肺栓的治疗课件

肺栓的治疗肺血栓栓塞症的诊断治疗肺血栓栓塞症的诊断治疗黄晓霞黄晓霞 王王 为为 肖肖 卫卫肺栓的治疗定义肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE)PTE)为来自静脉系统或为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。临床和病理生理特征。PTEPTE为为PEPE的最常见的最常见类型，占类型，占PEPE中的绝大多数，通常所称中的绝大多数，通常所称PEPE即指即指PTEPTE。肺栓的治疗引起引起PTE的血栓的血栓约有约有68-95%68-95%来源于来源于深静深静脉血栓形成（脉血栓形成（DVT）。PTE常为常为DVT的的并发症。并发症。肺栓的治疗 临床表现 急性肺栓塞是内科急症，发病突然，病情凶险，误诊漏诊死亡率高，慢性肺栓塞主要由反复发生小范围的肺栓塞所致，早期表现不明显，经数月至数年可引起肥动脉高压。临床以急性为主。肺栓的治疗临床表现1.症状症状： 1.1.）呼吸困难）呼吸困难 （8090%8090%）是最常见）是最常见的症状的症状, ,呼吸困难的程度和持续时间和栓呼吸困难的程度和持续时间和栓子大小有关子大小有关, ,可多次突发呼吸困难可多次突发呼吸困难, ,呼吸呼吸频率可达频率可达40504050次次. . 2. 2.）胸痛）胸痛 （6088%6088%）常为钝痛）常为钝痛, ,或胸或胸骨后压榨性痛骨后压榨性痛, ,的和呼吸有关的胸膜痛的和呼吸有关的胸膜痛. . 肺栓的治疗 3.）晕厥）晕厥 (1130%) 提示有大块的肺栓塞存在提示有大块的肺栓塞存在,发作时伴脑供血不足发作时伴脑供血不足. 4.）烦躁不安，惊恐甚至濒死感（）烦躁不安，惊恐甚至濒死感（55%） 5.）咯血（）咯血（30%） 6 .）休克）休克 10%巨大血栓时伴肺动脉反射巨大血栓时伴肺动脉反射,心输心输 出量急骤下降出量急骤下降,血压下降血压下降 患者有大汗淋漓患者有大汗淋漓,可猝死可猝死. 7.）咳嗽）咳嗽 （2037%） 8 .）心悸）心悸 （1018%）肺栓的治疗 肺梗塞后综合征肺梗塞后综合征 类似心梗后综合征，一般类似心梗后综合征，一般肺栓塞后肺栓塞后515515天出现，有心包炎，天出现，有心包炎，发热，胸膜炎，白细胞增多，血发热，胸膜炎，白细胞增多，血沉快等，可能和过敏反映有关，沉快等，可能和过敏反映有关，可用皮质激素治疗。可用皮质激素治疗。肺栓的治疗肺栓塞三联征肺栓塞三联征 呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血要高度怀疑要高度怀疑, ,但三者症状同时出但三者症状同时出现的仅占现的仅占30%.30%.肺栓的治疗2.2.体征：体征： 1. 1.）呼吸急促）呼吸急促 （70%70%），）， R20次次/ /分分 2. 2.）心动过速（）心动过速（3040%3040%） 3. 3.）血压下降，休克）血压下降，休克 4. 4.）发热（）发热（43%43%） 5. 5.）紫绀）紫绀 （1116%1116%） 6. 6.）胸腔积液的相应体征（）胸腔积液的相应体征（2430%2430%） 7. 7.）肺部可闻及哮鸣音或细湿罗音）肺部可闻及哮鸣音或细湿罗音 8. 8.）肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂）肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%23%），），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音 肺栓的治疗3.3.深静脉血栓的症状和体征深静脉血栓的症状和体征 患肢肿胀，周径增粗，疼痛或患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行压痛，浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。走后患肢易疲劳或肿胀加重等。肺栓的治疗一般检查项目一般检查项目 白细胞计数增多，血沉，血气白细胞计数增多，血沉，血气分析，肺功能检查，转氨酶分析，肺功能检查，转氨酶肺栓的治疗胸部X线平片区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；楔形阴影；肺不张或膨胀不全；肺动脉高压征象如：右心室增大，肺动肺动脉高压征象如：右心室增大，肺动脉段突出，肺动脉扩张等，脉段突出，肺动脉扩张等，患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。肺栓的治疗血浆D二聚体（Ddimer）D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，用下产生的可溶性降解产物，D二聚体二聚体对对PTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92100， 在临床应用中，在临床应用中，D二聚体对急性二聚体对急性PTE有有较大的排除诊断价值，可作为筛选检查较大的排除诊断价值，可作为筛选检查,若其含量低于若其含量低于500 gL，可基本除外可基本除外急性急性PTE。肺栓的治疗 心电图 表现为急性右室扩张和肺表现为急性右室扩张和肺动脉高压的心电图征象，最常见动脉高压的心电图征象，最常见的改变是的改变是T T波倒置，最典型的为波倒置，最典型的为型型, , 新的新的RBB,TRBB,TV1V14 4倒置倒置, ,并动态观察并动态观察. .肺栓的治疗螺旋螺旋CT增强和电子束增强和电子束CT造影造影能够发现段以上肺动脉内的栓子，是能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。的确诊手段之一。PTE的直接征象的直接征象:肺动脉内的低密度充盈肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），之间（轨道征），间接征象间接征象:肺野楔形密度增高影，条带状肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。扩张及远端血管分支减少或消失等。肺栓的治疗磁共振成像（磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，特异性均较高，MRI具有潜在的识别新具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。方案提供依据。肺栓的治疗肺动脉造影肺动脉造影其敏感性约为其敏感性约为98，特异性为，特异性为9598。是诊断的金指标。是诊断的金指标,但有一定的风险但有一定的风险,目目前更趋向于前更趋向于CT增强检查增强检查.PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。部低灌注，静脉回流延迟等。