畢業論文(重寫)

广州中医药大学Guangzhou University of Chinese Medicine 本科毕业论文儿科不合理用药的调查分析学 院 广州中医药学院 专 业 药 学 年 级 2010 级 学生姓名 阮 才 芳 学 号 105201051002 指导教师 李 丽 娟 提交日期 2012 年 11月3日 儿科不合理用药的调查分析【摘要】 家长对儿科用药的认识不清，加之医院、药监部门对用药管理方面尚不完善，儿科不合理用药的情况普遍存在。因为儿童的机体发育不成熟，免疫中枢及肝药物代谢酶等系统尚未完善，药物的滥用对儿童的损害比之成年人要大得多。外感发热是儿童常见病、多发病之一，本文主要从我院儿童抗生素和感冒药的不合理用药情况入手分析，探讨可能存在的问题及其原因所在，同时提醒患者家长药物使用应注意的问题，从而进一步保证儿科用药的合理性。【关键词】儿科用药；不合理用药；抗生素The Investigation and Analysis of non-rational use of children drugsAbstract Children are normally under-immunity to various infection, and inevitably will be used to access to medication. Since the study of children, parents of childrens knowledge of medicine, and management is not perfect, the children in drug abuse situation in recent years is gathering momentum. For childrens well-being of the immaturity of central drug, and liver metabolism enzymes systems have not yet complete, drug abuse of the damage to children than adults of much bigger. This article mainly from the children to the misuse of antibiotics and cold medicine, surgery and analysis of the doctors and druggists medicine guru for children and patients find in the same time, to remind the parents should pay attention to the problem of drug use and further that children receive medication.Keywords The drugs for children；non-rational use of drug；Antibiotic drugs目 录1 前言12 儿科不合理用药现状及其危害22.1 儿科药物的现状22.1.1 药物规格及剂型不足22.1.2 药物种类少22.1.3 说明书不规范23 儿科用药的使用误区33.1 预防性用药33.2 超剂量用药33.3 滥用抗生素和感冒药33.4 拒绝使用抗生素33.5 随意改变药物剂型43.6 滥用维生素和微量元素43.7 乱用止泻药43.8 使用成人药物43.9 不适当配伍及乱用饮料送药54 儿科不合理用药的原因64.1 儿科用药不能满足市场需求64.2 开发难度大64.3 政府引导不足64.4 家长医药学知识匮乏64.5 部分医药人士不负责任75 建议85.1 制定相关法律法规，加强管理85.2 制定相关优惠政策，鼓励研发生产85.3 加强宣传95.4 建立儿科用药再评价系统9参考文献10致谢错误！未定义书签。诚信声明.12前 言据第四次全国人口普查统计表明，我国14岁以下的儿童有3.20亿人。