1573537049胃食管反流病内科学第8版

胃食管反流病定义u胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。u根据反流物是否导致粘膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（reflux esphagitis RE）和非糜烂性反流病（nonerosive reflux diseaseNERD ）u食管外症状病因 发病机制GERD是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物。病因及发病机制 抗反流屏障 LES结构受损 术后 食管裂孔疝 LES功能障碍 一过性LES松弛延长 病理u复层鳞状上皮细胞增生u固有层内中性粒细胞浸润u食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，称为Barrett食管临床表现GERD的临床表现食管症状症状典型症状烧心 反流非典型症状胸痛 吞咽困难胸骨后异物感 并发症消化道出血食管狭窄Barrett食管食管外症状咽喉炎慢性咳嗽哮喘伴有烧心反流有提示作用临床表现 食管症状 1.典型症状 烧心和反流是最常见最典型的症状 常在餐后出现，卧位、弯腰或腹压增高加重，有时可在夜间入 睡时发生 2.非典型症状 胸痛 反流物刺激食管引起，可伴有或不伴有反流及烧心 吞咽困难和胸骨后异物感 食管痉挛或功能紊乱 间歇性 固体及液体食物均可发生 食管狭窄 持续性 进行性加重临床表现 食管外症状 由反流物刺激或损伤食管 以外的组织或器官引起，如咽 喉炎、慢性咳嗽和哮喘 部分GERD患者以食管外症状为首发或主要表现，严重者可出现吸入性肺炎甚至肺间质纤维化。 临床表现 并发症 消化道出血 食管狭窄 Barrett食管实验室及其他检查胃镜：是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度及有无并发症，与其他疾病相鉴别。 洛杉矶分级法实验室及其他检查LA-A级LA-B级实验室及其他检查LA-D级LA-C级实验室及其他检查 Barrett食管 、 食管粘膜呈均匀的粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色，称为Barrett食管。腺癌发生率较正常人高1020倍环形舌形岛状实验室及其他辅助检查l 24小时食管PH 监测 提供食管是否存在过度酸反流l 食管X线钡餐检查 敏感性不高，有助于排除食管癌l 食管测压 测定LES压力，显示频繁的一过性LES松弛 内科治疗效果不好时，作为辅助检查手段诊断与 鉴别诊断l GERD诊断基于以下几点 1.反流症状 2.胃镜下发现RE 3.食管过度酸反流客观证据 初步诊断典型烧心反酸症状 诊断成立胃镜发现RE并排除其他原因 诊断成立典型症状而内镜阴性24小时PH监测证实有酸反流诊断与鉴别诊断l 试验性治疗 疑诊内镜阴性患者，PPI试验性治疗（如奥美拉唑20mg BID 714天）如有明显效果，一般诊断成立l 症状不典型患者，结合胃镜、PH监测、试验性治疗综合分析诊断与鉴别诊断l 其他原因食管疾病： 霉菌性食管炎 药物性食管炎 食管癌l 胸痛为主要表现 心源性胸痛 其他非心源性胸痛l 功能性疾病 功能性烧心 功能性胸痛 功能性消化不良治疗 治疗目的l 控制症状 l 治愈食管炎 l 减少复发 l 防治并发症治疗 药物治疗 抑酸药 降低损伤因素，目前治疗GERD的主要措施,初治或RE患者推荐PPI治疗，以迅速控制症状，治愈食管炎 1.PPI 抑酸作用强，疗效优于H2RA 奥美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 2.H2RA 不能有效抑制进食引起的胃酸分泌 雷尼替丁 法莫替丁 治疗药物治疗 促胃肠动力药物 增加LES压力，改善食管蠕动功能促进胃排空，减少胃内容物反流及减少其在食管的暴露时间 多潘立酮 伊托必利 莫沙必利 抗酸药 症状轻 间歇发作 铝碳酸镁 硫糖铝 氢氧化铝 磷酸铝治疗 维持治疗l GERD具有慢性复发倾向 停药后很快复发且症状持续 有并发症患者l PPI用于维持治疗效果更优 剂量因患者而宜l 无食管炎的患者，可考虑按需维持治疗治疗抗反流手术治疗 胃底折叠术 阻止胃内容物反流入食管，术后有一定并发症。 确诊反流引起严重呼吸道疾病，可考虑手术治疗治疗并发症 1.食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需手术，绝大部分狭窄可行胃镜下食管扩张，术后PPI维持 2.Barrett食管 定期随访 早期识别 治疗 患者教育 1.进食后不宜立即卧床，睡前2小时不进食，抬高床头15-20cm 2.减少引起腹压增高的因素，如肥胖、紧身衣物、便秘等；避免使LES压力降低的食物，避免降低LES压力的药物 3.戒烟禁酒