医院新生儿科6月护理业务查房

新生儿科年6月护理业务查房时间：年6月28日18：00查房地点：新生儿科重症监护室主持人：吴小军参加人：再努科护士长、新生儿科全体护士内容：新生儿感染性肺炎查房目的：新生儿肺炎是新生儿科的常见病，如不及时医疗干预将带来严重后果，通过这次查房使1年以内护士掌握新生儿肺炎的概念，肺炎的临床表现；1年以上护士了解新生儿肺炎发病病因，掌握新生儿肺炎的护理措施，肺炎患儿观察重点。从而提高新生儿肺炎的护理质量。一、 病例介绍及简要病史：患儿木尼赛尔亚力昆，女，3天，住院号：494493，W:3.28kg,于-6-21以“新生儿感染性肺炎”为诊断收住院，家长主诉“发热伴反应差半天”，患儿于年6月18日在克州医院出生，第三胎，第三产，孕40周，剖宫产，出生时体重不详，患儿于半天前无明显原因突然出现发热，体温最高达39.5，精神反应较差，纳奶减少，立即于州医院治疗效果不佳，仍有发热，反应越发减弱同时出现呼吸急促，为求进一步诊治，急来我科就诊。患儿神志清，精神差，反应弱，纳奶差，肌张力正常，无传染病史和药物过敏史，无家族史。二、 专科检查：患儿神志清，精神反应差，肌张力弱，四肢活动自如，全身皮肤苍白，弹性欠佳，面色发灰，口周发绀，胸廓对称，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。体温：38，脉搏：165次/分，呼吸：55次/分，体重：3.28千克，头围：36cm,胸围：37cm,身长：50厘米。三、 辅助检查：血常规、CRP、胸片检查。四、 治疗经过：患儿入院后立即给予吸痰，呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，静脉输入抗生素，给予抗炎、平喘、强心利尿、改善呼吸循环等治疗，积极预防并发症。五、 护士长提问：1）:新生儿肺炎概念？ (阿依努尔回答正确) 2）:新生儿肺炎临床表现？ ( 李莉回答正确)3）:新生儿肺炎病情观察要点？ (范丽丽回答正确)4）:新生儿肺炎的病因？ (任秀琴回答正确)5）:新生儿肺炎护理措施？ ( 李婷婷回答正确)六、护理诊断，相关因素，预期目标，护理措施：（一） 护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸急促患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关.预期目标：保持呼吸道通畅，使患儿不发生窒息。护理措施：1. 评估患儿呼吸道情况及生命体征2. 遵医嘱给予Q2小时吸痰，观察痰的颜色、性质、量，吸痰后观察患儿的呼吸及皮肤颜色3. 遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效4. 保持环境相对湿度为55%65%5. 严密观察病情，按时巡视病房，定时翻身扣背，头偏向一侧，利于分泌物排出（二） 护理诊断：气体交换受损与肺部感染有关.预期目标：护士密切观察患儿呼吸情况，发生异常立即通知医生处理.护理措施：1. 评估患儿的呼吸状况.2. 遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，模式为CPAP，压力为6CMH2O3. 遵医嘱给予10%葡萄糖内加氨茶碱13毫克静点4. 遵医嘱上心电监护，严密观察呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度，每小时记录一次，发现异常立即通知医生（三）护理诊断：心输出量减少与疾病本身有关预期目标：护士密切观察患儿心率、精神反应，发现异常立即报告医生处理.护理措施：1. 评估患儿的心率情况2. 遵医嘱给予10%葡萄糖2毫升内加西地兰0.06毫克Q6小时缓慢推注，速尿3毫克静推.3. 遵医嘱10%葡萄糖50毫升内加18毫克多巴胺，18毫克多巴酚丁胺另一通路以2.5毫升/小时静点.4. 密切观察心电监护，如有心率异常立即通知医生.5. 使用注射泵，严格控制液速，以免加重心脏负担.6. 保持患儿安静，各项护理操作集中进行，必要时遵医嘱使用镇静剂（四）护理诊断：营养失调低于机体需要量与患儿吸吮困难摄入 不足有关.预期目标：患儿每日获得足够的能量.护理措施：1. 评估患儿的营养状况及吸吮能力2. 患儿病情严重，延迟开奶.3. 遵医嘱给予补液.4. 必要时遵医嘱给予鼻饲或高静脉营养.（五）护理诊断：潜在并发症有感染的危险. 预期目标：患儿住院期间不发生感染. 护理措施：1. 每日晨用0.9%盐水做眼护，制霉菌素片做口护，安尔碘给予脐护，保持脐部干燥无分泌物，尿布随脏随换，并把臀部擦拭干净，护臀膏给予臀护.2. 呼吸机湿化瓶内蒸馏水及湿化瓶每日更换，鼻塞每日更换.3. 每日空气消毒2次，并按时通风，每次不少于15分.4. 严格执行无菌操作.5. 护理人员在操作前后及喂奶前后及时洗手.6. 遵医嘱给予静脉抗生素BID.Q4小时.7. 勤翻身，每2小时翻身扣背一次，按摩易受压部位，促进血液循环预防皮肤受损.8. 工作人员进出病房时应更换衣服拖鞋，并戴口罩帽子.9. 保温箱每日用消毒液擦拭.10. 每4小时测量患儿体温一次，并准确记录，发现异常通知医生并处理.11. 奶具做到人一用一洗一消毒.七、效果评价：制定的护理措施认真落实，护理目标达标，患儿肺炎逐渐减少，每日2-3次，为黄色软便，脱水、电解质酸碱平衡紊乱以纠正，臀部皮肤完整，未发生破溃，未发生交叉感染，生命体征平稳，吃奶好，无呕吐及腹胀。无其他护理并发症发生。八、出院指导：1)宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养。 2)注意食物的新鲜及用具的消毒，家长注意手卫生，避免肠道感染。 3)注意保暖，防止受凉。 4）出院后发现患儿有不适应及时就诊。九、护士长小结：制定的护理措施认真落实，护理目标达标，经过精心治疗和护理，患儿目前病情稳定, 生命体征平稳，精神反应好，肌张力好，无惊厥呕吐，无抽搐尖叫，体温、大小便正常，皮肤完整，未发生破溃，未发生交叉感染，体重增长至3900g,无其它护理并发症发生。十、再努科护士长总结：新生儿肺炎是新生儿期的常见病，天气逐渐变暖，肺炎患儿会增加，这次选的病例较好，适用性强，查房准备充分，对相关知识掌握较好，达到了学习的目的，希望年轻护士能学以致用，切实提高肺炎患儿的护理质量。