不孕症的治疗AnovulationAnovulation无排卵无排卵输卵管因素输卵管因素免疫因素免疫因素AzoospermiaAzoospermia弱精症弱精症Genetic diseaseGenetic disease遗传病遗传病宫外孕术后宫外孕术后Assisted Reproductive Technology(ART) 辅助生育技术辅助生育技术不明原因不明原因Immune inhibitionImmune inhibition免疫抑制剂免疫抑制剂治治 疗疗 原原 则则Induction of ovulationInduction of ovulationMedication (Medication (药物治疗药物治疗) )TuboplastyTuboplasty ( (输卵管整形术输卵管整形术) ) 治治 疗疗治疗生殖器器质性疾病治疗生殖器器质性疾病输卵管慢性炎症及阻塞的治疗输卵管慢性炎症及阻塞的治疗一般疗法：中药及物理治疗一般疗法：中药及物理治疗支、衣原体、淋球菌阴道炎支、衣原体、淋球菌阴道炎生殖系统结核：抗结核治疗生殖系统结核：抗结核治疗输卵管内注药：方法同输卵管通液术，输卵管内注药：方法同输卵管通液术，2 2次次/ /周周输卵管成形术：手术治疗输卵管成形术：手术治疗治治 疗疗卵巢肿瘤：卵巢肿瘤：D D5cm5cm，影响内分泌功能者，影响内分泌功能者子宫病变：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息子宫病变：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等肉等治治 疗疗子宫内膜异位症子宫内膜异位症去除病灶去除病灶剥除巧克力囊肿剥除巧克力囊肿分离盆腔粘连分离盆腔粘连复通输卵管复通输卵管 诱发排卵的治疗诱发排卵的治疗常用的促排卵药物常用的促排卵药物枸椽酸氯米芬（克罗米芬枸椽酸氯米芬（克罗米芬CC): 50mg/CC): 50mg/片片o首选促排卵药首选促排卵药雌激素拮抗剂雌激素拮抗剂o兼有雌激素和抗雌激素的作用兼有雌激素和抗雌激素的作用o排卵率排卵率70-80%70-80%，受孕率，受孕率30-40%30-40%常用的促排卵药物常用的促排卵药物尿促性素（尿促性素（HMGHMG） 人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）： 具类似具类似LHLH的作用的作用黄体生成激素释放激素黄体生成激素释放激素（LHRHLHRH）溴隐亭：溴隐亭： 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂FSH 75IULH 75IU下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴LHRHLHRHCCCC 负负 反反 馈馈卵泡发育卵泡发育CC-CC-ERERHMGHMG诱发排卵方法诱发排卵方法CC+HCG: 50mg/CC+HCG: 50mg/片片方法：方法：Md5 50-150mg Md5 50-150mg popo. qd. qd5d 5d Md12-13 Md12-13开始经阴道开始经阴道B B超监测卵泡发育超监测卵泡发育 卵泡卵泡D20mmD20mm 肌注肌注hCGhCG 500010000IU 500010000IU 排卵后给予排卵后给予黄体功能补充黄体功能补充或或黄体刺激黄体刺激 肌注黄体酮肌注黄体酮 hCGhCG0 5 0 5 监测卵泡生长监测卵泡生长 成熟时成熟时 补充黄体功能补充黄体功能 hCGhCGCC监测排卵监测排卵CCCChCGhCG补充黄体补充黄体诱发排卵方法诱发排卵方法HMG+HCG:HMG+HCG: Md3 75-150IU Md3 75-150IU 肌注肌注 1/1/日日 B B超监测至卵泡成熟超监测至卵泡成熟 肌注肌注 HCG 5000-10000IU HCG 5000-10000IU 补充黄体功能补充黄体功能 诱发排卵方法诱发排卵方法溴隐亭：适用于无排卵高泌乳素血症者溴隐亭：适用于无排卵高泌乳素血症者用法：用法：口服口服1.25mg 1.25mg 加至加至2.5mg 22.5mg 2次次/d /d 3 3月月原则：原则：从小剂量开始，逐渐加量从小剂量开始，逐渐加量 ，妊娠停服，妊娠停服 阴道给药，减少副反应阴道给药，减少副反应 治治 疗疗黄体功能异常黄体功能异常: : 补充黄体分泌功能补充黄体分泌功能改善宫颈粘液：雌激素改善宫颈粘液：雌激素 补佳乐补佳乐免疫性不孕的治疗：屏障疗法免疫性不孕的治疗：屏障疗法 糖皮质激素糖皮质激素 A.P.CA.P.C辅助生殖技术辅助生殖技术小小 