应用网片或移植物治疗阴道前壁脱垂效果及不良反应的荟萃分析

应用网片或移植物治疗阴道前壁脱垂效果及不良反应的荟萃分析【摘要】目的：研究应用与不应用辅助材料行盆底修补术治疗阴道前壁脱垂的有效性及安全性；方法：计算机搜索Pubmed、Embase、Ovid数据库1980年至2012年2月符合条件的英文随机对照试验的文献，进行质量评估，并对解剖学失效率、手术时间、术中出血量、周围脏器损伤及术后盆腔痛、泌尿系感染、新发生的尿失禁及新发生的性生活困难共八项行荟萃分析；结果：共检索到符合条件的20篇随机对照文献，纳入受试者共2313人，平均随访时间336个月。经meta分析，应用辅助材料的修补术与不应用辅助材料的修补术治疗阴道前壁脱垂相比，辅助材料组表现为更低的解剖学失效率、更长的手术时间、更多的术中出血量及更低的泌尿系感染发生率，效应量分别为（P0.00001，RR=0.51，95CI为0.41，0.64）、（P0.00001，MD=16.25，95CI为8.0724.43）、（P=0.01，MD=35.00，95CI为6.9063.11）及（P=0.03，RR=0.51，95CI为0.280.93），但两组在周围脏器损伤、术后疼痛、新发生的尿失禁及新发生的性生活困难的比较无明显差异，P值分别为：0.07、0.58、0.54及0.99。结论：辅助材料在阴道前壁修补手术中的应用能改善术后复发率，但并发症的发生总体上与单纯修补术相比未见明显差异，值得临床推广。关键词: 阴道前壁脱垂 修补术 辅助材料 有效性 安全性Meta-analysis of the efficacy and safety of the application of adjuvant material in the repair of anterior vaginal wall prolapseAbstract Purpose：to search published randomized controlled trials relevant to the treatment of anterior vaginal wall prolapse with adjuvant materials, and compare the efficacy and safety of anterior vaginal wall prolapse repair with and without adjuvant materials. Method: electrically searched in Pubmed、Embase、Ovid databse for published randomized controlled trials from 1980 to February 2012 on treatment of anterior vaginal wall prolapse with adjuvant materials, and carried on comprehensive meta-analysis applying Revman5.1 analysis software, and compare vaginal wall anatomy failure rate, operative time, intraoperative bleeding and postoperative visceral injury, pelvic pain, urinary infection, material exposure, material erosion, de novo urinary incontinence and de novo dyspareunia in the adjuvant materials repair group and repair without adjuvant materials group. Result: A total of 20 randomized controlled trials including 2313 participants were recognized in the study, the shortest average follow-up period was 3 months, and the longest was 36 months.Compared with repair without adjuvant materials, the application