避免ICD不恰当治疗临床研究进展

浙江省人民医院浙江省人民医院2定义定义恰当治疗 ICD对血流动力学不稳定的单形性室速、多形性室速以及室颤的治疗不恰当治疗 ICD对室上性心动过速的治疗，包括房颤、房扑、房速、窦速等 ICD对噪音信号干扰的治疗，包括外部噪音、电磁干扰、导线连接问题、肌电位感知、对心房信号的远场感知、T波过感知、电极导线断裂/磨损等 ICD对血流动力学可耐受的非持续性室速、经ATP可终止的室速进行的不必须的治疗3ICD疗法对患者的影响疗法对患者的影响Shock! 基础疾病基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等 生活质量的影响生活质量的影响如果发生生活质量降低，ICD放电是主要的原因CABG试验: ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者没有发生电击的ICD患者的生活质量与无ICD患者相同AVID试验: 1次，电击与生活质量的下降有关 心理的影响心理的影响4 1530 名患者平均随访名患者平均随访10.4个月个月1 12% 的患者的患者 (n=186)受到受到ICD电击治疗电击治疗1 6.3% 的患者的患者 (n=96) 受到受到不恰当治疗不恰当治疗1 44% (n=165) 总共总共375的电击事件被定义的电击事件被定义为为“不恰当治疗不恰当治疗” (SVT、干扰、过感、干扰、过感知知)11Olshansky B, et al. Results of INTRINSIC RV. Circulation 2007; 115:9-16.来自Intrinsic RV电击事件的判定结果ICD不恰当治疗状况分析不恰当治疗状况分析5“植入ICD作为一级预防的心衰患者，受到电击比没有电击治疗的患者有更高的死亡风险” JE Poole et al. NEJM 2008; 359:1009-1017 “被ICD电击后的心衰患者需长期加强对其心衰早期症状和代谢失调的监测” JD Mishkin et al. JACC 2009;54:1993-2000ICD电击治疗对心衰患者的影响电击治疗对心衰患者的影响 6SCD-HeFT 研究研究不恰当电击治疗：其中电极噪音4%，T波过感知11.5%，其余主要是SVT鉴别不当；1Volosin KJ et al. Virtual ICD: Reduction of inappropriate ICD shocks using a virtual ICD model. Europace (2010 12(suppl 1):63_5. 2Volosin KJ et al. Virtual ICD: a model to evaluate shock reduction strategies. Heart Rhythm. May Supplement 7(5): PO3-125. ICD不恰当治疗的发生率和可能原因不恰当治疗的发生率和可能原因 7 仅仅1/7的电击事件的电击事件 (13%)被做过节律鉴别被做过节律鉴别 多区设置、节律鉴别和更高的监测频率多区设置、节律鉴别和更高的监测频率范围可减少范围可减少SVT被检测的可能性被检测的可能性 心律失常不恰当治疗不恰当治疗% 窦速窦速555534%34%房速房速434327%27%房颤房颤353522%22%房扑房扑202012%12%其他室上速其他室上速1 11%1%伪差伪差7 74%4%96%误治误治疗源于疗源于 SVTEssentials of CRM Therapy and Patient Management: Stahl WK. Wasted Energy The Consequences of Inappropriate Therapy. HRS 2009. ICD不恰当治疗的发生率和可能原因不恰当治疗的发生率和可能原因 8ICD临床研究新进展临床研究新进展如何减少ICD不恰当的放电?ALTITUDE REDUCES StudyMADIT RIT如何避免ICD噪音干扰?ALTITUDE NOISE Study9ALTITUDE REDUCES StudyJ Cardiovasc Electrophysiol 2011,22:1023-1029波科公司支持的第一个从真实世界的角度分析ICD程控设置的临床研究10ALTITUDE背景背景波科公司的远程监测系统Latitude于2006年投入临床使用，每年海量数据入网。