水痘疫苗接种知情同意书

水痘疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。受种者： 监护人签名: 签名日期:_ _年 月 日受种者/监护人详细住址： 乡（镇） 村 屯 队联系电话： 接种单位：金城江区六圩镇卫生院 联系电话：0778-2211399