中国医疗卫生体制改革若干问题

1中国医疗卫生体制改革若干问题中国医疗卫生体制改革若干问题葛延风葛延风2报告结构一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾二、下一步改革中需要认真讨论的几个问题三、对医疗保障制度改革的建议四、对医疗服务体制改革的建议五、对药品体制改革的建议六、对其他相关问题的建议3一、一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（一）大多数城乡居民缺乏最基本保障n医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，医疗保障制度覆盖人口比例低，大多数居民常见病、多发病无制度保障 注：表中数据截至2006年底保障形式保障形式覆盖人口覆盖人口所占比例所占比例保障水平保障水平城镇职工基本医疗保险1.57亿约1/3（占城镇户籍人口）相对较高，但对部分人群只保大病（住院）新型农村合作医疗4.1亿47.2（占农业人口） 基本只保大病（住院），实际报销比例30左右其他总体总体6亿左右50（占全国人口）4当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾n大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出 影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平 性低下，影响和谐社会建设 不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升 很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病 致贫等社会问题5当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（二）卫生投入绩效低下 改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年对有关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题 卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也影响公平性，还有其他诸多负面后果 我国总体经济能力不高，需要特别重视卫生投入绩效问题 卫生投入绩效低下的根源主要在于资源配置方式和医疗卫生服务系统的组织管理方式选择有偏差6当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化在农村合作医疗因经济体制改革影响瓦解后，在相当长时间内基本没有努力寻求替代方式城镇职工基本医疗保障制度选择中也出现了偏差最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品7当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾在服务体系建设方面布局和结构调整责任弱化；投入责任弱化；激励机制选择扭曲；监管责任弱化；医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升，卫生投入绩效却全面降低其他领域的责任弱化问题也很突出：药品问题8二、未来改革中需要认真讨论的几个问题 认真总结经验、教训，全面推进医疗卫生体制改革势在必行。核心是要全面强化政府责任，包括规划、投入、监管等。对此，可以说已经形成了全面共识。 但在很多方面特别是具体政策选择方面，仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和讨论9未来改革中需要认真讨论的几个问题第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？我们的观点：不能！政府应承担保障责任 普通疾病和传染性疾病的边界很难划分即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很可能带来负面的社会后果第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？ 我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重点只能是常见病和多发病 中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！