儿童正处于生长发育阶段，机体各系统和器官的功能尚未成熟，免疫力较低，为易患病人群，在我国患病人口中有20%是儿童1。所以，儿科用药市场很大，但是儿科用药却并未引起足够的重视，国内市场90%的药物都没有儿童专用剂型。这导致很多医生或药师在给儿童配给药物时都只能选用成人剂型，然后再使用“儿童减半”这种模糊的剂量。这还算轻的，更有甚者，很多家长在孩子得了感冒或发烧这类小病时，自主到药店凭以往的经验给孩子购药、用药。凡此，都使得儿科用药的滥用情况越来越严重。在中国，儿童常用药有抗生素、感冒药、止咳药、解热镇痛药、维生素等。其中滥用情况最为严重的就是抗生素，抗生素作为一类需要医师处方才能使用的药物，大多数人对其认识不足，没有合理的使用，加上很多医药人士的不负责任，导致抗生素滥用情况在中国泛滥成灾，连儿童亦未得幸免。在很多药店，家长带孩子来买药，一般的感冒很多药师都会推荐使用抗生素，说是联合用药有消炎作用，感冒好得快，有些家长甚至主动要求加用抗生素。其实90%的感冒是由病毒引起的，使用抗生素根本无效。其次，感冒药的滥用情况也很严重。除了加用抗生素之外，由于利益的驱使，药店销售人员经常会根据患儿的一些简单症状随便选用毛利高的一些感冒药，其实这类感冒药可能疗效并不是很好，只是又有作用，所以他们便放弃推荐最适合的便宜的药物。或者给患儿重复用药，两种药的效果差不多，只是剂型不同，推荐患儿同时使用，其实加大了用药的份量，这对患儿的身体会造成一定程度的损害。另外，退热药的滥用也屡见不鲜，患儿只是轻度发热，便给他开上一大堆药物。还有维生素，以前主要是以治疗为目的，现在却有转向保健的趋势。出于爱子心切，很多家长会自主到药店或保健品店为自己的孩子购买一大堆所谓的天然维生素，其中以维生素AD滥用情况最为严重，其次便是维生素B和维生素C。儿科用药的滥用已给社会带来了巨大的危害，有调查显示，北京、上海、重庆等地聋哑学校中，70%的儿童是由于小时候药物使用不当造成的2。本文从儿科用药的滥用入手，分析其中原因，寻求解决办法，以求帮助改善这一不良现象。2 儿科不合理用药现状及其危害2.1 儿科用药的现状由于市场上专用的儿科用药开发不足，以及已有儿科用药的被滥用情况严重，儿科用药的总体现状实在是不容乐观。2.1.2 药物规格及剂型不足以我院抗生素为例，专供儿科使用的仅有阿奇霉素混悬液一种（0.1g/包），常用的内酰胺类均为成人剂型，儿童仅能用成年人药品来替代，减量给药。这样给药难以掌握给药剂量，不良反应发生率相应较高，甚至发生蓄积中毒致死现象。另外，很多药物都没有儿童专用剂型，例如专供1岁以下婴儿使用的感冒药只有美林及艾畅滴剂两种，其他药物虽也可用于婴幼儿患者，但因为没有合适的剂型，实际导致对儿童作用不大。2.1.2 品种少，缺乏事实依据尽管现在许多药品都已广泛应用于儿童，但在许多地方，儿童服药剂量等用药信息仍缺乏有针对性的和可供查询的资料。长期以来，儿科用药大都以成年人药品来替代，主要是根据儿童的体重、年龄等与成人的比例模糊地进行计算，或干脆简单地凭经验用药。做新药药理实验时，儿童也多被排除在外。此外，儿科用药的品种甚少。中国新药实用全集中新药品种共2275种，儿科用药只有40种3，以我院为例，中成药共计421种，儿科用药仅有22种；西药551种，儿科的用药仅18种，儿科专科用药仅占全部药物比例的4.11%，远不能满足临床对儿科用药特殊性的需要。2.1.3 说明书不规范 我国药品管理法规定药品的说明书上必须注明药品的适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。但目前儿童临床用药的用量用法项大多以“儿童酌减”或“遵医嘱”等字样描述；至于禁忌、不良反应和注意事项很少有特别的说明。许多进口药物的临床试验资料是外国儿童数据，由于地域及体质差异，临床研究结果也可能存在差异，如果完全照搬存在一定风险。3 儿科用药的使用误区3.1 预防性用药现在的孩子多为独生子女，家长总希望自己的孩子能健康成长，部分家长过于相信广告宣传和药品价格优惠的诱导，盲目给孩子服用药物以作预防。