糖尿病肾病的诊治

糖尿病肾病的诊治糖尿病肾病的诊治心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因终末期肾病的主要终末期肾病的主要原因原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病变 微血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米） ( (动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害 糖尿病肾病（糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DNDiabetic nephropathy,DN）被糖）被糖尿病肾脏疾病尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD(Diabetic Kidney Disease,DKD ) )所替代。所替代。 糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实为糖尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病查证实为糖尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病变（变（Diabetic glomerulopathyDiabetic glomerulopathy）。）。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 肾脏损伤肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常)3个月个月,可以有或可以有或无肾小球滤过率（无肾小球滤过率（GFR）,可表现为下面任何一可表现为下面任何一条条: GFR 60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏个月，有或无肾脏损伤证据损伤证据NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246. 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义）的定义分期分期描述描述肾小球滤过率肾小球滤过率（ml/min/1.73m2）1肾损害，肾小球滤过率正常或增加肾损害，肾小球滤过率正常或增加902肾损害，肾小球滤过率轻度下降肾损害，肾小球滤过率轻度下降 60-893肾小球滤过率中度下降肾小球滤过率中度下降30-594肾小球滤过率重度下降肾小球滤过率重度下降15-295肾衰竭（尿毒症）肾衰竭（尿毒症）30%糖尿病肾病肾活检指征糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型）肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于小时蛋白尿大于5克克 有明显蛋白尿但无视网膜病变有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降无法解释的肾功能迅速下降 肾组织活检对肾组织活检对DNDN诊断本身意义不大，诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。但仍是排除其他肾病变的主要手段。肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床表现的特点表现的特点 肾衰时蛋白尿仍相对较多肾衰时蛋白尿仍相对较多 GFR检查相对不减低检查相对不减低 肾体积缩小出现相对较晚肾体积缩小出现相对较晚 贫血出现较早贫血出现较早 全身心血管并发症较严重全身心血管并发症较严重DN的临床特点的临床特点 DN血肌酐处于正常高限时肾功能至少已经损伤血肌酐处于正常高限时肾功能至少已经损伤50%以上，一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性以上，一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重加重 不能单靠肌酐水平进行肾功能评估，应当做不能单靠肌酐水平进行肾功能评估，应当做GFR的评估的评估,当当GFR= 90-120ml.min-1.1.73m2时，可时，可能已出现糖尿病的肾脏损害，应该重视能已出现糖尿病的肾脏损害，应该重视在诊断在诊断CKD的的DM患者中根据患者中根据GFR分级和分级和UAIb水平判断水平判断DKD的可能性，如下表：的可能性，如下表：*：RAS阻断剂治疗后可能混淆分级，故宜以开始治疗前的资料作为分级依据。#：由于DM患者早期肾病时GFR升高，GFR90ml.min-1.1.73m2已显示有明显的肾功能下降，肾活检可能已有DKD证据，以下患者，DKD的危险性增高，如血糖控制差、病程长、高血压、视网膜病变、UAIb在正常值高限，非白种人种族、伴有高血压、冠心病、T2DM或DKD家族史患者。：DM伴正常UAIb的患者可出现GFR下降，肾脏穿刺常显示糖尿病性肾小球病变，但在缺乏肾脏病理学检查情况下，临床诊断应考虑为DM伴CKD，需进一步评估其病因。GFR(ml.min-1.1.73m-2) CKD分期分期* 正常正常UAIb 微量微量UAIb 大量大量 UAIb 60 1+2 有DKD危险 # 有可能DKD DKD美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾脏病的筛查糖尿病肾脏病的筛查1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查；2型糖尿病在确诊后即开始筛查； 筛查内容筛查内容尿白蛋白/肌酐血肌酐肾小球滤过率 影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 尿蛋白异常的定义尿蛋白异常的定义)Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598 微量微量UAIb至今仍是诊断早期至今仍是诊断早期DN的惟一指标，的惟一指标，但但UAIb的个体变异度约为的个体变异度约为40% 故不可仅凭一次结果就诊断故不可仅凭一次结果就诊断 应在应在3-6个月内多次复查个月内多次复查UAIb，3次检测有次检测有2次出现微量次出现微量UAIb，即应开始治疗，即应开始治疗正常白蛋白尿微量白蛋白尿 临床蛋白尿 肾功能不全 死亡死亡 / / 年年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225 尿白蛋白尿白蛋白30-300g/mg肌酐肌酐20-200g/min30-300mg/24h尿白蛋白尿白蛋白300g/mg肌酐肌酐200g/min 300mg/24h尿蛋白总量尿蛋白总量 0.5g/24h诱导细胞因子释放诱导细胞因子释放激活补体（激活补体（C5b-9）诱导炎症反应诱导炎症反应诱导氧化应激诱导氧化应激诱导肾小管间质转化诱导肾小管间质转化尿蛋白加重尿蛋白加重DN进展的机制进展的机制蛋白尿蛋白尿3.5g/24h3.5g/24h的患者平均肾存活期（的患者平均肾存活期（2222月）较蛋白尿月）较蛋白尿3.5g/24h3.5g/24h患者显著缩短（患者显著缩短（3636月）。