10未来改革中需要认真讨论的几个问题第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？ 我们的观点：普惠方式更好 医疗风险的不确定性比较大，需对所有人提供保障 针对特定人群不容易组织第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入方式？方式？ 两种方式各有利弊：在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊保险筹资对就业结构的要求高，管理难度大我们的观点：在基本保障方面，应选择财政预算投入；非基本保障可通过保险实施11未来改革中需要认真讨论的几个问题第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一？我们的观点：必须追求城乡之间、地区之间保障水平的基本一致基本保障是基本公共服务，必须体现公民权利的平等社会政策必须立足于缩小城乡和地区差距第六，能否主要靠市场配置医疗服务资源？第六，能否主要靠市场配置医疗服务资源？ 我们的观点：不行 市场自发配置资源无法解决地域可及性问题 市场自发配置资源无法保证层级结构的合理 具有奢侈品性质的服务例外12未来改革中需要认真讨论的几个问题第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？ 我们的观点：不行 利益目标冲突无法避免 国际经验值得注意第八，第八，医疗服务机构组织运行方式选择能否全面借鉴企医疗服务机构组织运行方式选择能否全面借鉴企业改革经验？业改革经验？ 我们的观点：不行 医疗服务部门和企业在功能、目标上有巨大差异 （物质财富创造VS消耗；利润VS公益） 过去医院改革的实践已经证明了问题13未来改革中需要认真讨论的几个问题第九，基本保障领域是补贴供方还是补贴需方：第九，基本保障领域是补贴供方还是补贴需方： 我们的观点：应主要考虑补贴供方从国际实践经验看，各有利弊补贴需方（购买服务）需要很强的管理能力和管理技术，中国总体上不具备可以进行探索和试点，但如果没有周密制度设计和充分的经验总结，不可冒然推进对补贴供方的怀疑主要是效率低下。事实上，通过管理体制创新，很多问题是可以解决的。在这方面，国际国内的成功经验非常多14三、对医疗保障制度改革的建议n解决问题的基本方向：优先对所有人的基本健康需求实施保障，在此基础上，通过其他制度建设，尽可能满足更多人的更高需求n立足“人人享有基本卫生保健目标”，按照中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定的要求：“建设覆盖城乡居民的基本建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”15对医疗保障制度改革的建议n在突出面向全民的基本卫生保健制度建设的同时，进一步发展城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，尽可能满足更多人的更高医疗卫生需求n目前有观点认为：通过城镇职工基本医疗保险、新型农村农村合作医疗以及计划开展城镇居民基本医疗保险的扩展，逐步实现对城乡居民的全覆盖，就是建立了覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。本课题组认为，这是对中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定有关精神的错误解读。有关保险制度难以实现基本卫生保健制度应有的目标和要求。n两者之间的关系应当是相互补充16对医疗保障制度改革的建议n1 1、建立国家基本卫生保健制度，保障所有公众的公共卫生和基本医疗、建立国家基本卫生保健制度，保障所有公众的公共卫生和基本医疗n 需求需求n服务提供主体服务提供主体：专门公共卫生机构，城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院、村卫生室n主要服务（保障）内容主要服务（保障）内容： 子项目子项目项目项目服务性质服务性质提供主体提供主体传染病疫情监测及管理 监测与报告 面向群体的公共卫生服务，具有典型公共品特征，需免费提供；适于集中和规模化服务 公 共 卫 生 专门机构主要慢性非传染性疾病监测与报告 妇幼卫生监测与报告/生命统计 