一些临床医生认为这是一个宝贵的资源，应好好发掘利用，波科立即予以大力支持；分析Latitude上传的ICD及CRTD数据；特点：大样本，真实世界数据；系列研究，已完成：ALTITUDE REDUCE/ ALTITUDE SURVIVAL/ ALTITUDE EGM/NOISE11Leslie Saxon, MD, ElectrophysiologyUniversity of Southern CaliforniaJohn Day, MDElectrophysiologyIntermountain Heart Rhythm SpecialistsPaul Heidenreich, MDCardiology/EpidemiologyStanford UniversityDavid Hayes, MDCardiology/devicesMayo ClinicF. R. Gilliam III, MDElectrophysiologyCardiology Associates of Northeast ArkansasALTITUDE研究小组研究小组John Boehmer, MDHeart FailurePennsylvania State University12LATITUDE网络服务器Latitude远程监护系统远程监护系统患者的家里患者的家里波科心脏节律管理装置LATITUDE体重计LATITUDE血压监测仪LATITUDE传输仪传输仪13ALTITUDE REDUCE 研究方法研究方法 将127,134例 ICD及CRT-D患者按照程控为单区或双区及诊断心率 （200 bpm ）分成6组（2X3） 双区程控包括VT诊断增强程序和将ATP程控为优先治疗 入选标准 可以获得植入后30天的程控信息 对第一次电击事件采用一致的程控设置 对于没有事件发生的患者至少随访6个月 入选患者=15,91114研究方法研究方法LATITUDE 研究对象N = 127,134排除排除N = 111,143入选A组组1个分区 170 (VF)N = 765B组组2个分区 170 (VT)200 (VF)N = 5453C组组1个分区170-200 (VF)N = 5159D组组2个分区170-200 (VT) 200 (VF)N = 2872F组组2个分区VT, VF 200N = 152E组组1个分区VF 200N = 1590A组B组C组D组E组F组150612182430360.000.050.100.150.200.250.300.351 个分区个分区 VF 1702 个分区个分区 VT 1701 个分区个分区 VF 1702 个分区个分区 VT 1701 个分区个分区 VF 2002 个分区个分区 VT 20029.8%20.9%20.0%19.8%15.5%15.4%765545351592872159015265649944778272614791454933501354718391041953842576268412947466725717371875832505331419471150476295177537264721618010累计电击治疗的发生率植入后的月份植入后到第一次电击治疗的时间研究结果研究结果16研究结果研究结果程控分组A组: 1个分区 VF = 170B组: 2个分区 VT 170 to 170 to = 200F组: 2个分区 VT =20012个月的发生率任何电击20.1%12.3%10.7%8.2%9.5%5.5%恰当的电击*9.1%6.7%5.4%4.7%5.0%2.1%不恰当的电击*9.6%4.3%4.7%2.5%3.6%2.1%*不包括没有EGM的电击治疗事件电击治疗的发生率17研究结果研究结果事件的百分比0100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 3000%2%4%6%8%10%12%12%14%14%发作起始诊断心率（发作起始诊断心率（bpmbpm）单形性单形性VTVT多形和单形性多形和单形性VTVTVF VF 多形性多形性VTVT噪音噪音/ /人工干扰，过感知人工干扰，过感知非持续性非持续性窦性心动过速或室上性心动过速窦性心动过速或室上性心动过速AF/AF/房扑房扑电击事件分类18程控分组A组: 1 个分区 VF = 170B组: 2 个分区 VT 170 to 170 to = 200F组: 2 个分区 VT =200电击治疗之前的死亡率2.5%2.0%1.6%1.8%1.2%1.0%危险比 p-值 （双区 vs. 