比如许多家长在喂养中时喂服小儿七星茶以“消食化滞”，日常不时冲服猴枣散、保婴丹等作为预防感冒的保健品使用，正所谓“是药三分毒”，长期使用这些药物，对孩子身体并没有好处。3.2 超剂量用药多数家长对医药学知识了解不多，随便让儿童超剂量用药，从而造成急性或蓄积性药物中毒6。特别是当宝宝发烧的时候，心急的家长如果过量使用退烧药或者频繁使用，可能能会适得其反。3.3 滥用抗生素和感冒药有的家长发现孩子感冒发烧，便盲目使用抗生素及不加选择地使用感冒药。有文献报道，在治疗小儿上呼吸道感染或普通感冒时，抗生素使用率高达90%4。但其实90%的感冒是由病毒引起，使用抗生素根本没有效果，且使用抗生素有可能会造成机体中毒、过敏、二重感染等后果，也可能造成耐药。一项对数座城市居民肺炎链球菌对青霉素耐药的调查显示，广州居民的耐药程度高达17%，而广州市儿童医院呼吸内科提供当然数字显示，广州儿童该项耐药率高达50%5。另外，有些医生在面对秋季腹泻时，也喜欢使用抗生素，其实婴幼儿秋季腹泻62.8%63.4%为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌感染所致4，用抗生素也是无效的。长期滥用抗生素将导致将来得一普通感冒或腹泻便要大费周章，更有甚者，中国将无抗生素可用。3.4 拒绝使用抗生素和滥用抗生素的家长相反，有些家长因为从网上或者其他媒体途径了解到使用抗生素的种种害处，完全拒绝使用抗生素。其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有的老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。 另一方面，新的抗生素的诞生往往是因为老的抗生素发生了耐药，如果老的抗生素有疗效，应当使用老的抗生素。3.5 随意改变药物剂型有的家长常把成人用的胶囊内容物倒出来喂儿童，或把针剂改为口服，给患儿服用。稍有药学知识的人都知道，这样随意改变药物原有的剂型，不但改变了药物的作用强度，增加了药品的毒副作用，加大了不良反应的发生概率，有的甚至会造成严重不良后果。3.6 滥用维生素和微量元素由于计划生育政策的实行，现在的家庭一般都只有一个小孩，加之现在人民生活水平提高，大家越来越关注自己和家人的健康问题，但大多数人的医药学只是其实是很匮乏的。例如有不少家长将微量元素和维生素视为“营养药”，长期或超剂量给孩子服用，以为可以帮孩子补充营养，增强抵抗力。例如使用维生素D过多，致使体内维生素A、D浓度过高，会出现周身不适，胃酸反应、头痛、骨及关节压痛，高钙血症等慢性中毒症状。若过量使用钙剂会损害肾脏，刺激胃肠道，引起便秘、代谢性碱中毒、高血钙症、肾结石等；又如微量元素锌，许多家长过分相信广告中强调的锌对免疫力、智力发育的作用，给孩子过分补锌，但事物都有两面性，当血液中药物浓度达15mg/L，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，增加脓包病的发生率8，此外深海鱼油，益生元糖浆口服液等营养品中有的并不适合小孩胃肠道吸收，经常服用只会适得其反。3.7 乱用止泻药儿童腹泻发病率较高，治疗应根据脱水、电解质紊乱程度适当给予液体疗法、饮食疗法及控制感染等措施。但有些家长不加选择地乱用止泻药，用后腹泻虽然减轻，但因肠道的吸收而使毒素增加，引起全身的中毒症状。3.8 使用成人药物有些家长会给患儿吃一些成人用的抗生素药、感冒药之类，虽然剂量减半，但这也是不妥的。因为儿童在生长发育过程中，药物解毒的酶系统、代谢系统均未发育成熟，许多药物对儿童不宜。例如，氟哌酸可引起儿童关节病变，影响其生长发育；感冒通中的有效成分双氯芬酸对肾有损害，并可引起急性血小板减少。3.9 不适当配伍及乱用饮料送药有些药物不能同时服用，比较常见的有阿司匹林与红霉素、红霉素与开瑞坦、吗丁啉与颠茄等。某些中成药气味苦涩，家长习惯用饮料送服，然而饮料中可能含铁、钙等元素，可与中药发生沉淀，影响药效。应以温开水送服为宜。4儿科不合理用药的原因4.1 儿科用药不能满足市场需求前已陈述，90%药物无儿童专用剂型，我国是儿童大国，儿科用药远不能满足市场所需。