输血科管理制度、程序性文件、SOP文件（已处理）

输血科管理制度程序性文件SOP 文件简洁本 目 录 1 输血科工作制度 42 输血科供血工作制度5 3 交接班制度 64 人员培训制度7 5 实习进修人员管理制度8 6 各种仪器设备维护与保养制度9 7 试剂管理制度 10 8 配血管理制度 119 输血管理制度 1210输血科血液质量管理制度14 11血液贮存运输发放制度 1512回收血袋管理制度17 13过期报废血液制品管理制度18 14输血反应登记制度19 15临床用血申请制度20 16临床用血审核制度22 17临床输血知情同意制度23 18安全输血措施及预防输血感染制度24 19临床输血的监护制度26 20输血不良反应检测输血感染疾病登记报告和调查处理程序2821临床常见的输血反应与处理原则 30 22怀疑血型不合引起的输血不良反应处理程序32 23怀疑血液污染引起的输血不良反应处理程序33 24输血科质量控制工作制度 3425输血科标本管理制度 3526输血科标本接受制度 3627差错事故的登记报告制度及处理程序37 28输血科技士职责3929输血科技师职责 4030输血科主管技师职责41 31输血科主任技师副主任技师职责42 32输血科主任职责 4333临床医生用血职责 4434临床护士输血时职责45 35中华人民共和国献血法47 36医院临床输血管理委员会职责 5137输血管理委员会信息反馈制度52 38临床输血技术规范 5339输血科查对制度 6040输血科清洁消毒制度63 41输血科医疗废弃物处理制度64 目 录 1输血前检测实验程序 65 2改良低离子聚凝胺法促进剂实验操作规程 67 3冰箱维护程序 704ABO 血型鉴定 725RhD血型鉴定80 6抗体筛选和鉴定试验84 7临床自体输血标准操作规程 87 8冰冻血浆溶化操作规程94 输血科工作制度1 输血单由医生填写经上级医生或科主任审签后题签日送交输血科 2 储血冰箱每月消毒一次每日检查冰箱温度同时观察血液质量应严格按照不同的保养液要求的期限保存血液发现质量可疑时及时报告并妥善处理储存血液报废时应报医政处批准 3 配血及发血时必须严格执行查对制度发出的血液血浆血液成分等临床科室应及时输用输血科不再回收 4 各科室应由医护人员取血取血时临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行双查双对制度输血时遇有疑问或异常情况应立即停止输血待查清无误后再作处理配血标签保留24小时由输血科在4C2C条件下保存一周以备查对5 设立值班人员负责值班时间内的交叉配血供血和安全工作 输血科供血工作制度1输血科应按照采供血许可证规定范围供血特殊情况下经主管部门领导批准方可对规定范围外的医疗供血单位供应紧急情况下先供应同时按规定程序履行报批手续 2供给临床使用的血液必须是按照国家献血员健康检查标准检测合格的血液 3向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情提供患者所须的血液及成分血 4严格执行中华人民共和国献血法和卫生部关于印发临床输血技术规范做到临床规范用血 5遵循科学合理用血的原则积极开展成分输血自身输血提高临床用血疗效严防血源性传染病的发生与传播 6交叉配血和发血必须严格执行规章制度和操作规程必须做到双查双签无禁忌方可发出 交接班制度1白夜班下班前十五分钟清点血制品库存整理好库存单库存数目必须与清单上数目相符如发现数目不相符及时查找原因并记录在交班本上 2白夜班下班前认真记录当天工作记录与交班本上要求记录完整字迹清晰 3每个班次下班时必须完成已经在进行的操作 人员培训制度1全科员工均享有继续教育的权利同时也有不断学习不断更新知识促进学科发展的义务 2科室固定一名行政主任专门负责人才培养人员培训并尽可能地为员工提供外出学习的机会 3科室每月举行一次业务讲座全年不少于12次4有计划地对科室各级人员进行分层培训培训方法有自学进修参观交流等以自学为主 5新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单培训内容包括职业道德工作态度工作能力 6检验士必须参加科室的业务学习全年不少于20次应主动自学本专业的基础理论基本知识基本理论每年参加实习生的出科考试 7检验师应积极参加科室的业务学习全年不少于15次应能胜任全科各实验室的工作掌握仪器的使用主动自学必须在任职期满后能一次性通过职称考试 8主管检验师应主动参加科室的业务学习全年不少于10次积极自学了解本学科发展动态每年在科室开展业务讲座12次 9主任付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年举行讲座12次 10科室开展较大的三新项目或引进万元以上仪器时应重点培养12名工作人员作为项目或仪器负责人 实习进修人员管理制度1在科主任领导下由科主任指定人员具体协调负责 2必须严格遵守国家法律医院和科室的各项规章制度维护社会公德加强医德医风修养 3服从带教老师指导认真完成各项工作任务未经老师同意不得私自签发检验报告单如遇问题须及时反映 4爱护单位财产保持工作环境的清洁安静大型高档设备未经许可不得擅自使用 5应认真学习刻苦钻研定期参加业务学习讲座和政治学习带教老师应认真履行带教职责 6请假半天须经该科室组长同意一天以上须先写请假报告经科主任同意后方可离开三天以上者请假报告须送医务科登记备案 7认真填写自我实习鉴定实习结束后必须参加出科考试成绩合格者方可同意结束实习 各种仪器设备维护与保养制度1为规范高档精密仪器的操作和使用加强仪器的维护与保养在科主任的统一领导下科室对每台仪器设立专人负责制 2负责人须充分了解仪器的性能和运行情况制定出完备的仪器操作程序维护保养程序及注意事项 