单区）HR 0.74 P=0.05HR 1.20 P=0.13HR 1.28 P=0.68死亡率作为竞争风险研究结果：研究结果：双区设置不增加死亡风险双区设置不增加死亡风险19ALTITUDE REDUCE临床研究结论临床研究结论和单区程控相比，双区程控并开启ATP治疗和诊断增强程序可以降低第一次不恰当电击治疗的发生率和总的电击治疗次数；因程控为双区诊断治疗而导致的延迟并不增加患者的死亡风险；其中D组，双区设置，VT 170200bpm，VF200bpm，患者一年不恰当电击率仅2.5%；20MADIT-RIT临床研究临床研究Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - Reduce Inappropriate Therapy (MADIT-RIT) 多中心多中心ICD试验试验 减少不恰当治疗减少不恰当治疗 背景：ICD不恰当治疗的比例较高，文献报道可高达30%50%。 目的：在ICD和CRT-D一级预防的患者中，评价通过程控提高ICD的检测频率及延长持续时间对不恰当治疗的影响。 设计：前瞻性；随机，单盲，平行对照 样本量：150021终点主要终点：第一次不恰当治疗的时间二级终点：全因死亡率，晕厥随访时间：12个月研究进展：2009年9月开始入选患者2011年10月入选结束预计完成时间2012年下半年MADIT-RIT临床研究临床研究22ICD临床研究新进展临床研究新进展如何减少ICD不恰当的放电?ALTITUDE REDUCES StudyMADIT RIT如何避免ICD噪音干扰?ALTITUDE NOISE Study23ALTITUDE NOISE StudyPacing Clin Electrophysiol. 2012 Apr 22 EPUB online24研究目的研究目的确定噪音、伪差与过感知(NAO)导致ICD不恰当电击治疗的发生率、特征与发生机制；确定ICD导线类型在NAO检测与ICD不恰当电击发生方面的影响；研究方法研究方法 来自2,096个美国中心，共81,081位植入ICD/CRTD的患者，通过LATITUDE 网络系统随访； 在2001.6.142008.10.21之间，随机抽样调查共2,000位患者，其经历了5,279次放电事件； 来自4个不同医疗机构，7位电生理医生组成的专家小组，对放电治疗前的EGM进行独立的节律类型判定；ALTITUDE NOISE Study25研究方法在1,992位患者中，5,248个放电事件可进行完整的节律判定；134个事件被分类为NAO；根据预先设定的标准进行分类；ALTITUDE NOISE Study26ALTITUDE NOISE临床研究结果临床研究结果27分类分类外部噪音外部噪音/EMI导线导线/连接器问题连接器问题肌电位噪音肌电位噪音心室导线过感知心房信号心室导线过感知心房信号T波过感知波过感知其他噪音与过感知其他噪音与过感知合计合计事件事件763711721134患者患者563011321101占所有事件的比例占所有事件的比例1.4%0.7%0.2%0.1%0.1%0.1%2.6%占占NAO事件的比例事件的比例56.7%27.6%8.2%5.2%1.5%0.7%100.0%ALTITUDE NOISE临床研究结果临床研究结果事件分类28NAO导致ICD放电占所有不恰当放电事件的 8.5%；外部噪音与导线/连接器问题是NAO致不恰当放电的主要原因，提示可针对患者进行术后的宣教并规范植入手术流程来减少ICD不恰当放电的发生；T波过感知在波科的ICD中很少发生；ICD放电后会出现噪音水平减少 (近一半)；这可能解释为什么不会经常发生重复的放电事件NAO发生的可能性与ICD导线类型(整合双极/真双极导线)无关ALTITUDE NOISE研究结论研究结论29总结总结ALTITUDE REDUCES研究提示：可通过设置ICD的双分区，并开启ATP治疗和诊断增强程序可以降低ICD不恰当治疗与总的ICD治疗次数；双区设置(VT 170200bpm/ VF200bpm)患者接受ICD不恰当治疗的机会很低；ALTITUDE NOISE研究提示：噪音干扰也可导致ICD的不恰当治疗，由于外部噪音或导线连接问题产生的噪音是主要的原因，故可采用干预的手段来预防此情形的发生。波科的ICD不受T波过感知的影响。30专家程控建议专家程控建议- 初始程控初始程控ICD参数参数Ellenbogen Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization Therapy, 4th 201131谢谢