相比国内，国外儿科用药发展水平算是较高的了，但由于儿科用药的特殊性，目前已有的专业药品也还是难以满足其市场所需，而非专用药品的大量使用仍是国外儿科用药市场的主要特征。以美国为例，据Takata等研究发现，美国12家儿童医院中，药物不良事件的发生率为11.1%，其中22%的事件是可以被预防的，17.8%的事件是可以被早期发现的，16.8%事件的严重程度是可以被减轻的9。4.2 开发难度大由于儿童自身的生理特点，使得儿科用药开发周期较长，而我过大多数企业投放到这一块的研究资金少的可怜，远不能满足需求。临床上有些儿童病症研究缺乏有针对性的和可供查询的资料，研究难度大，且就算研发出来，做临床试验也比较困难，因为儿童受试者比成人受试者难找很多。又因为儿科用药剂量较小，且多为短期服用，因此具有生产批量小、批次多和工艺相对复杂等几个特点，从而造成生产成本较高。加上很多儿科用药有季节性限制，导致大多厂家生产积极性不高。4.3 政府引导不足国家新出台的基本药物制度中未对儿科用药提出专门的指导品种，除此之外，药品管理法和国家中药保护品种的规定中也没有专门规定儿科用药的管理。相对于国外在儿科用药的政策导向来看，国内政府在资金和专利保护等方面对企业的支持不够。4.4 家长医药学知识匮乏很多家长出于爱子心切，喜欢不加选择地给孩子补充各种“营养素”。经常看见一个广告说某种“营养素”吃了对孩子有很大好处便立马买回来给孩子吃，或者看见邻居的孩子吃什么便跟着给自己的孩子买。其实这些“营养素”很多对孩子身体无益，很多甚至有着很大的危害。家长这种过份而又盲目的宠溺非但没帮到孩子，反而害了孩子。在药店实习期间，见到很多这样的现象，还有主动要求使用抗生素等，大人、儿童皆如此。4.5 部分医药人士不负责任由于利益的驱使，很多医药人士在给患儿配用药品时，抓住家长对孩子的爱护心态，乱推荐一些与治疗疾病无关的所谓辅药和保健品之类。这些药品或保健品对治疗疾病无帮助，只是吃了又不会出现什么大的问题，但其毛利却很高，于是，有些医药人士便昧着良心把这些推给祖国未来的希望。5 建议通过以上的分析可以看出,儿童安全合理用药是一个艰巨的、长期的社会历史任务,需要政府相关部门引头，医药相关企事业单位自觉配合，社会各界积极配合完成。对此，我们可以在以下几方面做出努力。5.1 制定相关法律法规，加强管理出台更加严格和明确的儿科用药管理法律法规，各级药品监督管理部门加强对儿科用药的监督管理，保证实行到位。对相关医务人员进行儿科用药法律法规专题教育，要求定期强制参加学习，同时加大对医院和药店儿科用药使用情况的监管力度。要求保留儿科用药进货资料及销售资料，实行不定期抽检制度，对检查不合格的实行一段时间停业整顿处罚，合格后再准予继续经营。特别是抗生素类药，更要加强管理。必须持医生处方才能售卖，且要问清楚用途，要审方。购进和卖出都要严格按规定进行登记。另外，从道德上也要加强教育。医疗机构要积极加强医师、药师的培训和继续教育工作，针对儿科用药的特殊性，进行合理用药的科学研究，定期组织儿科临床药学或医学专家为医务人员作有关合理用药新知识、新进展的学术报告，提高合理用药水平。医务人员在掌握相关知识，不断提高业务能力的同时，更要提高自身思想素质，培养良好的职业道德，充分运用药学知识知道患者用药，以达到全面提高药物治疗的效率，提高疾病的治愈率。门诊药房和药店是连接医患的一个纽带，是直接面向患者的重要岗位，对患者用药的正确指导可提高药物治疗的有效性，也使医师和药师的价值得到体现10。5.2 制定相关优惠政策，鼓励研发生产对专门研发生产儿科用药的企业实行一定的政策优惠，还可设置一笔专门的补助资金，以提高企业对儿科用药生产的积极性。鼓励开发更多符合儿科用药特点，毒副作用小，生物利用度高的规格和新剂型。也可充分利用、开发现有的药品资源，将有效药品研制成更适合儿童使用的剂型，特别是可以运用控释技术将药物制成缓释或控释糖浆剂。还可生产一些儿童适用的、能起全身作用的栓剂、贴膏剂等，使其能在减少用药次数的同时取得最好的疗效。充分利用市场对企业的诱惑，鼓励多生产。同时要注意的是要严把关，安全永远是第一位的，要保质保量。