17对医疗保障制度改革的建议 续表续表1 1 子项目子项目项目项目服务性质服务性质提供主体提供主体食品卫生监督执法 卫生监督面向群体的公共卫生服务，具有典型公共品特征，需免费提供；适于集中和规模化服务 公 共 卫 生 专门机构环境卫生监督监测 工作场所劳动卫生监督监测 生活饮用水卫生监督监测 公共场所卫生监督与管理学校卫生监督与管理放射卫生监督与管理对医疗保健机构及其执业人员的监督与管理对采供血机构及其执业人员的监督与管理对疾病防控机构及其执业人员的监督与管理 18对医疗保障制度改革的建议 续表续表2 2 子项目子项目项目项目服务性质服务性质提供主体提供主体预防保健知识宣传教育 爱国卫生 面向群体的公共卫生服务，具有典型公共品特征，需免费提供；适于集中和规模化服务公 共 卫 生 专门机构 卫生政策法规宣传教育 重点传染病危险因子的预防与控制疾病防控 病媒生物控制：消毒和杀虫及灭鼠慢性非传染性疾病危险因子的预防和控制：控制吸烟、酗酒，促进健康生活方式和习惯的项目计划免疫：四苗六病和乙肝疫苗计划免疫接种疾病控制 面向个体的公共卫生服务，多数具有典型公共品特征，需免费提供；适于在微观层次用分散化方式服务 社 区 、 基 层卫生机构重点传染病的管理和治疗：结核病、艾滋病等的早期干预重点寄生虫病的控制与治疗慢性病的管理和治疗：精神障碍性疾病防治19对医疗保障制度改革的建议 续表续表3 3 子项目子项目项目项目服务性质服务性质提供主体提供主体计划生育服务和妇女孕产期保健妇幼保健面向个体的公共卫生服务，多数具有典型公共品特征，需免费提供；适于在微观层次用分散化方式服务 社 区 、 基 层卫生机构儿童系统保健学校卫生五大卫生 职业健康检查食品从业人员培训正常分娩的接产及计划生育手术手术及住院服务 面向个体的基本医疗服务，需应按照公共产品提供；适于通过分散方式服务阑尾切除、疝气手术危急重诊病人的院前抢救急诊部分骨折等急诊治疗20对医疗保障制度改革的建议 续表续表4 4 n服务提供方式服务提供方式：公共财政对有关服务机构基本建设、人员费用以及药品直接投入，有关机构提供的公共卫生服务向城乡居民免费提供，基本医疗服务个人少量付费，对贫困群体减、免。总体上是建议采取补贴供方方式。（总体上是建议采取补贴供方方式。（可以探索购买服务可以探索购买服务）子项目子项目项目项目服务性质服务性质提供主体提供主体常见病（呼吸性传染病、腹泻等）的治疗常见病、多发病的诊治 面向个体的基本医疗服务，需应按照公共产品提供；适于通过分散方式服务社 区 、 基 层卫生机构 感染和小伤的处置慢性非传染性疾病的控制性治疗疑难重症的咨询和转诊服务大病的处置 重病咨询及保护性治疗21对医疗保障制度改革的建议 n服务获得方式服务获得方式：打破户籍界限，以居住地为基础获得服务n资金来源资金来源：资金投入以公共财政为主，个人和其他渠道适当分担n分担原则分担原则：不同层级政府合理分担责任n选择之一是采取分项分担方式，中央政府承担比较容易度量的人员费用和药品（补贴）费用，地方政府承担基本建设和日常运转费用n选择之二是强化一般性转移支付，确保地方政府发展基本卫生保健的能力，同时实施严格考核n管理体制管理体制：基本服务项目和标准由中央政府确定，城乡之间、地区之间服务能力尽可能均衡。地方政府具体组织实施，可参照义务教育以县为主的管理体制22对医疗保障制度改革的建议附：国家基本卫生保健制度所需年度资金测算附：国家基本卫生保健制度所需年度资金测算n基本费用测算方法：基本费用测算方法： 按照服务机构日常运转需要进行测算（主要考虑因素为相关服务体系正常运转所需要的人员费用、机构运转和业务费用以及药品费用） ； 按照服务人口需要进行测算（主要考虑基本服务项目和实际测量到的有关城乡人均相关服务成本，结合城乡人口数量以及相关项目的服务需求量）。 按照有关国际实践经验或建议方案进行推算23对医疗保障制度改革的建议n计算过程计算过程（略略）n计算结果：计算结果：国民基本卫生保健制度所需年度经费所需经费国民基本卫生保健制度所需年度经费所需经费 在在1500150020002000亿元亿元之间。影响费用总额的主要因素是人员配备和之间。影响费用总额的主要因素是人员配备和 药品配备标准。药品配备标准。n简要经济和财政能力分析简要经济和财政能力分析 2005年，我国总量为185000亿元，按照2000亿元的基本卫生保健费用占的比重仅为1.1左右 2005年，我国卫生总费用近8000亿元，2000亿元的基本卫生保健费用只占卫生总费用的1/4左右 2005年，我国财政总收入31649亿元，新增财政收入5221亿元，即使全部由财政支出，财政能力也没有问题 考虑到事实上已有的投入，在加上分担机制，最后实际需要财政增最后实际需要财政增 加的投入甚至可能控制在加的投入甚至可能控制在600600亿元左右亿元左右。