《急性上消化道出血》PPT课件

1急性上消化道出血的内科治疗2概念和分类n上消化道出血是指发生于食管上部至Treitz韧带以上的消化管腔内失血。n上消化道出血按其病因分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血两种。食管胃底静脉曲张出血是因门静脉压力过高而导致的侧支循环静脉扩张、膨胀，并逐渐加重乃至破裂而大量出血。非静脉曲张性出血是由于食管或胃，十二指肠粘膜下的血管因溃疡和糜烂的损伤而导致破裂引起出血，包括食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)，胃、十二指肠溃疡及肿瘤，药物或应激因素引起的急性胃粘膜病变，Dieulafoy溃疡等。 3急性上消化道出血的基本处理原则 迅速恢复患者的生命体征并使病情稳定 评价出血的严重程度 确定出血部位 确定上消化道出血最可能的病因 为急诊全上消化道内镜检查做准备 内镜下治疗活动性出血或容易再出血的病变 尽量减少与内镜治疗有关的并发症发生 对再出血的治疗 41.迅速恢复患者的生命体征并使病情稳定 内镜诊治前应维持生命体征的稳定，可使用大口径的套管针开放两条外周静脉作为输液通路以维持血容量稳定。在尚未准备好输血前，可先用晶体液或血浆代用品，以恢复血容量，维持有效微循环。对高危患者(老年人或己知患有肝硬化或动脉粥样硬化疾病者)，可输浓缩红细胞，以维持其红细胞压积在30%以上。对年轻或无其他疾病的患者也应输血，保证其红细胞压积大于20%。有凝血机制障碍者(凝血酶原时间延长)可输新鲜冷冻血浆。血小板减少者，可输血小板。52.评价出血的严重程度 n轻度出血：轻度出血：指出血量少于500ml，失血量约占全身总量的10%15%。临床上可无症状或仅有轻度头晕；心率、血压、血红蛋白及红细胞计数和红细胞压积可以正常。也可表现为皮肤苍白、头昏、乏力；心率和血压可随体位而改变。n中度出血：中度出血：指出血量为5001000ml，失血量约占全身总量的20%。患者可出现口渴、烦躁、头晕、心悸、尿少，卧床休息后症状可减轻，心率约100次/分左右，收缩压约90mmHg左右，血红蛋白约100g/L。n重度出血：重度出血：指出血量在3000ml以上，失血量约占全身总量的50%60%。患者表现为四肢冰冷、烦躁不安、出冷汗、意识模糊和尿少等周围循环衰竭症状，心率约120次/分左右，收缩压在6090mmHg以下或比原来基础血压下降25%以上，血红蛋白70g/L以下，红细胞压积低于30%，中心静脉压降低。63.确定出血部位n一旦患者病情稳定应进一步确定出血位置，是上消化道出血还是下消化道出血或小肠出血，以指导治疗。如推测为上消化道出血，则应进行全上消化道内镜检查。病史询问、上消化道出血的征兆以及经鼻胃管抽吸等有助于鉴别出血位置是在上消化道还是下消化道。74.出血病因的确定 n分析病史，体征，临床表现和发病概率等，对确定上消化道出血的可能病因有重要意义。病史应包括既往上消化道出血的情况（溃疡还是静脉曲张）、肝病史、息肉或恶性肿瘤的病史及输血史等。有关的症状包括腹痛、恶心、呕吐、便血、早饱、厌食及体重下降等。服药史应包括阿司匹林、其他非甾体抗炎药（NSAIDs）及抗凝药（华法令和肝素）的使用情况。患者的个人史应重点询问静脉成瘾药的使用、酗酒以及性接触情况。n体检应包括直肠检查和经鼻胃管抽吸、注意有无肝病特征（如黄疸、蜘蛛痣、毛细血管扩张及腹水等）。虽然小肠出血和右半结肠出血也可导致黑便，但一般认为排黑便是上消化道出血的特征。上消化道出血也可出现排鲜红色血便，但经直肠排鲜红色血便多见于下消化道出血。经鼻胃管吸出咖啡色液、血块或鲜血强烈提示近期的上消化道活动性出血。若吸出液体为不含胆汁的清亮胃液，也不能排除十二指肠病变导致的出血。85.