3负责人须有切实有效的定期的仪器维护保养措施确保仪器的正常运转 4负责人应认真做好每日每周每月季保养及年保养并在登记本上作详细记录 5负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态确保仪器正常运转 6如果出现仪器运行异常而不能自己处理时负责人应该及时交班并向科主任汇报尽快与工程师取得联系 试剂管理制度1实验室应根据实验室的工作需要由科主任负责定期申报所购商品化试剂送报器械科并应做到及时盘存清点入库做到心中有数 2科主任接收试剂时必须认真填写入帐单 3所有试剂的申请进货一律由医院统一招标科室统一管理做到来源渠道正规货物正宗有批准文号 4实验室应对试剂库存定期检查不使用过期变质的试剂 5自配试剂须严格校正后方可使用 6试剂的保存应严格按照要求存放以保证有效期内能有效地使用杜绝浪费现象 7试剂外借一律须经实验室主任同意并履行手续借条方可执行 8剧毒试剂必须由科主任主管试剂的同志负责放保险箱内使用时应有两人在场并做好登记 9易燃易爆试剂应分开存放远离火源和电源 10实验室主任应保管好试剂出库单每月交器械科汇总 配血管理制度 1输血科内应保持安静整洁工作时间不闲谈非本室工作人员谢绝入内2配血前认检查输血申请单上的日期血型 包括 RhD血型 申请数量类别及对血液的要求并根据储血情况疾病等酌情交叉配血 依储血日期的先后根据病情选择合适的血液 3做好血型鉴定 包括 RhD血型 配血试剂的质量控制工作严格执行操作规程和查对制度4对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血对有输血应者必须进行抗体筛选鉴定给予相容血液 5做好各项登记工作交叉配血等书写字迹一定要清楚整齐无误 6清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者标本放在规定的试管架上置4C2C冰箱保存7天 输血管理制度1严格掌握输血适应症对于手术用血应事先做好计划对输血量及所需各种成分血红细胞白细胞血小板血浆等要严格掌握 2输血前必须对患者进行乙肝表面抗原丙型肝炎抗体梅毒抗体爱滋病抗体和谷丙转氨酶检测阳性结果必须记录并告知患者家属 3患者需要输血时医生应向家属讲请输血的利弊与患者共同签定输血同意书后方可输血 4输血申请单由经治医师填写严格执行审批制度经上级医师审签后同血样一起提前呈交输血科 5为做到有计划地供血除急诊外凡需输血者均应提前申请报医务科批准各种血液成分应提前1天全血及红细胞悬液 2000ml提前2 天2000ml以上者提前3天 3000ml者应提前4天 6工勤人员和家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字填写血型用血量以及改填输血申请单 7取血者与发血者应严格执行双查双签制度共同认真查对科别姓名住院号血型血类储血量输血日期交叉配合结果和血液质量以确保输血安全 8输血时必须由医护人员密切观察有无不良反应遇有疑问或异常情况时应立即停止输血并通知输血科查找原因待查清原因后再作处理 9从输血科取走的血液因强烈震荡破损污染放置室温时间过长而造成的浪费应由用血单位负责 10血后经治医生应及时填写输血反应卡并与血袋输血器具于24小时内一并送回输血科以便进行输血疗效观察和登记 11为了防止保证输血安全防止意外发生血液从输血科取走后一律不能再回输血科 输血科血液质量管理制度1对血液中心送来的血液及成分必须进行核查外包装应完好无损标签填写完整清楚准确 2每天检查贮血质量发现异常情况如血浆层变色变灰变黑等或出现气泡及絮状物红细胞色泽变紫色等不能发出使用严重脂肪型的血浆不能发出使用 3病房已启封的及输剩的血及成分不能使用 4过期的血液及成分不能使用 5每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况并作详细记录发现较严重的输血反应要追踪查因发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理 6每天定时观察贮血冰箱温度并作记录确保冰箱正常运行及贮血安全 7如遇特殊情况确需启封血液或成份时必须在超净工作台上进行启封后的血液或成份必须立即输用超净工作台需定期清洁消毒 8每批新购进的试剂必须进行质量鉴定合乎要求才能用于试验 9不定期与血液中心合作进行室间质控试验确保我科交叉配血试验的稳定可靠保障输血安全 血液贮存运输发放制度 一贮存血制品应用专业的血库冰箱如果病房没有适于贮存血液的冰箱血液应保存与血库中知道开始输血血库人员应遵守以下程序 1仅当需要取出或放入血液是才打开冰箱的门 2血液的摆放要为冰箱内冷空气流通留有空间应将血液竖立放置与篮筐中或平放于货架上不应将其放置太紧密以便于冷空气流通 3除全血红细胞和融化的新鲜冰冻血浆外不要在冰箱内放置其他物品 4不要将血小板浓缩液单采血小板放在冰箱中 二发放血液制品输血科工作人员配血合格后通知病区护士取血工作人员应遵守以下程序 1取血与法学的双方必须共同查对患者姓名性别病案号科室床号血型血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等确认无误时双方共同签字后方可发出 2如有下列情形之一一律不得发出1 标签破损字迹不清 2 血袋破损漏血 3 血液中有明显的凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他须查证的情况 三血液发出后受血者和供血者的血样保存与2-6C冰箱至少7天以便对输血不良反应追查原因 四血液发出后不得退回 回收血袋管理制度1输血科在发放血液制品时按照发放的去向分两大类手术室各病区 