of the adjuvant materials in anterior vaginal wall repair totally reduced vaginal front wall prolapse anatomy failure rate lower anatomy failure rate, longer operating time, more peri-operative bleeding and lower urinary tract infection rate, comprehensive effect were (P 0.00001, RR = 0.51, 95% CI 0.41 to 0.64), (P 0.10，I250%，说明各文献间无明显异质性，合并分析采用固定效应模型（Fixed effects model）；若P0.10，I250%或I20.10，I250%，说明各独立研究存在明显异质性，综合分析采用随机效应模型。数据资料效应尺度（effect magnitude）用相对危险度(Relative risk，RR)计算， 95可信区间（confidence interval，CI）表示疗效效应量范围。数值资料效应指标用加权均数差（weighted mean difference，WMD）合并统计量，用95CI表示疗效效应量范围。统计方法均采用Mantel-Haenszel统计学方法。P0.05表示差异明显。结 果1、纳入的文献共搜索到符合条件的20篇文章，纳入受试者共2313人，均为多中心或单中心随机对照试验，其中14篇通过数据库或联系作者的方式获得全文7-20，4篇为国际妇科泌尿学会（International Urogynecological Association，IUGA）会议论文21-24，其他2篇是通过阅读综述文献获得，未检索到摘要或全文25，26。20篇文献中，平均随访时间为3到36个月15 ，具体信息见表1。应用Cochrane协作网提供的Revman5.1将20篇文献进行偏倚风险评估（见图1.），评估结果显示纳入的20篇文献质量均较高。应用倒漏斗(Funnel plot)图分析发表偏倚，可见数据均分布在漏斗图顶端，两边较对称，说明发表偏倚较低（图2）。表1. 纳入的文献的一般信息纳入研究的作者和年代纳入研究的作者和年代辅助材料平均随访时间总例数研究类别获取的文章形式Ali S2006Gynemesh PS689RCT文献综述Al-Nazer2007Gynemesh1240RCT文献综述Altman D2011Gynecare12350多中心RCT全文Del Roy C2011NAZCA TC978RCTIUGA会议报告Duggan P2011Prolift635RCTIUGA会议报告Dyer K2010Pelvicol TM2473RCTIUGA会议报告Gandhi S2005Tutoplast12154RCT全文Guerette NL2009Veritas1272RCT全文Hiltunen R2007轻聚丙烯网片12177RCT全文Hviid U2010Pelvicol1261RCT全文Menefee SA2011猪真皮片2478RCT全文Meschia M2007SIS12201RCT全文Nguyen JN2008聚丙烯网片1276RCT全文Nieminen K2010聚丙烯网片36202RCT全文Paulo CF2008SIS1256RCT全文Rudnicki M2011Avaultal Plus375多中心RCTIUGA会议报告Sand PK2001Polyglactin 91012143RCT全文Sivaslioglu AA2008轻聚丙烯网片1285RCT全文Vollebregt A2011聚丙烯网片12114RCT全文Weber AM2001Polyglactin 91023.383RCT全文图1. 纳入文献的偏倚风险评估图2. 纳入文献的发表偏倚的漏斗图2、应用辅助材料修补术治疗阴道前壁脱垂的有效性分析：2.1.解剖学失效率分析 共19篇文献研究应用辅助材料行阴道前壁修补与不应用辅助材料修补治疗阴道前壁脱垂的解剖失效率的比较，纳入受试者2228名患者，辅助材料修补组1118名，单纯手术组1110名，两组手术解剖学失败率分别平均为208/1118（18.60%）和420/1110（37.84%）。Meta分析示，与不用辅助材料行阴道前壁修补组相比，应用辅助材料行阴道前壁修补治疗减少阴道前壁脱垂患者解剖学失败率（P0.00001）。