医院病案质量评估机制

县中医医院病案质量评估机制病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务科、病案室负责组织对病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科 病案室 病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组（1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下：组 长：张建林副组长：王晓斌 王春梅成 员：各临床科室主任及护士长（2）、各科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、质控护士组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床科室质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务科、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准严格执行中医病历书写基本规范(2010年版)及其评分标准。实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一) 。2、门诊病历检查及奖惩规定门诊病历、门诊处方由医务科负责检查（药剂科协助检查处方）。在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，退回给医师重新开具。医务科每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。初诊病历(1)主诉：主要症状及持续的时间；(2)现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊疗经过及目前情况。(3)既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要病史、个人史和过敏史。中医四诊情况情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。初步诊断： 包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。治疗意见： 指即刻的处理用药措施。内容包括：a）中医论治：记录治法、方药、用法等。b）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。c)拟行检查治疗项目的具体名称。d)随诊要求、注意事项。复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。4、处方质量检查要求一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等）。正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间等。无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。抗菌药物临床应用及开具权限符合我院抗菌药物临床应用管理办法的要求。需进行皮试的处方应有注明。贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。字迹清楚，易辨认，修改处有医生签字。开具处方后的空白处划斜线。医生签全名，盖医生专用章。药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。注：凡达不到上述要求者属不合格处方。5、现病历检查及奖惩规定医务科及专家督导组每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或管理小组。15项核心制度不落实的病历，每份扣50元。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。现病历质量评审表(见附件三)、15项核心制度（见附件四）。6、终末病案评审规定每季度抽查各科室终末病历15-20份。各科室甲级病案率必须90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3。经 专 家 评 审发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室500元。7、优秀病案评展规定每年进行二次全院优秀病案展评。评选程序：每季度病案质量评审专家组评出前10 名优秀病案，半年累计20份，经院病案管理委员会最终评定 ，然后全院展览、奖励。优秀病案评审标准（见附件五）。奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等奖分别给予奖励100300元。8、病案质量奖每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。三、出院病历回收、保管管理规定1、按照医疗机构病历管理规定要求，住院病案保存30年。2、病案室病案管理人员与医师进行病历交接时，详细检查核对，对于不合格、不完善的病历，病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日交回病案室。每份病历超过期限1日扣科室绩效20元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣20元。5、病案管理人员负责检查入库病案质量。入库病案发现缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元绩效。6、丢失病历每份扣相关责任人绩效500元。如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员(包括病案管理人员)绩效共500元。附件一：丙级病历（有以下16项之一的）1、出院患者无出院记录；2、死亡患者无死亡记录；3、患者入院24小时内死亡的无24小时内入院死亡记录；4、患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录；5、患者入院24小时以上无入院记录；6、患者入院8小时以上无首次病程记录；7、危重抢救患者无抢救记录；8、手术患者无麻醉记录单；9、手术患者无手术记录；10、多出篡改或伪造病历；11、应有经治医师书写的病历由实习或试用期医务人员代替书写；12、因病历书写错误引发医疗事故；13、已存档病历无病案首页；14、手术患者无手术同意书或无患者（法定代理人或被授权人）签名（因抢救患者紧急情况下由医院负责人签名的例外）；15、手术者在术前未查看患者与患者谈话并签手术同意书；16、甲类传染病漏报。