月）。蛋白尿蛋白尿3.5g/24h 3.5g/24h 患者的患者的1y, 2y, 3y1y, 2y, 3y肾存活率肾存活率（79%79%、36%36%、18%18%）显著低于蛋白尿显著低于蛋白尿3.5g/24h3.5g/24h患者患者（94%94%，84%84%、42%42%）。）。0 12 24 36 48 60 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 3.5g/24h3.5g/24h3.5g/24h3.5g/24h肾存活率肾存活率时间时间(月)周建辉，陈香美，谢院生，等周建辉，陈香美，谢院生，等. 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志, 2005; 21: 251-255 如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展 严格控制血糖严格控制血糖 控制高血压控制高血压 低蛋白饮食低蛋白饮食 ACEI或或ARB 其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟中医中药治疗中医中药治疗等等IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.血糖的控制血糖的控制 糖尿病控制与并发症研究糖尿病控制与并发症研究(DCCT)(DCCT) 英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)(UKPDS) ADVANCEADVANCE研究研究以上研究已证实，严格的血糖控制可降低以上研究已证实，严格的血糖控制可降低或延缓糖尿病肾病发生的危险或延缓糖尿病肾病发生的危险 血糖控制目标：血糖控制目标：HbA1c 6.5%, 空腹血空腹血糖糖6.0mmol/L, 餐后餐后2h血糖血糖7.8mmol/LP=0.01P=0.01P=0.006P=0.006* P0.001 P60ml/min）以降血糖需要为主，可选择任何降糖药以降血糖需要为主，可选择任何降糖药 有其它肾脏病变的异常指标，有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低；轻度降低； 单纯单纯Ccr中度降低（中度降低（30-60ml/min）选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍）选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍） 有其它肾脏病变的异常指标，有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低；中度降低； 单纯单纯Ccr明显降低（明显降低（1g/d1g/d时，血压应时，血压应125/75 mmHg.125/75 mmHg.美国JNC-VII，WHO/ISH糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治降血压降血压 降血压没有最低值，以不发生体位性低血降血压没有最低值，以不发生体位性低血压为度压为度 血压为血压为125/75 mmHg125/75 mmHg时时(MAP=91.7mmHg)(MAP=91.7mmHg)时，时，GFRGFR的下降速度已能满足肾脏保护的要求的下降速度已能满足肾脏保护的要求 选用长效降压药（每天选用长效降压药（每天1 1次的最好）次的最好） 多种降压药常规剂量配伍应用多种降压药常规剂量配伍应用 首选首选ACEIACEI或（和）或（和）ARBARB，也可用小量利尿剂，并，也可用小量利尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加其它药物严格限盐。疗效不佳时再渐加其它药物 长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响呤代谢的影响选用降压药物的注意事项选用降压药物的注意事项糖尿病合并难治性高血压的常见原因糖尿病合并难治性高血压的常见原因 过量饮酒和摄入纳盐过量饮酒和摄入纳盐 利尿剂治疗不充分利尿剂治疗不充分 降压药物剂量不足，或同时服用其他影响血压的降压药物剂量不足，或同时服用其他影响血压的药物如非甾体类抗炎药、拟交感活性药物、口服药物如非甾体类抗炎药、拟交感活性药物、口服避孕药及可确定的高血压诱因等避孕药及可确定的高血压诱因等 合并其他疾病：如甲亢、合并其他疾病：如甲亢、CushingCushing综合症等综合症等* 从微量白蛋白出现即开始应用从微量白蛋白出现即开始应用* 用药目的：降低系统高血压用药目的：降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展* 临床研究证实临床研究证实: 蛋白尿较基线水平降低蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展可显著延缓肾病的进展ACEI和和ARB的使用的使用有希望的新药和老药新用有希望的新药和老药新用 蛋白激酶蛋白激酶C-抑制物抑制物-ruboxistaurin 氨基葡聚糖氨基葡聚糖-舒洛地特舒洛地特 糖基化代谢终产物形成抑制物糖基化代谢终产物形成抑制物-维生素维生素B6 抗纤维化治疗抗纤维化治疗-甲苯吡啶酮、抗甲苯吡啶酮、抗CTGF抗体抗体 内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂-avosentan、SP301 肾素直接抑制物肾素直接抑制物-阿利吉仑阿利吉仑 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂-螺内酯、螺内酯、epleronone 抗炎药抗炎药-己酮可可碱己酮可可碱 中医中药中医中药中医治疗 DM属中医消渴病范畴。在应用中药及方剂方面，最多用的大概有：黄芪、天花粉、山药、泽泻、地骨皮、山茱萸、生地、麦冬、黄连、黄芩、党参、大黄、葛根，配合以活血化瘀药物；以及成药如六味地黄丸、玉女煎、麦味地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸、黄连素片、大黄苏打片等。其它方面，健身气功如太极拳、五禽戏、八段锦，以及针灸治疗。