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团队精神品质医院核心制度东阿县人民医院十四项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、分级护理制度四、疑难病例讨论制度五、会诊制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、医生交接班制度十二、新技术准入制度十三、病历管理制度与病历书写规范(按照 2010版要求书写)十四、临床用血审核制度东阿县人民医院18一、首诊负责制度(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医 师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。(二)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出 处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。(三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情 及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。(四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢 救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医 院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医 师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者, 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。(五)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织 相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副 主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周 2次;主治医师 查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚 查房。(三)对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理, 必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。(四)对新入院患者,住院医师应在入院 8小时内查看患者,主 治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任 医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指 导意见。(五)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘 要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根 据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。(六)查房内容:1 、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入 院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查 结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必 要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主 动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2 、主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入 院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论; 听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者 病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及 治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审 查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查 治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。三、分级护理制度(一)特别护理1 、适应对象病情危重,需随时观察,以便进行抢救的病人,如严重创伤、各 种复杂疑难的大手术后,器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。2 、护理内容(1)设立专人24小时护理,严密观察病情及生命体征。(2)制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填 写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材,以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。(二)一级护理1 、适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人,如各种大手术后、休克、瘫痪、 昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2 、护理内容(1)每1530分钟巡视病人一次,观察病情及生命体征。(2)制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时填写特 别护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理,严防并发症,满足病人身心两 方面的需要。(三)二级护理1、适应对象病情较重,生活不能自理的病人,如大手术后病情稳定者,以及 年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2 、护理内容(1)每I 一 2小时巡视病人一次,观察病情。(2)按护理常规护理。(3)生活上给予必要的协助,了解病人病情动态及心态,满足其 身心两方面的需要。(四)三级护理1 、适应对象轻症病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢复期及手术 前准备阶段等。2、护理内容(1)每日两次巡视病人,观察病情。(2)按护理常规护理。(3)给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,了解病人的病情动 态及心态,满足其心两方面的需要。四、疑难病例讨论制度(一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、 病情严重等均应组织会诊讨论。(二)会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关 人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。(三)主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病 历摘要,做好发言准备(四)主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例 讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技 术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性 或结论性意见记录于病程记录中。五、会诊制度(一)医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时 应注明时间(具体到分钟)。(三)科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有 科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负 责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊 的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水 平。(四)科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单, 写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情, 听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。(五)全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公 共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院 会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日 期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、 会诊目的和拟邀请人员 报医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊 科室主任主持召开,业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结 归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将 会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、 回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行 2次,由医务科 主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人 员。(六)院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊, 须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。六、危重患者抢救制度(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患 者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。(二)对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、 门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医 政(务)科或院领导参加组织。(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。(四)在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢 救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要 求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中 要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有 关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以说明。(五)抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须 实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定 期检查维修。七、手术分级管理制度(一)手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:1 、四类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手 术。2 、三类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等 手术;3、二类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重 大手术;4、一类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。(二)手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分 级。1 、住院医师2 、主治医师3 、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师 以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师 3年以上。4 、主任医师(三)各级医师手术范围1 、住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手 术。2 、主治医师:熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下, 逐步开展二类手术。3 、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术,在上级医 师参与指导下,逐步开展一类手术。4 、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术,在主任医 师指导下,开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、 开展新的手术。5 、主任医师:熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或 引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。(四)术审批权限1 、正常手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权 的科副主任审批。2 、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真 进行术前讨论,经科主任签字后,报医务科备案,必要时经院内会诊 或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主 管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值 班汇报,不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的;(2)同一患者因并发症需再次手术的;(3)高风险手术;(4)本单位新开展的手术;(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等;(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和 国执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度(一)对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必 须进行术前讨论。(二)术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、 护士长和责任护士必须参加。