乙级病历（有以下27项之一的）1、乙类传染病漏报；2、血型填写错误；3、出院诊断填写错误或漏诊；4、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误；5、出院或死亡记录未在患者出院或死亡24小时内完成；6、入院记录、再入院记录未在24小时内完成；7、首次病程记录未在8小时内完成；8、抢救记录未在抢救结束后6小时内完成；9、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；10、患者入院后48小时仍无主治医师首次查房记录；11、危重病人未按规定记录病程；12、危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录；13、实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无本院执业医师的审阅修改和签名；14、住院30天以上无阶段小结或记录未在规定时间内完成；15、转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成；16、无输血同意书或无患者（法定代理人或被授权人）签名；17、特殊检查、有创检查/治疗患者无特殊检查、有创检查/治疗同意书；18、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论；19、手术患者无麻醉同意书或无患者（法定代理人或被授权人）签名；20、手术记录未在24小时内完成或无手术者签名；21、应经过审批的手术无审批记录；22、无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告；23、模仿或代替他人签名：24、违规涂改病历；25、病历不全有缺页；26、因病历书写错误引发医疗纠纷；27、无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书。附件四15项核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、新技术准入制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、中医病历书写基本规范与管理制度12、交接班制度13、手术分级管理制度14、临床输血管理制度15、医患沟通制度附件五 优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录(1)主诉简明完整可导致第一诊断。(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师以上人员查房必须提出对疾病的进一步治疗方案，并能结合临床讲述该疾病国内外最新进展。6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。9、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。门（急）诊病历复诊记录检查评价标准检查内容质量要求应得分评价标准病 史本次就诊的病情及治疗效果20记录不祥和错误每处扣3分中医四诊情况运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。10记录不祥和错误每处扣2分体格检查记录新的阳性体征的变化10记录不祥和错误每处扣2分辅助检查记录新获得的实验室检查和特殊检查结果10记录不祥和错误每处扣2分诊 断包括中医、西医双重诊断。记录本次就诊的补充、修正诊断，以及新出现的疾病的诊断。如三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。10不规范每处扣2分治疗意见指本次的处理用药措施。内容包括：a）中医论治：记录治法、方药、用法等。b）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。c)拟行检查治疗项目的具体名称。d)随诊要求、注意事项。15未记录、不规范每处3分。其 他卷面整洁，规范修改正确使用医学术语医师签名清晰易认检查报告单规范粘贴10每处不规范扣2分门（急）诊病历初诊记录检查评价标准检查内容质量要求应得分评价标准一般项目门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。5缺项或填错每处扣1分主 诉主要症状及持续的时间5不简明、不确切扣2分错误不得分现病史主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊疗经过及目前情况。20记录不祥和错误每处扣3分既往史记录与本次就诊疾病有关的重要病史、个人史和过敏史。5记录不祥和错误每处扣1分中医四诊情况运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。10记录不祥和错误每处扣2分体格检查记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。10记录不祥和错误每处扣2分辅助检查记录就诊时已获得的相关检查结果。10记录不祥和错误每处扣2分初步诊断包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。10不规范每处扣2分治疗意见指即刻的处理用药措施。内容包括：a）中医论治：记录治法、方药、用法等。b）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。c)拟行检查治疗项目的具体名称。d)随诊要求、注意事项。15未记录、不规范每处3分。其 他卷面整洁，规范修改正确使用医学术语医师签名清晰易认检查报告单规范粘贴10每处不规范扣2分处方质量检查评价标准检查内容质量要求应得分评价标准处方的颜色及前记项目颜色符合规定，项目齐全，年龄书写规范，诊断规范。10一处不规范扣2分药品种类有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌；10一处不规范扣2分药品名称、剂型、剂量、数量规范的通用名，剂型要写清楚，剂量和数量要用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位。10一处不规范扣2分药物用法“用法”两字要缩进两格。内容及顺序依次为一次给药剂量、给药次数、给药途径及其他注意事项。10一处不规范扣2分需皮试的药物药物前面标注“皮试”或“免试”字样。5不规范扣2分药物的品种和量处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊(3天) 麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定。5一处不规范扣2分中成药及中药饮片的开具分别开具，按“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方 ，并加括号，如布包、先煎、后下等；对产地、炮制的要求写在药品名称之前。10一处不规范扣2分抗生素药品符合抗菌药物临床应用管理办法要求10一处不规范扣2分麻醉及精二药品符合相关规定和要求10一处不规范扣2分贵重药品有用药指征、用量合理5一处不规范扣2分处方的修改及完毕后不得涂改。如需修改要在修改处划双横线、签名并注明修改日期。完毕后空白处划斜线。5一处不规范扣1分处方后记审核、划价调配药技人员的签名，双人签名。10一处不规范扣2分常用检查报告单评分标准序 号标准内容与要求分值评分标准实得分1各种检查报告单一般由检查人员填写、签名并由上级人员审核签名。10达不到要求不得分2各种检查报告单按其所列项目逐项填写完整、正确、无遗漏，字迹端正清楚，不得涂改，书面整洁。30一项达不到扣6分3按一定的顺序填写检查所见，病变描写要详尽，以说明问题，如实反映情况为原则。30描述次序乱扣10分，描述不详细扣10分，不能如实反映情况扣10分4应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。20做不到不得分，做不好扣10分5各种检查单均需经核对无误后及时发出。10做不到不得分