人民医院十四项医疗核心制度

团队精神品质医院核心制度东阿县人民医院十四项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、分级护理制度四、疑难病例讨论制度五、会诊制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、医生交接班制度十二、新技术准入制度十三、病历管理制度与病历书写规范（按照 2010版要求书写）十四、临床用血审核制度东阿县人民医院18一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医 师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出 处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情 及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢 救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医 院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医 师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者, 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织 相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副 主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2次；主治医师 查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚 查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院 8小时内查看患者，主 治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任 医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指 导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘 要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根 据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1 、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入 院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必 要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主 动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2 、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入 院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论； 听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者 病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及 治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审 查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查 治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、分级护理制度（一）特别护理1 、适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各 种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。2 、护理内容（1）设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填 写特别护理记录单。（3）备齐急救药品和器材，以便随时急用。（4）认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。（二）一级护理1 、适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、 昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2 、护理内容（1）每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特 别护理记录单。（3）按需准备抢救药品和器材。（4）认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两 方面的需要。（三）二级护理1、适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及 年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2 、护理内容（1）每I 一 2小时巡视病人一次，观察病情。（2）按护理常规护理。（3）生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其 身心两方面的需要。（四）三级护理1 、适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术 前准备阶段等。2、护理内容（1）每日两次巡视病人，观察病情。（2）按护理常规护理。（3）给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动 态及心态，满足其心两方面的需要。四、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、 病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关 人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病 历摘要，做好发言准备（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例 讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技 术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性 或结论性意见记录于病程记录中。五、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时 应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有 科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负 责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊 的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水 平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单， 写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情， 听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公 共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院 会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日 期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、 会诊目的和拟邀请人员 报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊 科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结 归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将 会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、 回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行 2次，由医务科 主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人 员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊， 须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。六、危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患 者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、 门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医 政（务）科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢 救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要 求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中 要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有 关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须 实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定 期检查维修。七、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1 、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手 术。2 、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等 手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重 大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分 级。1 、住院医师2 、主治医师3 、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师 以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师 3年以上。4 、主任医师（三）各级医师手术范围1 、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手 术。2 、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下， 逐步开展二类手术。3 、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医 师参与指导下，逐步开展一类手术。4 、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医 师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、 开展新的手术。5 、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或 引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）术审批权限1 、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权 的科副主任审批。2 、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真 进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊 或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主 管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值 班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和 国执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必 须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、 护士长和责任护士必须参加。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、 要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施； 是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）； 麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况 与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者， 应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准 备。国九、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开， 特殊病例应及时 讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持, 医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。十、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、 住院号（门诊号）。2 、执行医嘱时要进行三查七对:操作前、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批 号，如不符合要求，不得使用。4 、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要 经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给 多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制 度）确保输血安全。（二）手术室1 、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、 诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2 、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前 用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所 有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病 理检验送检。（三）药房1 、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2 、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符； 查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1 、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签，一人 工作时要重做一次。2 、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血 型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、 血液质量。（五）检验科1 、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2 、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质 量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4 、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）、病理科1 、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2 、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3 、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。（七）、放射线科1 、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1 、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、 时间、皮肤。2 、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3 、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有 无断针。（九八（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1 、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2 、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3 、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、医生交接班制度（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为 取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师， 三线值班人员为主任医师或副主任医师。 进修医师值班时应在本院医 师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行2 4小时值班制。值班医师应按时接班，听取 交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚, 双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的 处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班 人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师， 二线 值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班 医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师 必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务科。（五）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、 会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 三线 值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等， 急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十二、新技术准入制度（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（二）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表， 提供理论依据和具体实施细则、 结果及风险预测及对策，科主任审阅 并签字同意后报医务科。（三）医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管 院长批准后方可开展实施。（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履 行相应告知义务。（五）新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶 段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较 大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并 向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业 务、新技术的是否在临床全面开展。（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室 新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出 现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历书写规范与病历管理制度（一）病历书写规范（按照2010版要求书写）（二）病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质 量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：（1）一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医 师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。（2）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门 诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。（3） 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对 归档病历的检查。（4）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、 责任心强的高 级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至 少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量 的审查。2 、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及 我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。3 、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、 术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输 血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或 审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医 师，须由本院医师审查签名。（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病 史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在5分钟内查看并处 理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2小时内完成，因抢救 患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记 录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并 加以注明。（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时 记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程 记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次病程记录。（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院 的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录， 同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料，如需 作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊 意见，存于本院住院病历中。4 、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典 型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5 、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时， 应由医护人员护送或在病案室专人复印。6、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定， 建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、临床用血审核制度（一）临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。（二）血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血 液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。（三）各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。（四）预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真 填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管 上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血 库（急症例外）。（五）血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联 系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。（六）血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后 将标本收下备血。（七）凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在 4摄 氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。（八）血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉 试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密 封，绝对无误，方可发出。（九）取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、 住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等 输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。（十）如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况， 并与血站一并查明原因。（一）血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目 清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。