2输血科对发放的血液制品严格按照血袋上的条形码编号逐个记录在出库登记本上并记录病区及签字 3病区手术室在给病人输血完毕后在4 C冰箱保留血袋二十四小时毁形后在2000mgL有效氯浸泡60 min 并装入黄色专用塑料袋送至血库 4血库对病区手术室送回的已经过毁形和浸泡处理的血袋逐个记录在回收登记本上并记录病区楼层签字 5每周一三五下午血库按照血液制品发出和回收的时间逐个核对计算回收血袋个数并记录在专用登记本上 6按以上数字集中在一起送至医院指定地点供应科集中回收处理供应科在专用登记本上签字 过期报废血液制品管理制度 1临床上退回输血科的血液制品过期及需要报损的血液制品用剪刀把血袋毁型血液制品倒入 2000mgL 有效氯溶液血袋也置于 2000 每个L 有效氯溶液浸泡 60min在回收血袋登记本上记录血袋条形码并注明病区或报损情况及签字 2退回血库的血液制品过期及需要报损的血液制品均由输血科专人负责操作3过期报损的血液制品需在专用登记本上记录情况说明原因 输血反应登记制度 1凡接到临床科室反映有输血反应时输血科医师应及时深入临床科室妥善处理并报告科领导 2记录发生输血反应患者的姓名血型住院号科室所输血液制品的名称献血员姓名血液编号输入量反映症状处理方法结果等 3及时收回因输血反应未输完的血液重复交叉配血和正反定型必要时进行抗体检测以及其他相关检测 4将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗 5输血科医师应经常深入临床科室了解输血情况及时发现输血反应并宣传教育输血反应防治知识提高临床诊断输血反应能力 6严重的输血反应在处理后必要时应及时一周后由科领导上报医务科 临床用血申请制度 1申请用血应由经治医师详细填写临床输血申请单由主治医师核准签字连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血电话口头备血无效 2申请用血必须抽取受血者血液3mL连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验如果用血量超过800 mL 以上标本须酌量增加 3受血者配血实验的血标本必须是输血前 3 天的逾时需重新抽血一次输入3个献血者血液的受血者如仍须输血必须重新抽血做交叉配合试验 4血液均有不长的保质期所有用血量尽量按照病情需要申请避免浪费 5申请单上要写明用血时间非急救病人用血请提前一天备血一次用血备血量超过 10U 时要履行报批手续经科主任签名后报医务科核准签字后送输血科急诊除外并提前一日与血站联系备血 6备用血以两天为限逾期无效但需延期使用者必须预先通知以便及时补充备血 7新鲜血全血特殊用血包括 Rh 阴性血液冷沉淀血小板白细胞必须提前一天与血库预约以便血站及早预约分离洗涤分装新鲜血全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送输血科与血站联系临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用及时记帐避免浪费 8临床领取用血时务必认真查对一经出库不能退还9以上未尽事宜以临床输血技术规范为准 临床用血审核制度 一临床医师应严格掌握输血适应症正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术提倡成分输血 二临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果签署输血同意书紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务科报告 三病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请由经治医师填写临床输血申请单由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血双方进行逐项核对签字验收如病人未进行血型检查时经治医师先申请进行血型检查 四医院紧急抢救用血由经治医生电话通知输血科用血血型用血量输血科接通知后及时联系血源经治医生迅速将配血单填写好后送达输血科如无血型应先由护士抽交叉血样送输血科 五如遇节假日休息日可直接通知医院总值班或医务科由值班主任通知输血科有关人员如无法通知总值班时可由病房护士或传达室人员通知输血科有关人员 临床输血知情同意制度 1输血治疗前经治医生必须与患者或家属谈话告知 1患者病况需要输血治疗 2输血可能发生不良反应 3存在经血液传播疾病的可能性 2为避免发生上述情况经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属亲友献血互助 3凡异体血液输注需征得患者及其家属同意并签订输血同意书后方能实施输血 4输血治疗同意书必须与病历同时存档 安全输血措施及预防输血感染制度 一杜绝溶血性输血反应急性溶血性反应大都是由于责任心不强所致如配错血临床抽错血迟发性溶血反应一般由于不规则抗体未能检测出来所致控制方法1ABO血型Rh血型初检检验科 2复检ABO正定型ABO反定型和 RhD血型 3抗体筛查必要时做抗体鉴定 4交叉配血用盐水和聚凝胺配血法 5疑难配血加用卡式抗人球蛋白法等 二避免和减少输血不良反应 1成分输血根据病人实际需要分别输入有关血液成分具有疗效好副作用小等优点成分输血率达70以上 2输用全血红细胞悬液洗涤红细胞制品时进行白细胞滤除滤除率可达 998可避免或减少由白细胞所引起的非溶血性热源反应避免或减少经白细胞传播病毒避免或减少因细胞碎片微聚物引起的肺栓塞避免或减少输血相关移植物抗宿主病TA-GVHD避免或减少输血相关免疫抑制 3积极开展自身输血 4严格掌握输血适应症输血科按有关规定根据临床申请和病人具体情况科学合理地调配供血 