急诊全上消化道内镜检查 n急诊全上消化道内镜检查是诊断急性上消化道出血的首选方法，在休克己纠正，生命体征稳定的情况下，应争取在出血24小时内行急诊全上消化道内镜检查，以确定出血的部位和性质，并进行内镜下的止血治疗。内镜检查前应通过经鼻或经口胃管吸引并使用冰盐水冲洗胃腔，以清除胃内的鲜血及血凝块，有助于内镜检查并降低胃镜吸引孔被堵塞的可能性。96.控制活动性出血和有高度出血危险的病变 n急诊内镜检查可确定上消化道出血的部位、出血的特征，如是否有活动性出血、是否有可见血管或血凝块粘附等。内镜治疗应限于出血危险大的病变，包括热凝止血、注射治疗和综合治疗。107.减少与治疗有关的并发症 n在内镜检查的术前、术中和术后均有可能发生并发症。在内镜治疗术前发生的并发症包括：误吸（尤其是使用了镇静剂的患者）、躁动（脑病患者常见）、肺换气不足（与镇静剂过量使用有关）、低血压（镇静麻醉剂的使用和液体补充不足）。如前所述，进行内镜检查之前，患者需经适当的复苏治疗。有选择性地使用气管内插管有利于内镜检查和治疗，并可降低误吸的危险。n内镜检查术中的并发症多与止血治疗有关，包括出血加重、穿孔等。反复热凝止血或注射过量的止血药物并不能提高止血率并可能增加与治疗有关的并发症。所以应预先估计限量，包括注射药量和热凝使用的总能量。118.持续出血和再发出血的治疗 n对于有活动出血，且经内镜治疗未能有效止血或出血无明显减少的患者，应改变治疗方式，如外科手术治疗。当急诊全上消化道内镜检查未发现出血灶时，可行选择性腹腔动脉造影，只要动脉活动性出血量时，约90%的患者可显示出血部位有造影剂外溢，从而有助于活动性出血的定位和血管瘤或血管畸形的诊断，并可通过高选择性的血管内注射血管活性药或出血动脉栓塞进行放射介入治疗。n对用内镜治疗可初步止血的病变再次出血时，可重复内镜止血术，可继续用前次的止血方法，也可换用其他方法。如经两次内镜止血治疗后仍持续出血或反复出血，则应考虑手术。12一非静脉曲张性出血 n非静脉曲张性出血的常见病因包括：食管贲门粘膜撕裂综合征，胃、十二指肠溃疡及肿瘤，药物或应激因素引起的急性胃粘膜病变，Dieulafoy溃疡等。由于胃内的酸性环境等因素，在治疗上消化道出血的过程中应强调一些特殊的治疗措施。131.抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌n由于胃腔内处于pH小于4的酸性环境中，而且存在着胃蛋白酶等消化酶，所以，机体固有的凝血机制在胃内不易发挥止血作用，所形成的血凝块和纤维蛋白容易被胃酸和胃蛋白酶消化而不易止血或引起再出血。因此，对于急性上消化道出血的止血治疗措施中，应首先提高胃内的pH值，最好使之接近中性，即pH大于6，从而有利于机体自身的凝血机制发挥其生理作用，达到止血的目的。临床上经常使用的药物包括静脉用的H2受体阻滞剂如雷尼替丁，法莫替丁等和质子泵抑制剂如奥美拉唑，兰索拉唑等。142.止血剂的应用 n止血剂的应用包括局部止血治疗和全身止血药物的使用。局部止血治疗即通过经鼻或经口胃管使用冰盐水加或不加去甲肾上腺素对胃腔略加灌洗后注入凝血酶或云南白药，促使胃内出血灶形成血凝块，以达到局部止血的目的。在无明显活动性出血的情况下，不宜过多地使用冰盐水加去甲肾上腺素进行胃内灌洗，以免将新形成的血凝块冲破引起再出血，而且，灌洗频繁可使胃粘膜变脆，万一保守治疗失败，需手术治疗时，会给外科医师缝合胃粘膜时带来极大不便。153.输血后的处理n许多临床医师只注意输血前对抗输血反应的抗过敏治疗，如肌注非那根等，而不重视输血后的处理。实际上为了保存全血或红细胞，必须加用抗凝物质如枸橼酸钠等，所以，对于输血后，尤其是大量输血后的病人，应在输血后静脉注射葡萄糖酸钙，以中和所输血液中的大量抗凝物质。16二静脉曲张性出血 n对于食管、胃底静脉曲张破裂出血，其药物治疗除以上所讲的制酸和止血外，还有一些特殊的药物治疗。既往常采用三腔管压迫止血和静脉滴注血管加压素等方法。但气囊压迫止血副作用较大，部分患者不能有效止血，而且疗效也不持久。