肺栓的治疗肺栓的治疗肺栓的治疗深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查超声技术：超声技术：MRI：对有症状的急性对有症状的急性DVT诊断的敏感诊断的敏感性和特异性可达性和特异性可达90100，肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：）：放射性核素静脉造影：放射性核素静脉造影：静脉造影静脉造影肺栓的治疗诊断方案诊断方案肺栓的治疗 临床可疑临床可疑PTE 体检、胸片、心电图、血气、体检、胸片、心电图、血气、 + + - D-dimer 排除排除PE + 螺螺 旋旋 C T（平扫平扫+ +增增强）强） + + + + 排除排除PE 深静脉深静脉B超超 肺动脉造影肺动脉造影 + + - - + + 排除排除PE 确诊确诊PE 肺栓的治疗诊断要点诊断要点 正确的诊断和治疗可显著降低死正确的诊断和治疗可显著降低死亡率，最主要的要有诊断意识。亡率，最主要的要有诊断意识。有诱发因素有诱发因素肺栓塞肺栓塞三联征三联征, ,或相关症或相关症状状. .筛选试验筛选试验, ,螺旋螺旋CT增强增强, ,肺动肺动脉压增高表现脉压增高表现, ,心电图心电图. .肺栓的治疗肺栓塞的临床分肺栓塞的临床分型大面积大面积PTEPTE 临床上以休克、低血压和晕厥为主要表现，即体临床上以休克、低血压和晕厥为主要表现，即体循环动脉收缩压循环动脉收缩压0.6，或右心室壁运动幅度，或右心室壁运动幅度 180 mmHg，舒张压舒张压 110 mmHg）、）、血血小板计数小板计数 10万万mm3、妊娠、细菌性心内妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、出血性疾病等。膜炎、严重肝肾功能不全、出血性疾病等。对于大面积对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。肺栓的治疗溶栓治疗结束后，应每溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次小时测定一次凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激或活化部分凝血激酶时间（酶时间（APTT），），其水平为正常对照者其水平为正常对照者的的2倍，溶栓后应注意对临床及相关辅助倍，溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。肺栓的治疗5.5.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件和经验。患者应符合以下标准：条件和经验。患者应符合以下标准： (1)大面积大面积PTE，肺动脉主干或主要分支肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊（尽可能通过血管造影确诊) (2)有溶栓禁忌征症者有溶栓禁忌征症者 (3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效经溶栓和其他积极的内科治疗无效者者肺栓的治疗6.6.静脉滤器静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。腔静脉安装滤器。 肺栓的治疗6.6.静脉滤器静脉滤器 适用症适用症 下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；忌或有出血并发症； 经充分抗凝而仍反复发生经充分抗凝而仍反复发生PTEPTE伴血流伴血流动力学变化的大面积动力学变化的大面积PTEPTE； 近端大块血栓溶栓治疗前；近端大块血栓溶栓治疗前； 伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTE； 肺栓的治疗6.6.静脉滤器静脉滤器 适用症适用症 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。内膜剥脱术的病例。 对于上肢对于上肢DVTDVT病例还可应用上腔静脉病例还可应用上腔静脉滤器。滤器。 置入滤器后，宜长期口服华法林抗置入滤器后，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。凝，定期复查有无滤器上血栓形成。肺栓的治疗 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 (1) (1)口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为：抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为：3 30 05 50 0mgmgd d，疗程疗程6 6个月。个月。(2)(2)存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。下腔静脉滤器。(3)(3)使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心力衰竭力衰竭肺栓的治疗 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗(4) 严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例，若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。(5) 介入治疗：球囊扩张肺动脉成形术。已有报道，但经验尚少。肺栓的治疗 预后预后 与下肢深部血栓形成的与下肢深部血栓形成的病因及能否早期合理治疗有关病因及能否早期合理治疗有关, ,大面积肺血栓往往因来不及治大面积肺血栓往往因来不及治疗即死亡疗即死亡, ,未经治疗的肺血栓栓未经治疗的肺血栓栓塞患者在一周内有塞患者在一周内有30%30%死亡死亡, ,合合理及时治疗生存率理及时治疗生存率92%.92%.肺栓的治疗预防预防 对存在发生对存在发生DVTPTE危险因素的危险因素的病例，采用的主要方法：病例，采用的主要方法：机械预防措施机械预防措施:包括加压弹力袜、间歇序贯包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；充气泵和下腔静脉滤器；药物预防措施药物预防措施:包括小剂量肝素皮下注射、包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。低分子量肝素和华法林。肺栓的治疗 对重点高危人群，包括普通外科、对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科、神经外科、妇产科、泌尿外科、骨科、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病的患者，根据病情轻重、年肺部疾病的患者，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等，来评龄、是否复合其他危险因素等，来评估发生估发生DVTPTE的危险，制订相应的危险，制订相应的预防方案。的预防方案。肺栓的治疗轻轻松松呼呼吸吸更更好好生生活活肺栓的治疗肺栓的治疗