三杜绝责任性差错发生 经治医师逐项填写输血申请单内容完整准确输血科不接受缺乏必要资料或内容不准确的申请单 护士抽血时一定要核准病人身份如姓名性别年龄住院号床号血型等立即贴好标签并在输血申请单上签名 血样送达输血科时由送检医护人员和输血科双方进行逐项核对 输血科配血时核对病人标本与申请单一致检查血袋包装标签填写内容有效期及血液外观如颜色凝块颗粒气泡溶血等正确无误时才可进行交叉配血 规范二十四条规定配血合格后由医护人员到输血科取血用治疗盘端回 规范二十五条规定取血与发血的双方共同核对患者姓名性别住院号床号血型血液有效期配血结果以及血液外观共同签字发出 四保证血液质量 1储血条件温度符合要求 2血液发出后不得退回 五输血不良反应处理 按照输血不良反应处理程序处理填写不良反应回报单送输血科 临床输血的监护制度 1临床输血的监护 l严格查对由两名医护人员对输血申请单交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对检查血袋有无破损渗漏血液有无凝块变色等异常情况 2确认受血者输血前医护人员应面对受血者核查受血者姓名病床号住院号等资料询问并让受血者或家属回答相关问题以确认受血者并记录在案 3使用合乎国家标准的一次性输血器 4严格执行输血的无菌操作程序 2输血中监护 1 除生理盐水外输血前和输血过程中不得向血液内加任何药品 2 严格控制一般输血的速度输血的前15分钟应缓输每分钟为2毫升约30滴15分钟后若受血者无不良反应可酌情调整输注速度 3输血的全过程应随时观察受血者情况尤其是输血开始的15分钟内医护人员应留在受血者床边严密观察以便一旦出现异常症状能及时发现对婴幼儿意识不清全麻用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者尤应注意有无输血不良反应 4若发现可疑的输血不良反应时医护人员必须立即报告主管医生及输血科迅速采取措施缓输或停输血液及做出治疗处理 3输血后的监护 1输血科对受血者的血型交叉配血等原始记录必须保存十年以备查 2若发生输血不良反应应由临床医护人员向输血科提交输血反应卡及留有残余血液的血袋由输血科调查如怀疑输血不良反应与采供血机构有关必须书面报告采供血机构严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门 输血不良反应检测输血感染疾病登记报告和调查处理程序 1输血科工作人员必须认真按照临床输血技术规范精神开展工作严格遵守输血管理制度输血管理委员会信息反馈制度等规章制度 2输血科在每次发血后必须将受血者和献血者的血标本密封或将试管盖紧在 1-6至少保留 7 天不能马上丢弃若病人对输血产生不良反应则可以用保留的受血者和献血者的血标本进行重复配血试验或其他试验 3输血治疗时临床医师向家属或病人说明输血目的及可能会产生输血不良反应和经血传播的疾病征得家属或病人同意并签订输血同意书输血同意书必须与病历同时存档 4输血过程中临床医师必须严密观察病人的病情变化如有异常反应严重者要立即停止输血迅速查明原因并作相应处理所有输血不良反应几处理经过均应在病历中作详细记录严重输血不良反应要及时向输血科及医务科报告 5输血结束后若有输血不良反应护士应作记录反映情况并将原袋余血妥善保管直至查明原因护士还应将输血有关化验单存入病历中永久保存如发现输血不良反应及输血感染疾病经确认后上报至医务科医务科应及时与采供血机构的业务科室联系必要时向卫生行政部门报告以便查找献血者的检查资料并追踪献血者 6经卫生行政部门调查如未发现采供血机构违反国家的有关规定则由医务科或卫生行政部门向病人家属作必要的解释属责任事故则按医疗事故处理办法有关规定处理 临床常见的输血反应与处理原则 1发热反应 发热反应轻者先减慢输血速度若症状继续加重应立即停止输血并通知医生撤下输血器注明输血反应查究原因并对症处理高热给予物理降温寒颤者保温遵医嘱应用抗过敏药物严密观察体温脉搏呼吸血压的变化 2过敏反应 除按发热反应处理外按过敏性休克抢救有呼吸困难者给高流量吸氧喉头严重水肿协助医生作气管切开 3溶血反应 这是输血反应中最严重的一种一旦发现应立即停止输血并通知医生保留余血和病员血标本重作血型鉴定和交叉配血试验双侧腰部给予热敷以解除肾血管痉挛保护肾脏碱化尿液以增加血红蛋白溶解度减少沉积避免肾小管阻塞遵医嘱静脉输碳酸氢钠对尿少尿闭者按急性肾功能衰歇处理纠正水电解质紊乱防止血钾增高酌情行血浆交换严重贫血者先输同型血严密观察血压尿量尿色的变化 4循环负荷过重反应 如发生按急性肺水肿的原则处理停止输血酌情帮助病员端坐四肢轮扎有效地减少静脉回心血量高流量输氧通过 25-30的酒精湿休后吸入以改善肺部气体交换遵医嘱应用镇静镇痛扩血管强心利尿等药物以减轻心脏负荷 5细菌污染反应 一旦发现除立即停止输血和通知医生外应将剩余血送化验室作血培养和药敏试验高热者给予物理降温定时测量体温脉搏呼吸血压准确记录出入水量严密观察病情早期发现休克先兆配合抗休克抗感染治疗 怀疑血型不合引起的输血不良反应处理程序 1立即抽取受血者血液加肝素抗凝离心观察血浆颜色并进行血常规血浆游离血红蛋白含量测定 2核对用血申请单血袋标签交叉配血报告单 3核对受血者及献血者ABORhD血型用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本新采集的受血者血标本血袋中剩余血标本重测 ABORhD血型不规则抗体筛选及交叉配血试验盐水介质和非盐水介质 4如发现特殊抗体应作进一步鉴定 5留取输血反应后第一次尿送检急性溶血性输血反应属血管内溶血尿中有血红蛋白 怀疑血液污染引起的输血不良反应处理程序 1观察血袋剩余血的物理性状如有无混浊膜状物絮状物气泡溶血红细胞变成暗紫色血凝块等有上述情况之一均提示有细菌污染的可能 