合并计算的RR值为0.51，95CI（0.41，0.64）。（图3）图3. 解剖性失效率分析2.2.一般有效性分析手术时间：与单纯修补术相比，修补术中加用辅助材料治疗阴道前壁脱垂总体上使手术时间延长，两组比较差异明显（P0.00001，MD=16.25，95CI为8.0724.43）。图4. 手术时间的分析术中出血量：7篇文献中有报道。与单纯修补术相比，应用辅助材料行修补术治疗阴道前壁脱垂总体上使术中出血量增加，两组比较差异明显（P=0.01，MD=35.00，95CI为6.9063.11）。图5. 术中出血量的分析3、应用辅助材料修补术治疗阴道前壁脱垂的安全性分析：周围脏器损伤：6篇文献中有报道。总体上分析，材料修补组周围脏器损伤发生率平均为7/463（1.51%），对照组为1/457（0.22%），两组未见明显差异（P=0.07）。术后疼痛：4篇文献中有报道。与单纯修补术相比，应用辅助材料行修补术治疗阴道前壁脱垂的术后疼痛发生率无明显差异（P=0.58）。术后泌尿系感染：6篇文献中有报道。与单纯修补术相比，应用辅助材料行修补术治疗阴道前壁脱垂降低了术后泌尿系感染的发生率（P=0.03，RR=0.51，95CI为0.280.93），两组比较差异明显。新发生的压力性尿失禁：3篇文献中有报道，均为研究不可吸收合成网片的文献。应用辅助材料修补术术后新生压力性尿失禁的发生率与单纯修补组相比无明显差异（P=0.54，RR=0.72，95CI为0.252.06）。新发生的性生活困难：6篇文献中有报道。辅助材料修补术治疗阴道前壁脱垂的术后新发生的性生活困难的发生率与单纯修补组相比无明显差异（P=0.99，RR=0.85，95CI为0.411.78）。表2. 应用与不应用辅助材料行阴道修补术不良反应meta分析结果分析内容合并文献材料组发生率对照组发生率统计方法合并效应异质性检验P值周围脏器损伤7、10、12、13、167/463(1.51%)1/457(0.22%)RR（R）， 95CI7.12(0.89，57.27)-0.07术后疼痛7、8、14、1824/300(8.00%)17/302(5.63%)RR（R）， 95CI1.52(0.35，6.69)P=0.04，I2=63%0.58术后泌尿系感染8、10、14、16、1719/249(7.63%)33/244(13.11%)RR（F）， 95CI0.51(0.28,0.93)P=0.34，I2=11%0.03新发生的压力性尿失禁7、10、1826/323(8.05%)34/318(10.69%)RR（R）， 95CI0.72(0.25，2.06)P=0.05，I2=66%0.54新发生的性生活困难9、12、14、18、1911/175(6.29%)13/174(7.47%)RR（F）， 95CI0.85(0.41，1.78)P=0.74，I2=0%0.67讨 论本文通过计算机检索有关盆底脱垂辅助材料修补术治疗阴道前壁膨出（包括膀胱膨出）的随机对照研究，并按照材料性质将手术结果进行分类，纳入有效性及安全性分析。有效性主要着眼于各类辅助材料修补术与单纯手术修补术术后后解剖学失效率的比较，共纳入19篇文献，2228名受试对象。本文纳入的研究中对解剖失效的定义各异：Sivaslioglu AA定义为膀胱膨出处女膜达到或超过1cm（相对于处女膜）18，Ali S定义为Baden-Walker阴道半程评估，而Nguyen JN则定义为POP-Q评分中，Aa或Ba点脱垂程度达到或超过II度脱垂的水平 （1 cm 或更低位置）14，大多数研究者应用术后随访时POP-Q评分达到或超过II度脱垂。2001年美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）专业术语标准化研讨会将“最适的”解剖结果定义为0度脱垂，“良好的”解剖结果定义为度脱垂27。基于此项规定，一项多中心观察研究发现妇科修复术后随访一年的女性患者的妇检结果显示：24% （0度），38%（度），35%（度），2% （度）27，且其中75%的女性患者未达到“满意”的要求，40%的患者未达到“良好”的定义要求。随着更多的临床试验的开展，盆底泌尿医师普遍认为此项规定过于严格。而Barber等的研究表明，患者的手术是否感觉满意或成功与解剖学评估相关不大，但与手术是否缓解患者脱垂症状紧密相关28。因此，基于此项研究，盆底修补手术成功或失败的定义应该包括阴道膨出症状是否缓解。