在药品价格方面，可制定相关政策把销售方面的利润转移一部分到生产这一环节。对国内厂家，相对外资企业要有一定优惠，增大国内厂家的竞争力。但也不能一味排斥外资企业，有竞争才能保证市场的良性发展，且如果外资企业生产的药质量等方面较好的话，还是应该选择外企的药。5.3 加强宣传加大宣传力度，鼓励开办各种宣传性期刊杂志，阐述儿童合理用药的重要性，及不合理用药的各种危害。普及民众在儿科用药方面的基础药学知识，免得家长病急乱用药。还是以抗生素为例，由于抗生素日益增长的耐药性，将给患儿日后的疾病治疗带来困难，甚至无抗生素可用，后果极其严重。所以，治疗时首先必须确定有无应用抗生素的指征，再根据疾病常见的病原菌，尽可能选择针对性强的窄谱抗生素，尽量避免无指征的联合用药及应用广谱抗生素。帮助形成社会舆论监督，以规范市场，让投机分子无缝可钻。家长也应自觉学习一些简单的药学知识，平时不要凭经验给儿科用药，要咨询专业人士。5.4 建立儿科用药再评价系统利用现有的药物资源，通过安全性、有效性、服用剂量等评价，使更多的上市药品合理应用于儿童，满足临床需求。必要时再进行儿童药代动力学等方面的研究，充分研究文献资料对增加说明书中儿科用药内容很有帮助，极大地拓展儿科用药范围。参考文献1 欣华.国内九成药物没有儿童专用剂型J.首都医药,2004,12（19）:31.2 杨怡,张健,陆晓彤,等.儿科用药安全性和有效性影响因素分析J.中国药房,2007(2):155-156.3 何昌善,吴信魏.中国新药实用全集M.第1版.北京:气象出版社,2000,5.4 叶永年.药学综合知识与技能M.北京：中国中医药出版社，2003,72-73.5 姜晓美.急性呼吸道感染抗生素患儿门诊静脉给药临床分析J.儿科药学杂志，2003，9（5）：50.6 梁颖文，吴季俭.新药在儿科的使用管理与再评价J.儿科药学杂志，2004，10（5）：29.7 Jiang WJ，Srivastava T，Oao F，et al. Perforator stroke after elective stenting of symptomatic intracranial stenosis NeurologyJ. Pharmacol Sin ，2006，66(12)：1868-1872.8 王清芳，刘高峰，白秀萍.临床药师工作指南M.北京：人民卫生出版社，2005,366.9 Glenn S. Takata, MDa,b,Wilbert Mason et al. Development, Testing, and Findings of a Pediatric-Focused Trigger Tool to Identify Medication-Related Harm in US Childrens HospitalsJ. 北京，小儿科医学期刊.2008,4:120.10 缪芬，陆国光，王珏.发药交待与儿科用药的合理性J.儿科药学杂志，2003，（5）：47.致 谢籍此我要感谢我的父母对我的关心、痛爱，以及对我学习生活上的支持和鼓励；还有各位老师和同学对我的学习和生活上的关心和帮助。本文在选题和写作过程中得到广东省第二中医院各位指导老师的悉心指导。特别是药剂科主任邱老师和指导老师李丽娟老师非常关心论文的进展，并为我提供我院儿科相关的用药数据；还有学校的潘立行老师对我的论文给与详细的意见，让我可以顺利完成论文设计。各位老师对我的关心和帮助，以及她们一丝不苟的作风，严谨踏实的工作态度，深深地感染和激励着我。在此我谨向各位老师表示诚挚的谢意和崇高的敬意。 诚 信 声 明我声明，所呈交的毕业论文（设计）是本人在老师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我查证，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文（设计）中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。我承诺，论文（设计）中的所有内容均真实、可信。毕业论文（设计）作者（签名）： 年 月 日13