2取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检找污染细菌阴性不能排除细菌污染 3取血袋剩余血和患者血液在37作需氧菌和厌氧菌细菌培养 4外周血白细胞计数如中性粒细胞与输血前相比明显增多对诊断有帮助 输血科质量控制工作制度 为达到质量要求所采取的作业技术和活动以提高医学检验质量特制定本科室质量控制制度 1进行室内质控IQC参加室间质评 EQA 作为科室常规化制度化的质量保证体制 2质量控制包括检验方法器材仪器试剂质控品标准品操作手册确认和建立方法室内质控纠正措施质控记录及对各专业质量的特点要求等 3记录质控全过程包括质控物操作过程质控结果上报结果回报结果与靶值差异可能原因采取措施等 4阶段时期召开质控小组会议总结 EQA 成绩实验差距或不足改进措施等 5参加地区和全国EQA总结会议学习质控有关文献掌握质控学术动态质控项目质控规则等 6科室每月上报质控图及有关质控记录科室统一汇总并进行总结分析 输血科标本管理制度 1配血标本送到输血科后要有专人接受标本并检查血量标本联号姓名血型病房床号齐全如有遗漏应拒收 2初检和复检标本送到实验室后要有专人接受手续并要检查留样试管标签编号血型是否齐全检查合格后双方签字做好登记注意标本份数来源和日期等 3查血标本留样足量并观察是否有溶血乳糜血如有次现象应重新留取标本并做好记录 4受血者供血者配血标本和全血复检标本实验后要放冰箱4-6C保留一定时间一般为两周以便病人用血后发生问题时查找原因血清标本应放在-20C以下温度保存半年以上以备患者输血后发生输血反应和输血传染病的追查 5实验室废弃的血标本必须在焚烧炉焚烧以免污染环境 6阳性结果注意保密阳性标本应严格管理消毒后处理所用实验器材用后焚烧或消毒 输血科标本接受制度 1初检和复检标本送到实验室后要有转入交接和登记手续 2检查留样试管标签标号姓名血型是否齐全如有遗漏应拒收检查合格双方签字做好登记注明标本份数来源日期等 3查血标本留样是否有 3-4ml并观察是否溶血乳糜血如有此现象应在留标本并做好记录 4将血标本试管放37C水浴10分钟以利血清的析出 5孵育后的标本经离心后以次分发进行各项检测 差错事故的登记报告制度及处理程序 1一般差错 血型鉴定错误漏报错报误报检测结果 2 严重差错 21错发血液并已给患者输入为发生严重发应者 22各种原因造成血液污染已将污染血液输入患者体内但未引起严重反应者 3 事故 31 错发血液已输入患者体内发生严重反应并导致患者脏器功能损害或死亡者 32各种原因造成血液污染已输入患者体内导致患者脏器功能损害或者死亡者 4 报告及处理办法 41建立差错事故登记本设置登记人员负责差错事故登记每月在月报表内认真填写 42差错发生后科主任及相关人员应主动与临床科室协作迅速处理防止差错发展为事故并注意查找原因事故发生后科主任及相关人员应主动与临床协作迅速处理竭尽努力减少事故所导致的危害 43当发生差错事故时当事人应于差错事故发生后三天内提交书面分析材料说明事件经过差错事故的处理与结果分析原因及教训可是主任应于一周内组织科室人员分析原因找出教训提出改进措施 44差错事故定性后依据医院相关差错事故处理办法进行处理 输血科技士职责 1在输血科技师检验技师的领导下进行工作 2负责血型的鉴定交叉配血试验和发血工作严格遵守查对制度严防差错事故 3负责冰箱的管理每天观察并登记冰箱温度每日 3 次血液的储备血液质量的鉴定 4负责冰箱内的消毒工作并定期对其进行环境监测 5严格执行血液的入出库规范每月统计一次出入库明细 6统计输血后不良反应回报并上报输血科检验师 7做好输血前全套的送检及登记并管理输血后的标本的存放 8严格执行入出库规章认真核对和仔细检查核对种类数量及质量 9参加输血科值班负责填写输血科各项登记统计表 10大力推广成分输血做临床医师的参谋以合理利用血液资源节省病人开支 输血科技师职责 1在输血科主管技师指导下进行工作 2指导输血科技士工作 3督促检查各项规章制度和技术操作规程的执行严防差错事故 4经常检查血液质量根据临床用血情况做好血液的储备工作 5指导或参加血型的鉴定交叉配血试验和发血工作 6负责药品器材的请领和管理并及时向科主任反馈消耗状况以便及时补充 7主动深入临床科室了解输血情况密切配合临床需要开展科学研究工作 8领导输血科人员的业务学习搞好进修实习人员的培训 9检查或填写血库各项登记统计每月将不良输血反应记录上报医务科 输血科主管技师职责 1在科主任领导和高职技师指导下进行工作 2熟练掌握各种仪器的原理性能和使用方法协助主任制定技术操作规程和质量控制措施负责仪器的调试鉴定操作和维修保养 3解决较复杂疑难技术负责血液质量的检查开展成分输血和血疗 4担任教学指导和培养技师解决较疑难的问题担任进修实习人员的培训并负责其技术考核 5了解国内外专业信息应用先进技术开展科研和新业务新技术总结经验撰写论文 6参加科室值班 输血科主任技师副主任技师职责 1在科主任的领导下负责本专业的业务教学科研仪器设备的管理工作 2负责解决复杂疑难或特殊血型鉴定交叉配血和实验诊断掌握先进精密仪器的使用开展成分输血参加有关临床会诊的抢救工作 3组织并担任教学帮助下级提高专业理论和专业技术水平 4掌握国内外本专业进展情况指导下级开展新业务新技术和科研工作总结撰写论文 输血科主任职责 1在院长领导下全面负责本科的业务教学科研及行政管理工作提高全科人员的思想水平业务素质 2 负责组织本科业务技术及制定规划合理设置科室机构根据本科任务科学分工保证各项工作顺利完成 3 负责本科年度工作计划和诊疗质量监测控制方案的规定实施检查和总结 4 负责解释本科复杂疑难的检查诊断治疗及仪器设备的使用等技术问题参加临床会诊抢救和疑难病例的诊断治疗 5 