上消化道出血2

消化内科1.掌握上消化道出血常见的部位与定义。2.描述上消化道出血的病因。3.描述上消化道出血的常见症状与临床表现。4.理解上消化道出血的诊断要点与常见的实验室检查数据5.描述上消化道出血的临床医疗处置6.理解上消化道出血的合并症7.应用护理程序作为框架，护理上消化道出血病人8.描述上消化道出血病人的健康指导。l上消化道出血是指包括食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指肠(Duodenum) 、或胰(Pancreas)、胆等病变所引起的出血l胃溃疡相关出血：25% 溃疡患者曾经历出血，尤其是年长者。1.大出血 Massive Hemorrhage2. 潜性出血 Occult bleeding， 起因于溃疡侵蚀血管引发渗透性出血l形态：1。隐性出血： Occult Blood 可在大便的 隐血检查发现（Melena）2.呕血 Hemstemesis: 是指呕吐物中含有 鲜红色的出血l上消化道出血可呈现咖啡色呕吐，或血便（Tarry Stools）l腹部损伤abdominal Trauma：肝、脾损伤 l胃十二指肠溃疡 Peptic Ulcer l溃疡合并急性穿孔 Perforation l急性胃粘膜损伤l消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎 Peritonitis，食管炎、食管物理或化学损伤l胃空肠吻合术引发空肠病变l食管胃底静脉曲张和胃癌l胆管出血l胰腺疾病合并十二指肠异常：胰腺癌、急性胰腺炎l肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病, 引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血 l动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠l纵隔肿瘤或脓肿侵入食管l血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血l应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态l4% gastrointestinal bleeding problem are obscure (bleeding of unknown origin)l疲惫l精神紧张、压力l饮食不当l酗酒l药物刺激：急性胃粘膜受损l原因不明性上腹隐痛与厌食l溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂l胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支l十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支1.区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征2.生命体征变化依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis)3.胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因, Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery Video Capsule Endoscopy VCE许志宏等(2005)外科医学会报告Bleeding from small intestine AngiodysplasiaCrohns Disease(BMJJournal) Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal)l评估出血病因1.消化性溃疡2.急性胃粘膜损伤3.食管胃底静脉曲张破裂出血4.胃癌l评估出血的影响：量、性质、色l呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分： 铁剂l患者与家属心理情况与需求l生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小, 呼吸急促5.体温不稳定6.周围循环情况l评估精神意识状态l评估出血量1.隐血阳性：每日出血量 5-10西西2.Terry Stool：出血量 50-90西西l周围循环状况：循环量减少体征l腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水实验室检查：l血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显l出血后34天出现贫血，出血后47天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后25小时升高。l血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/Ll出血是否停止？活动性出血：出血是否停止？活动性出血：1.反复呕血或血便、2.黑便次数增加、3.胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、4.提供液体及输血后，中央静脉压波动、5.血象下降、6.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，7.仍有心慌、出汗、烦躁等现象l体液不足与上消化道出血有关l活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关l有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关l稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足l改善活动耐受性，保证活动安全l呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤补充血容量方式：1.输血、输液纠正休克及电解质失衡2.即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30%3.建立输液管道或中央静脉管道4.补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例 3：1l血红蛋白 70g/L, l收缩压 90 mmHg，如收缩压 120 次/分l大量呕血或便血l大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）l插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩止血l去甲肾上腺素8mg 1000 西西水中分次口服l西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 维持胃酸维持胃酸PH 处于处于 5.5-7.0, 提供：l H2受体拮抗剂受体拮抗剂 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac”l 提供提供Antacid 氢氧化铝、镁乳合剂氢氧化铝、镁乳合剂: 与 H2受体拮抗剂 交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。l 质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌奥美拉唑l内视胃镜止血： 电凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagulaiton or HeaterProbe Therapy） 1去甲肾上腺素喷撒出血处止血l血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管胃动脉，进行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)l三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血l2030出血患者需要手术治疗l手术指征：大出血休克、8h内输血800西西或24 h输血 1500西西，血流动力指标不稳定者l非手术治疗后再出血者l压迫止血失败者l多次反复出血者l出血已控制，但病因需要手术者l胃大部切除 partial Gastric Resection：适用于多数溃疡出血者l贯穿缝扎溃疡底部出血动脉l迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）（见曹伟新编外科护理学第三版，P.226)l严密检测出血的发生及生命体征与意识变化l避免患者耗氧及激动避免活动不耐受l维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息l如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）l观察周围循环及循环量的变化，血象情况l确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用l观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征1.食管引流管2.胃管3.食管囊管4.胃囊管l需要分别标示，及有无漏气, 胃囊注气150200 西西，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。Greenwald, Gastroenterology Nursing2004,27(5), P. 212 - 217 l定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血l每1224小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。l避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸l预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物l患者出血停止，恢复正常生命体征l活动耐受力增加l活动时无晕厥、跌倒危险l无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死l患者心理压力得以缓解l心理社会支持l良好卫生饮食习惯l出院后定期检查，不随便停药l食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。l避免损伤胃粘膜药物l识别出血象征及应急措施