(三)讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、 要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施; 是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字); 麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况 与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。(四)对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者, 应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准 备。国九、死亡病例讨论制度凡死亡病例,一般应在死亡之后的一周内召开, 特殊病例应及时 讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。由科主任主持, 医护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加,讨论情况记人病例。十、查对制度(一)临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、 住院号(门诊号)。2 、执行医嘱时要进行三查七对:操作前、操作中、操作后; 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批 号,如不符合要求,不得使用。4 、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要 经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给 多种药物时,要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度-六、查对制 度)确保输血安全。(二)手术室1 、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、 诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2 、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前 用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所 有敷料和器械数。4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病 理检验送检。(三)药房1 、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2 、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符; 查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。(四)血库1 、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要 双查双签,一人 工作时要重做一次。2 、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血 型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、 血液质量。(五)检验科1 、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。2 、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质 量。3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。4 、检验后,查对目的、结果。5、发报告时,查对科别、病房。(六)、病理科1 、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2 、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。3 、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时,查对单位。(七)、放射线科1 、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。3、发报告时,查对科别、病房。(八)理疗科及针灸室1 、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、 时间、皮肤。2 、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。3 、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有 无断针。(九八(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1 、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2 、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3 、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。十一、医生交接班制度(一)病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为 取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师或副主任医师, 三线值班人员为主任医师或副主任医师。 进修医师值班时应在本院医 师指导下进行医疗工作。(二)病区均实行2 4小时值班制。值班医师应按时接班,听取 交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。(三)对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚, 双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的 处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班 人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师, 二线 值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难,应请三线班 医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师 必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医务科。(五)一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、 会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。 三线 值班医师可住家中,但须留联系方式,接到请求电话时应立即前往。(六)值班医师不能“一岗双责”,如即值班又坐门诊、做手术等, 急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。(七)每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十二、新技术准入制度(一)新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。(二)实施者提出书面申请,填写开展新业务、新技术申请表, 提供理论依据和具体实施细则、 结果及风险预测及对策,科主任审阅 并签字同意后报医务科。(三)医务科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管 院长批准后方可开展实施。(四)新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履 行相应告知义务。(五)新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶 段性监控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现的一些较 大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。(六)新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并 向医务科提交总结报告,医务科召开学术委员会会议,讨论决定新业 务、新技术的是否在临床全面开展。(七)科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室 新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出 现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。十三、病历书写规范与病历管理制度(一)病历书写规范(按照2010版要求书写)(二)病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质 量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系:(1)一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医 师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。(2)二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成, 负责对门 诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。(3) 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对 归档病历的检查。(4)四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、 责任心强的高 级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至 少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量 的审查。2 、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)、医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号)及 我省医疗文书规范与管理的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。3 、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。(1)病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、 术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输 血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或 审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医 师,须由本院医师审查签名。(2)平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病 史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在5分钟内查看并处 理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在 2小时内完成,因抢救 患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补 记,并加以注明。(3)新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记 录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并 加以注明。(4)重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时 记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少 2天记录一次病程 记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢 性病患者,至少5天记录一次病程记录。(5)各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院 的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录, 同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料,如需 作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊 意见,存于本院住院病历中。4 、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典 型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。5 、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时, 应由医护人员护送或在病案室专人复印。6、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定, 建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、临床用血审核制度(一)临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度, 严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。(二)血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血 液,不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。(三)各科室用血,必须根据输血原则,严防滥用血源。(四)预约血办法:患者需输血时,应由临床主管医师逐项认真 填写输血单,值班护士按医嘱行“三对”后,给病人采交叉血,试管 上应贴标签,并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血 库(急症例外)。(五)血库工作人员根据临床各科室预约血量,应及时与血站联 系,备好各型血液,保证临床用血量,不得有误。(六)血库工作人员接受标本时,应逐项进行认真核对,无误后 将标本收下备血。(七)凡血库所备各型血液,应有明显的标志,分格保存在 4摄 氏度冰箱内,并随时观察冰箱内温度变化。(八)血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉 试验,必要时复查血型,并观察全血,应无脂血、无溶血,血袋应密 封,绝对无误,方可发出。(九)取血护士在取血时,应认真核对本科受血者姓名、床号、 住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等 输血单上的各项目,无误后方可将血液拿出血库。(十)如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况, 并与血站一并查明原因。(一)血库工作人员必须保证入库、出库血量,库存血量账目 清楚,认真保管,非经院领导批准,不得私自销毁。
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