督促检查仪器设备的使用保管维修指定人员负责登记统计资料积累和保管工作 6建立健全各项规章制度督促检查本科人员履行职责认真执行规章制度及技术操作规程实行全面质量管理不断提高工作效率和医疗质量严防事故差错 7 负责本科业务训练人才培养及技术考核工作安排进修实习人员的培训并担任教学 8 学习运用国内外先进技术组织开展新业务新技术和科研工作指导临床输血组织全科人员撰写学术论文经验总结等 9 负责医德医风建设掌握所属人员思想业务能力和工作表现提出考核晋升奖惩和培养使用意见 临床医生用血职责 1申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单由主治医师核准签字科主任签字连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血 2决定输血冶疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性以及做输血前检查的必要性征得患者或家属的同意并在输血治疗同意书上签字输血治疗同意书入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意 3临床医师必须严格掌握输血指征做到能不输血者坚决不输能少输血者决不多输如有输血指征要开展成分输血尽可能不输全血若患者符合自身输血条件则应积极开展自身输血不输或少输同种异体血 4临床医师要熟悉采供血机构所提供的血液及其成分的规格性质适应征剂量及用法 5在输血过程中临床医师必须严密观察病人的病情变化如有异常反应严重者要立即停止输血迅速查明原因并作相应处理所有输血不良反应有处理经过均应在病历中作详细记录严重输血不良反应要及时向血库及医务科报告 6输血治疗后临床医师要对输血的疗效作出评价还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应 临床护士输血时职责 1确定输血后护士输血申请单和贴好标签的试管当面对患者姓名性别年龄病案号病室门急诊床号血型和诊断同时采血样 2由护士及时将受血者血样与输血申请单送输血科双方进行逐项核对 3在输血前由2名医护人员对输血申请单交叉配血试验报告单和血袋标签上的内容仔细核对并检查血袋有无破损及渗漏血袋内的血液有无溶血浑浊及凝块 4临输血前护士应到病人床边核对受血者床号住院号呼唤病人姓名以确认受血者 5核对及检查无误之后遵照医嘱严格无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给病人 6输血时要遵循先慢后快的原则输血开始前 15 分钟要慢每分钟约 2 毫升并严密观察病情变化若无不良反应再根据需要调整速度一旦出现异常情况应立即减慢输血速度及时向医师报告 7输血结束后认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理若有输血不良反应应记录反应情况并将原袋余血妥善保管直至查明原因将不良反应回馈输血科和医务科护士还应将输血有关化验单存入病历尤其是交叉配血报告单及输血同意书应放病历中永久保存 8输血后血袋交还给输血科登记保存 中华人民共和国献血法 1997年12月29日第八届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过国家主席令第九十三号公布 第一条 为保证医疗临床用血需要和安全保障献血者和用血者身体健康发扬人道主义精神促进社会主义物质文明和精神文明建设制定本法 第二条 国家实行无偿献血制度 国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血 第三条 地方各级人民政府领导本行政区域内的献血工作统一规划并负责组织协调有关部门共同做好献血工作 第四条 县级以上各级人民政府卫生行政部门监督管理献血工作 各级红十字会依法参与推动献血工作 第五条 各级人民政府采取措施广泛宣传献血的意义普及献血的科学知识开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育新闻媒介应当开展献血的社会公益性宣传 第六条 国家机关军队社会团体企业事业组织居民委员会村民委员会应当动员和组织本单位或者本居住区的适龄公民参加献血 现役军人献血的动员和组织办法由中国人民解放军卫生主管部门制定 对献血者发给国务院卫生行政部门制作的无偿献血证书有关单位可以给予适当补贴 第七条 国家鼓励国家工作人员现役军人和高等学校在校学生率先献血为树立社会新风尚作表率 第八条 血站是采集提供临床用血的机构是不以营利为目的的公益性组织设立血站向公民采集血液必须经国务院卫生行政部门或者省自治区直辖市人民政府卫生行政部门批准血站应当为献血者提供各种安全卫生便利的条件血站的设立条件和管理办法由国务院卫生行政部门制定 第九条 血站对献血者必须免费进行必要的健康检查身体状况不符合献血条件的血站应当向其说明情况不得采集血液献血者的身体健康条件由国务院卫生行政部门规定血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升最多不得超过四百毫升两次采集间隔期不少于六个月 严格禁止血站违反前款规定对献血者超量频繁采集血液 第十条 血站采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度采血必须由具有采血资格的医务人员进行一次性采血器材用后必须销毁确保献血者的身体健康 血站应当根据国务院卫生行政部门制定的标准保证血液质量 血站对采集的血液必须进行检测未经检测或者检测不合格的血液不得向医疗机构提供 第十一条 无偿献血的血液必须用于临床不得买卖血站医疗机构不得将无偿献血的血液出售给单采血浆站或者血液制品生产单位 