结结掌握不孕症的定义掌握不孕症的定义了解不孕症的常见原因了解不孕症的常见原因掌握卵巢功能的检查方法掌握卵巢功能的检查方法了解不孕症的治疗了解不孕症的治疗了解常用的促排卵方法了解常用的促排卵方法辅助生殖技术（辅助生殖技术（ARTART）人工授精人工授精体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植卵细胞浆内单精子注射卵细胞浆内单精子注射胚胎植入前遗传学诊断胚胎植入前遗传学诊断辅助生殖技术辅助生殖技术(ART) (Assisted Reproductive Techniques)ArtificialArtificial Insemination (AI) Insemination (AI) 人工授精人工授精用人工注射的方法，把精液注入女性生殖道用人工注射的方法，把精液注入女性生殖道内，使患有不育症的夫妇生育子女内，使患有不育症的夫妇生育子女人工授精（人工授精（AIAI）内容内容: :夫精人工授精（夫精人工授精（AIHAIH） 供精人工授精（供精人工授精（AIDAID）方法：方法：阴道内授精阴道内授精宫颈管内授精宫颈管内授精宫腔内授精（宫腔内授精（IUIIUI）输卵管内授精输卵管内授精Premise:Premise: patent fallopian tube fallopian tube 前提：输卵管必须通畅前提：输卵管必须通畅Male factorsMale factorsDecreased sperm counts ( (少精）少精）Decreased sperm motility（弱精弱精）Decreased sperm quality （不液化）不液化）AsAbAsAb ( (抗精抗体抗精抗体) )Indications for IUIIndications for IUIMale factorsMale factorsDefects of the penis(性交障碍性交障碍) ) e.g. hypospadias （尿道下裂）（尿道下裂）Retrograde ejaculation( (逆行射精）逆行射精）Female factorsFemale factorsAnovulationAnovulation ( (排卵障碍排卵障碍) )AsAbAsAb ( (抗精抗体抗精抗体) )Indications for IUIIndications for IUI精液处理方法精液处理方法Centrifugation (two step washing)(离心法离心法).Glass wool filteration (玻璃丝过玻璃丝过 滤法滤法).Swim-up (上游法上游法).Per coll density gradient (梯度离心法梯度离心法). Washing semen(精液洗涤处理精液洗涤处理)Liquefy semen(室温液化室温液化)Examine semen(初步镜检初步镜检)Separate sperms( 分离分离)Concentrate sperms 再次镜检，调节密度再次镜检，调节密度IntraUterineIntraUterine Insemination ( IUI) Insemination ( IUI) 人工授精人工授精l精液经过洗涤处理后精液经过洗涤处理后l得到优选的精子得到优选的精子l抽取抽取0.30.5ml0.30.5ml精液精液l在排卵期注入宫腔在排卵期注入宫腔Egg and sperm fertilized in a laboratorylaboratory 精子与卵子在体外培养成胚胎精子与卵子在体外培养成胚胎Zygotes (fertilized eggs) are returned to the womens uterusuterus 胚胎植入子宫胚胎植入子宫In Vitro Fertilization-Embryo TransferIVF-ET 体外受精体外受精- -胚胎移植胚胎移植History The first “tube baby”(The first “tube baby”(第一例试管婴儿第一例试管婴儿) )Louis BrownLouis Brown：1978-7-25 1978-7-25 English Steptoe English Steptoe 和和 EdwardsEdwards美籍华裔学者张明觉：动物实验美籍华裔学者张明觉：动物实验-试管婴儿之父试管婴儿之父Taiwan of ChinaTaiwan of China：19851985；HongkongHongkong of China of China：19861986；Chinese MainlandChinese Mainland：1988-3-101988-3-10试管婴儿的现状试管婴儿的现状About 400,000 tube babiesAbout 400,000 tube babies 全世界的试管婴儿已达到全世界的试管婴儿已达到4040万人万人Natural cycle