24对医疗保障制度改革的建议n2、充分利用现有制度基础，发展非基本医疗保障，满足更 多人的更高医疗服务需求n调整和完善城镇职工基本医疗保险制度调整和完善城镇职工基本医疗保险制度n扩面：扩面：尽可能把所有合乎参保条件的二、三产业就业人员全部纳入城镇职工医疗保险；把职工家属纳入保险范围n取消个人账户：取消个人账户：提高统筹保障能力。n调整保障重点：调整保障重点：主要对那些由二、三级医疗服务机构提供的服务、需要住院治疗的疾病实施保障，注重适宜技术n调整、完善支付方式调整、完善支付方式：全面引入总额预付、按病种付费等手段25对医疗保障制度改革的建议n调整和完善新型农村合作医疗制度调整和完善新型农村合作医疗制度n扩面：扩面：除农村居民外，扩展至那些难以被城镇职工基本医疗保险覆盖的城镇居民，同时更改名称为“城乡居民医疗保险制度”。不赞成再单独搞一个城镇居民医疗保险制度n调整保障重点：调整保障重点：重点针对部分发病率高、对家庭生活及全民健康结果影响大的重点问题实施保障n调整支付方式：调整支付方式：实施总额预付n完善有关管理完善有关管理26对医疗保障制度改革的建议n鼓励发展商业医疗保险鼓励发展商业医疗保险n发展非基本医疗领域的社会救助发展非基本医疗领域的社会救助n资助缴费参加特定保险项目n建立专项基金用于补偿医疗服务机构对没有支付能力患者的紧急救治费用n鼓励社会力量以其他不同方式对困难家庭的特殊医疗需求予以援助n3、形成不同层次保障制度的调整机制n逐步提高基本卫生保健制度的保障水平逐步提高基本卫生保健制度的保障水平n长期目标应是实现两层保障体制的融合长期目标应是实现两层保障体制的融合27无健康保障无健康保障国家基本卫生保健制度国家基本卫生保健制度城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险无健康保障无健康保障新型农村合作医疗新型农村合作医疗二三级医疗服务二三级医疗服务城镇人口城镇人口农村人口农村人口图：建议的体制图：建议的体制 28四、对医疗服务体制改革的建议 基本方向：以突出公益性为目标，以强化初级卫生服基本方向：以突出公益性为目标，以强化初级卫生服 务为重点，全面推进医疗卫生服务体制改革务为重点，全面推进医疗卫生服务体制改革 合理配置卫生资源：强化基层体系建设，强化区域均衡 合理选择服务机构的组织和运行方式：突出公益性 通过有效制度安排实现干预重点和干预手段的合理选择n如能实现干预重点和干预手段的合理选择，低投入水平下照样可以获得良好的国民健康结果29对医疗服务体制改革的建议1、全面调整专门公共卫生体系的组织和运行方式n调整行政管理体制，整合资源，构建垂直的重大公共卫生防控体系n由目前的属地化管理改为双重管理体制，形成全国性重大公共卫生垂直防控体系 n整合隶属不同部门的公共卫生资源n明确界定专门公共卫生机构职能和业务活动范围n基本职能是提供面向群体的公共卫生服务n原则上不宜承担行政执法职能n不得从事一般医疗服务30对医疗服务体制改革的建议n完善专门公共卫生机构的组织方式和运行机制n政府确定机构的布局和服务内容n政府确保投入，原则上所有服务都免费，特定项目收费由政府定价，并实施收支两条线管理n人员参照公务员管理，全面引入竞争性人事制度n实施以岗位职级为基础的薪酬制度n强化政府对有关机构的监管、绩效评估与问责n中央政府（或中央与省级）负责投入、管理31对医疗服务体制改革的建议2、结合国家基本卫生保健制度建设，构建同时承担公共卫生服务和基本医疗服务的基层医疗卫生服务体系n整合资源，构建布局合理的基层公立医疗卫生服务网络n整合目前隶属于不同部门的公立资源n调整布局结构，实现区域内合理布局n加强落后地区特别是农村地区公立服务机构建设n整合非公有医疗卫生服务资源，共同参与公共卫生和基本医疗服务n选择一选择一：“半公营化”改造 n选择二选择二：政府购买服务n明确基层医疗卫生机构职责，限定服务能力n调整、完善基层医疗卫生机构的组织和运行方式 