因此，近年来开展了药物替代三腔管止血治疗的可行性研究。171. 血管加压素的临床使用（1）n目前在治疗食管、胃底静脉曲张出血中使用最为广泛的还是血管加压素，该药可通过对内脏血管的收缩作用减少门脉血流量，降低门脉及其侧枝的压力，从而控制食管胃底曲张静脉破裂引起的出血。n血管加压素的用药方法是决定临床疗效的重要因素之一，目前认为较好的治疗方案是：按的速度静脉持续滴注，视治疗反应可逐步增加剂量，但不宜超过。如果出血得到控制，应继续用药812小时。181.血管加压素的临床使用（2）n近年来多数学者主张，在第一个24小时内，以的速度持续静脉滴注；在第二个24小时内，以的速度持续静脉滴注；在第三个24小时内，以的速度持续静脉滴注，然后停药。n举例：5% GNS 500ml垂体后叶素100Uiv drip输液泵维持。则每5ml液体含1U的垂体后叶素。n第一个24小时：15U18U/hour75ml90ml/hour。n第二个24小时：9U12U/hour45ml60ml/hour。n第三个24小时：36ml/hour。192.血管扩张剂的治疗作用（1）n使用血管加压素的主要问题是其全身血管收缩所致的副作用，为此，可同时给予血管扩张剂，如硝酸甘油等抵消使用血管加压素时所致的不良反应。具体使用方法是将硝酸甘油以1050ug/min的速度与血管加压素在各自的输液瓶中通过三通管在同一条静脉中点滴。宜从小剂量开始，逐渐加大剂量，维持收缩压在90mmHg以上。202.血管扩张剂的治疗作用（2）n举例：5% GS 500ml硝酸甘油20mgiv drip输液泵维持。n则每ml液体含硝酸甘油40ug，1050ug/min600ug3000ug/hour15ml75ml/hour。213.药物替代三腔管治疗(1)n用于药物替代三腔管治疗食管、胃底静脉破裂出血的药物是生长抑素及其类似物。n生长抑素(商品名：施他宁)为具有14个氨基酸的肽类激素，生物半衰期约23min 。生长抑素可选择性引起内脏血管收缩，减少门脉及侧枝血流，降低门静脉压力，该作用是由于生长抑素抑制了多种内脏血管扩张肽的分泌而发挥效应的。冲击剂量的生长抑素可产生明显的血管收缩作用，使门静脉压力和奇静脉血流迅速且强烈地下降和减少，该作用远较持续静脉滴注更为明显。n施他宁推荐的治疗方案为：第1小时分3次静脉推注，剂量为250mg/次。治疗期间再次出血亦采用该方法处理。静脉滴注的剂量为250ng/h，维持时间为25天，生长抑素推注过快时除可引起心悸、恶心外，未发现其他明显的副作用。223.药物替代三腔管治疗(2)n奥曲肽(商品名：善宁或善得定)，系由8个氨基酸组成的环状多肽，半衰期为90120min，对人体多种激素分泌抑制作用的强度是生长抑素的倍。奥曲肽能减少门静脉和奇静脉搏压力梯度，对全身血流动力学无影响。此外，奥曲肽还具有增加血小板聚集功能，有助于止血，因而被广泛地用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。n目前对善宁推荐的治疗方案为首剂静注100ug，继之以50ug/h的速度静脉维持24小时。血止后以25ug/h的速度静脉维持72小时。或行内镜下硬化剂注射治疗或皮圈套扎术。234.三腔二囊管压迫止血术n三腔二囊管压迫止血术的方法是先进行胃囊充气压迫，给胃囊内注入200300ml空气，使囊内压达5070mmHg，然后拉紧压迫，若止血无效，再给食管囊内注入空气6080ml，使囊内压达3545mmHg。胃囊压迫时间不超过24小时，食管囊压迫时间不超过12小时，放气后密切观察，并根据病情决定是否再注气压迫。压迫过程中应特别注意有无气囊漏气，以免引起脱落而导致窒息。n三腔二囊管压迫止血的不良反应较多，患者常不能耐受，约10%的患者可发生食管炎或吸入性肺炎。严重者可发生食管或胃粘膜坏死，食管破裂、食管狭窄，心律失常和窒息等。