in 1978, low successful rate Natural cycle in 1978, low successful rate 1978 1978年利用自然周期，成功率较低；年利用自然周期，成功率较低；nControlled ovarian Controlled ovarian hyperstimulatinghyperstimulating cycle, high cycle, high successful rate successful rate 目前，全部应用可控性超促排卵周期，成功率在目前，全部应用可控性超促排卵周期，成功率在35-50% 35-50% IndicationsIndications（适应症）（适应症）Absolute indication:Absolute indication: Severe tubal disease ( Severe tubal disease (双侧输卵管不通双侧输卵管不通) )Endometriosis(子宫内膜异位症子宫内膜异位症) )Male factors(男性因素男性因素) )PCOS(PCOS(多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征) )POF(POF(卵巢功能衰竭卵巢功能衰竭) )Absent uterus(Absent uterus(无子宫无子宫) )Unexplained infertility(不明原因性不孕不明原因性不孕) )Immunologic factors(Immunologic factors(免疫性不孕免疫性不孕) )试试 管管 婴婴 儿儿l控制性超促排卵控制性超促排卵l得到多个成熟卵泡得到多个成熟卵泡l经阴道经阴道B超穿刺取卵超穿刺取卵l精液洗涤处理精液洗涤处理l精卵在体外精卵在体外受精受精l受精后培养受精后培养3-5日日l再植入宫腔。再植入宫腔。卵卵合子合子第一天第一天第二天第二天第三天第三天胚胎胚胎卵巢卵巢子宫子宫输卵管输卵管穿穿刺刺取取卵卵胚胚胎胎移移植植 Controlled Ovulation Controlled Ovulation HyperstimulationHyperstimulationhMGhMG( (尿促性腺激素）尿促性腺激素）FSH 2-6FSH 2-6支支hCGhCG 5000-10000IU 5000-10000IUGnRHGnRH agonist(GnRHagonist(GnRH 激动剂）激动剂）GnRHGnRH antagonist antagonist（GnRHGnRH 拮抗剂）拮抗剂）FSH 75IUFSH 75IULH 75IULH 75IU3FSHGnRHa20hCGPOPU141417ET31BloodBloodhCGhCG经经阴阴道道B B超超穿穿刺刺取取卵卵体外受精过程体外受精过程含输卵管液的培养液含输卵管液的培养液培养培养3-53-5天或囊胚期天或囊胚期胚胎培养胚胎培养胚胎移植胚胎移植试管婴儿的发展试管婴儿的发展第一代：常规第一代：常规IVF-ET第二代：卵胞浆内单精子注射（第二代：卵胞浆内单精子注射（ICSI）第三代：种植前遗传学诊断第三代：种植前遗传学诊断 （PGD）第四代：卵浆置换技术第四代：卵浆置换技术常规常规IVF-ET第一代：常规第一代：常规IVF-ETIVF-ET媒人介绍，自然完婚媒人介绍，自然完婚绝处逢生绝处逢生第二代：卵胞浆内单精子注射第二代：卵胞浆内单精子注射 （ICSIICSI）卵泡浆内单精子注射卵泡浆内单精子注射 包办婚姻包办婚姻 适应症适应症：极度少弱精症或无精症：极度少弱精症或无精症第三代：种植前遗传学诊断第三代：种植前遗传学诊断 （PGDPGD）PGD 试婚试婚配子移植技术配子移植技术配子输卵管内移植（配子输卵管内移植（GIFTGIFT）配子腹腔内移植（配子腹腔内移植（POSTPOST）配子宫腔内移植（配子宫腔内移植（GIUTGIUT）配子经阴道输卵管内移植配子经阴道输卵管内移植 （TV-GIFTTV-GIFT）试管婴儿并发症试管婴儿并发症卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）出血出血感染感染流产和宫外孕流产和宫外孕多胎妊娠多胎妊娠远期：卵巢癌远期：卵巢癌ARTART新技术新技术新的技术如核移植、克隆技术等新的技术如核移植、克隆技术等克隆羊多利克隆羊多利威尔默特威尔默特 多利及生下的小羊多利及生下的小羊克隆鱼克隆鱼克隆鼠克隆鼠ARTART是一把是一把“双刃剑双刃剑”，它既为，它既为 不孕患者带来了福音，也产生不孕患者带来了福音，也产生 了法律、伦理、道德、遗传病了法律、伦理、道德、遗传病 等一系列问题，因而倍受关注等一系列问题，因而倍受关注n借腹、借卵怀胎严格受到限制借腹、借卵怀胎严格受到限制ART面临的问题面临的问题