强化政府规划、投入和监管责任，合理实施激励n逐步提高基层医疗卫生服务机构的技术水平和服务质量32对医疗服务体制改革的建议n完善基层公立医疗卫生机构的组织和运行方式n政府确定布局、服务内容，机构为公立机构n对设备、药品等实施政府统一采购、统一配送n政府确保投入，公共卫生服务免费，医疗服务及药品少量收费，政府定价，实施收支两条线管理n人员为公职人员，全面引入竞争性人事制度n实施以岗位职级为基础的薪酬制度，适当结合绩效（立足健康结果和公众满意度）n强化政府对有关机构的监管、绩效评估与问责n实施以（市）县为主的管理体制33对医疗服务体制改革的建议3、构建多元化的非基本医疗服务体系n多元化体系建设应主要考虑通过对现有体系改造形成n在现有公立医院中选择形成一个公立骨干医院网络n对现有其他公立医院分别改为非营利机构或营利机构n现有非公立医院重新进行甄别，使其分别成为非营利医院或营利性医院n鼓励民间资本积极以营利性机构组织方式或非营利性机构组织方式参与医疗卫生服务 34对医疗服务体制改革的建议 4 4、完善对不同类型医疗服务机构的组织管理、完善对不同类型医疗服务机构的组织管理 A A、公立机构：强化监管，突出公益目标、公立机构：强化监管，突出公益目标 完全回到计划管理方式不可行，但计划经济时期的 很多做法仍是有价值的：国际经验值得注意！ 可以适当“放权”，以提高机构的自主性，但“放权” 必须有界限，不可过度，比如布局、基本建设和设 备配备、主要服务内容选择、资产处置等权力就不 能放 要重视激励，但应主要通过竞争性人事制度和基于 健康结果及公众满意度基础上的适当经济激励，单纯通过收入 激励特别是将个人收入和诊疗服务收入挂钩的做法再也不能继 续下去了 35对医疗服务体制改革的建议政府管理方式也要创新，应更加重视过程和结果管 理在重视政府管理的同时，还应结合内部治理结构的 完善，积极完善自我管理（推进理事会制度建 设），同时，强化社会监督（信息公开和问责）近期需要重点解决的问题： 改革补偿机制：在强化政府投入等措施的同时，取消以药养医 调整财务和分配制度：切断业务收入、服务收入和工资总额以及个人收入之间的联系36对医疗服务体制改革的建议 B B、强化对私人营利性机构的管理、强化对私人营利性机构的管理 接受政府监管：布局、质量 按企业方式运作，照章纳税 C C、规范对非营利机构的管理、规范对非营利机构的管理 接受政府监管：布局、质量 享受政府税收等政策优惠甚至补贴 政府和社会对其资产处置和盈余处置 等实施规制37对医疗服务体制改革的建议5、调整、完善对医疗卫生服务机构的行政管理体制n专门公共卫生机构，由中央政府主管部门和特定机构所属层级政府共管n基层医疗卫生服务机构采取以县为主的管理体制，由卫生行政主管部门集中统一管理，其他相关部门分工、配合n对二、三级医疗服务机构采取集中管理与分散管理相结合的体制，规划、质量监管由卫生行政管理部门统一实施；资产、人事、分配等管理，依据不同类型机构特点分别实施n完善管理手段和管理方式38五、对药品体制改革的建议 基本目标：调整医药发展战略，确保基本药物的生产、基本目标：调整医药发展战略，确保基本药物的生产、供给，规范医疗服务机构用药行为供给，规范医疗服务机构用药行为1、加强对医药生产的调控n医药产业发展必须首先服务于卫生事业发展需要n通过破产、收购、兼并、重组等手段逐步解决低水平重复问题n调控产品结构，采取必要的政策措施确保基本药品的生产和供应n进一步严格医药生产技术标准和质量管理，规范医药生产企业行为2、重构基本药物购销体系，强化对流通领域的调控n建立政府基本药物购销体系n在国家层面，设立基本药物采购管理机构n通过对现有省级国有或国有控股的医药购销和批发企业重组，形成若干区域性购销机构或以省为单位的购销机构n加强对非基本药物流通的管理39对药品体制改革的建议3、进一步完善对药品价格的管理n严格控制基本药物价格n探索更为有效的非基本药物价格管理方式4、调整、完善药品监管体制n将目前中央和省级药监部门相对垂直管理改为直接垂直管理n加强医药监管能力5、结合医疗服务体制改革，规范药品消费n逐步取消医院药品加价n规范医生处方行为：强制推行通用名处方；加强处方核查6、对医疗卫生服务机构、药店经营品种和经营行为实施管制n提供基本卫生保健服务的基层医疗卫生服务机构只能配备基本药物n强制规定二、三级机构和药店所经营药品品种中的基本药物比例40六、对其他相关问题的建议 （一）加快推进卫生行政管理体制改革（一）加快推进卫生行政管理体制改革1、成立实体性综合协调机构2、为卫生相关部门机构改革做好准备3、强化中央对地方的指导和监督41对其他相关问题的建议（二）加快研究和制订操作性的政策和细则（二）加快研究和制订操作性的政策和细则（三）搞好试点（三）搞好试点n应多方案试点，且试点的目标应明确定位为“试错”，不可简单地把试点作为推广的前奏（四）强化评估（四）强化评估n充分利用国内外独立评估机构力量，引入交叉评估机制42谢谢！谢谢！