但是本分析纳入19篇文献中，所获取的17篇文献相关资料都明确了解剖学失效或成功的定义，并有详细的数据显示，而大部分文献并未报道阴道膨出症状缓解情况的明细表或详细数据。因此，我们期待有更多有关阴道前壁脱垂辅助材料修补手术后脱垂症状缓解情况的研究在临床开展。经Meta分析，材料的应用能改善阴道前壁修补手术的成功率（18.60% vs 37.84%），差异具有显著性，支持辅助材料在临床的应用。在一般有效性研究项目中，辅助材料的应用总体上使术中使手术时间延长（P0.00001，MD=16.25，95CI为8.0724.43）并增加术中出血量（P=0.01，MD=35.00，95CI为6.9063.11），比较均具有显著性。在看到辅助材料在盆底脱垂修补中所带来的改善效果的同时，我们应当同时注意到伴随其发生的不良反应。2010年，Mucowski发表了一篇文章，告诫外科医生越来越多的接受盆底网片加固修补术的脱垂患者对手术效果不满29。2005至2010年期间，美国食品与药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）接收到1000多项网片修补手术术后不良效果的报告。其中一项报道列出了出现最频繁的源于手术技巧的不良反应，如阴道壁侵蚀、感染、盆腔痛，尿道问题及脱垂复发等。美国FDA鼓励各手术医生声明有关网片的所有不良反映，国际妇科泌尿学会及国际尿失禁协会也因此提出了了一份盆底脱垂辅助材料修补术后并发症的的分类文件 30.在此Meta分析中，依据搜索到的文献中报道的数据，合并分析了周围脏器损伤、网片暴露、网片侵蚀、术后疼痛、术后泌尿系感染、新发生的压力性尿失禁、新发生的性生活困难共六项内容。周围脏器损伤的报道中，损伤类型仅有膀胱损伤及输尿管损伤，未见直肠损伤或尿道损伤的报道。且大部分有周围脏器损伤情况描述的文献中损伤报道为0， 10，12，13，16。材料修补组周围脏器损伤发生率在材料组与对照组中均较低（1.51% vs 0.22%），两组未见明显差异（P=0.07）。盆腔痛是盆底修补手术另一个常见的持续性并发症。Meta分析提示，辅助材料修补术治疗阴道前壁脱垂的术后疼痛发生率与单纯手术相比无明显差异（P=0.61）。盆底手术术后感染的类型常见的为手术部位感染及泌尿系感染，但是纳入的文献中包含手术部位或网片部位感染的文献非常少。在术后泌尿系感染的Meta分析中，辅助材料修补术术后泌尿系感染的发生率并不因为术中多次行膀胱镜、导尿操作使术后泌尿系感染的发生率增加，反而使术后泌尿系感染发生率低于单纯修补组（P=0.03，RR=0.51，95CI 0.28，0.93）。对压力性尿失禁情况的记录，各文献报道不一，有的记录的是术后压力性尿失禁的比例，有的记录新发生的压力性尿失禁发生比率。此Meta分析主要研究新发生压力性尿失禁的发生率，Meta分析表明，辅助材料的应用不增加盆底修复手术新发生压力性尿失禁的发生率（P=0.54）。盆底术后并发症中最受手术者关心的为术后性生活的情况及手术对术前性生活困难症状的治疗效果。此项Meta分析结果显示辅助材料应用于盆底修复手术不增加新发生的性生活困难的发生率（6.29% vs 7.47%）（P=0.99）。因此，总体上，盆底修补手术中加用辅助材料虽然使手术时间及术中出血量增加，但明显减少解剖学复发。同时，辅助材料的应用并不增加周围脏器损伤、术后疼痛、泌尿系感染、新发生的压力性尿失禁、新发生的性生活困难等的发生率，非常值得临床推广应用。与此同时，我们必须认识到辅助材料的应用的最大的问题在于较高的暴露和侵蚀的发生率，这是辅助材料在临床应用中必须不断改进的方向。总 结此项Meta分析中，有些并发症发生率小，如网片侵蚀、新发生的压力性尿失禁等，少量文献的Meta分析的结果与其他队列研究或病例汇报数据存在差异，因此我们期待更多的严谨的大型随机对照研究在临床开展。另一方面，由于所纳入文献随访时间均有限，最短3个月，大多为12个月，而一些长期的晚期并发症及一些并发症的更长时间随访结果未能观察到，因此，为更准确地反映辅助材料的长远有效性及安全性，更长时间的随访研究的开展也临床工作者们所期待的。最后，治疗费用方面的问题越来越收到临床医师重视，在我们选择某中材料或工具治疗疾病时，也应同时考虑到性价比的问题。但这方面的研究相当少，我们期待循证医学在此方面开展，以方面临床工作者更全面的权衡利弊，寻找最适合患者病情既经济状况的治疗方案。参 考 文 献1、 Hudson CN. 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