第十二条 临床用血的包装储存运输必须符合国家规定的卫生标准和要求 第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查不得将不符合国家规定标准的血液用于临床 第十四条 公民临床用血时只交付用于血液的采集储存分离检验等费用具体收费标准由国务院卫生行政部门会同国务院价格主管部门制定无偿献血者临床需要用血时免交前款规定的费用无偿献血者的配偶和直系亲属临床需要用血时可以按照省自治区直辖市人民政府的规定免交或者减交前款规定的费用 第十五条 为保障公民临床急救用血的需要国家提倡并指导择期手术的患者自身储血动员家庭亲友所在单位以及社会互助献血 为保证应急用血医疗机构可以临时采集血液但应当依照本法规定确保采血用血安全 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划遵循合理科学的原则不得浪费和滥用血液医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血具体管理办法由国务院卫生行政部门制定国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 第十七条 各级人民政府和红十字会对积极参加献血和在献血工作中做出显著成绩的单位和个人给予奖励 第十八条 有下列行为之一的由县级以上地方人民政府卫生行政部门予以取缔没收违法所得可以并处十万元以下的罚款构成犯罪的依法追究刑事责任 一非法采集血液的 二血站医疗机构出售无偿献血的血液的 三非法组织他人出卖血液的 第十九条 血站违反有关操作规程和制度采集血液由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正给献血者健康造成损害的应当依法赔偿对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分构成犯罪的依法追究刑事责任 第二十条 临床用血的包装储存运输不符合国家规定的卫生标准和要求的由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正给予警告可以并处一万元以下的罚款 第二十一条 血站违反本法的规定向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液的由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正情节严重造成经血液途径传播的疾病传播或者有传播严重危险的限期整顿对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分构成犯罪的依法追究刑事责任 第二十二条 医疗机构的医务人员违反本法规定将不符合国家规定标准的血液用于患者的由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正给患者健康造成损害的应当依法赔偿对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分构成犯罪的依法追究刑事责任 第二十三条 卫生行政部门及其工作人员在献血用血的监督管理工作中玩忽职守造成严重后果构成犯罪的依法追究刑事责任尚不构成犯罪的依法给予行政处分 第二十四条 本法自1998年10月1日起施行 医院临床输血管理委员会职责 1临床输血管理委员会负责对医院临床用血进行管理审核用血计 划 2制定临床用血管理办法 3对临床规范用血进行技术指导 4负责对临床医生进行合理用血科学用血的教育培训工作 5定期召开输血委员会会议听取各临床科室临床用血信息反馈并制定相应的处理意见 输血管理委员会信息反馈制度 1 每半年召开输血管理委员会会议必要时邀请相关临床科主任参加会议 2 组织传达学习上级有关文件精神 3 听取临床科室主任及相关人员和输血科主任反馈全院临床用血情况成分输血率输血前检查输血指针的掌握审批制度Rh 阴性比例输血反应等情况 4 根据上级文件精神要求临床科室及输血科反馈的信息由主任委员提出整改措施及方案 临床输血技术规范 第一章 总则 第一条 为了规范指导医疗机构科学合理用血根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法试行制定本规范 第二条 血液资源必须加以保护合理应用避免浪费杜绝不必要的输血 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术包括成分输血和自体输血等 第四条 二级以上医院应设置独立的输血科血库负责临床用血的技术指导和技术实施确保贮血配血和其他科学合理用血措施的执行 第二章 输血申请 第五条 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单由主治医师核准签字连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科血库备血 第六条 决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性征得患者或家属的同意并在输血治疗同意书上签字输血治疗同意书入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意备案并记入病历 第七条 术前自身贮血由输血科血库负责采血和贮血经治医师负责输血过程的医疗监护手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施 第八条 亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员在输血科血库填写登记表到血站或卫生行政部门批准的采血点室无偿献血由血站进行血液的初复检并负责调配合格血液 第九条 患者治疗性血液成分去除血浆置换等由经治医师申请输血科血库或有关科室参加制定治疗方案并负责实施由输血科血库和经治医师负责患者治疗过程的监护 第十条 对于阴性和其他稀有血型患者应采用自身输血同型输血或配合型输血 第十一条 新生儿溶血病如需要换血疗法的由经治医师申请经主治医师核准并经患儿家属或监护人签字同意由血站和医院输血科血库提供适合的血液换血由经治医师和输血 科血库人员共同实施 第三章 受血者血样采集与送检 第十二条 确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对患者姓名性别年龄病案号病室门急诊床号血型和诊断采集血样 第十三条 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科血库双方进行逐项核对 第四章 交叉配血 第十四条 受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的 第十五条 输血科血库要逐项核对输血申请单受血者和供血者血样复查受血者和供血者血型正反定型并常规检查患者血型急诊抢救患者紧急输血时检查可除外正确无误时可进行交叉配血 第十六条 凡输注全血浓缩红细胞红细胞悬液洗涤红细胞冰冻红细胞浓缩白细胞手工分离浓缩血小板等患者应进行交叉配血试验机器单采浓缩血小板应血型同型输注 第十七条 凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验交叉配血不合时对有输血史妊娠史或短期内需要接收多次输血者 第十八条 两人值班时交叉配血试验由两人互相核对一人值班时操作完毕后自己复核并填写配血试验结果 第五章 血液入库核对贮存 第十九条 全血血液成分入库前要认真核对验收核对验收内容包括运输条件物理外观血袋封闭及包装是否合格标签填写是否清楚齐全供血机构名称及其许可证号供血者姓名或条型码编号和血型血液品种容量采血日期血液成分的制备日期及时间有效期及时间血袋编号条形码储存条件等 第二十条 输血科血库要认真做好血液出入库核对领发的登记有关资料需保存十年 第二十一条 按血型将全血血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内并有明显的标识 第二十二条 保存温度和保存期如下 品种 保存温度 保存期 1浓缩红细胞CRC 42 ACD21天CPD28天CPDA35天 2少白细胞红细胞 42 与受血者ABO血型相同 LPRC 3红细胞悬液CRCs 42 同CRC 4洗涤红细胞WRC 42 24小时内输注 5冰冻红细胞FTRC 42 解冻后24小时内输注 6手工分离浓缩血小板 222 24小时普通袋或5天专用袋PC-1 轻振荡7机械单采浓缩血小板 222 24小时普通袋或5天专用袋PC-2 轻振荡8机械单采浓缩白细胞 222 24小时内输注 悬液GRANs 9新鲜液体血浆FLP 42 24小时内输注 10新鲜冰冻血浆FFP -20以下 一年 11普通冰冻血浆FP -20以下 四年 12冷沉淀Cryo -20以下 一年 13全血 42 同CRC 14其他制剂按相应规定执行当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时要立即检查原因及时解决并记录 第二十三条 贮血冰箱内严禁存放其他物品每周消毒一次冰箱内空气培养每月一次无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落分钟或立方米为合格 第六章 发血 第二十四条 配血合格后由医护人员到输血科血库取血 第二十五条 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名性别病案号门急诊病室床号血型血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出 第二十六条 凡血袋有下列情形之一的一律不得发出 标签破损字迹不清 血袋有破损漏血 血液中有明显凝块 血浆呈乳糜状或暗灰色 血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 红细胞层呈紫红色 过期或其他须查证的情况 第二十七条 血液发出后受血者和供血者的血样保存于冰箱至少天以便对输血不良反应追查原因 第二十八条 血液发出后不得退回 第七章 输血 第二十九条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常准确无误方可输血 第三十条 输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名性别年龄病案号门急诊病室床号血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血 第三十一条 取回的血应尽快输用不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水 第三十二条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注 第三十三条 输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输血不良反应如出现异常情况应及时处理 减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路 立即通知值班医师和输血科血库值班人员及时检查治疗和抢救并查找原因做好记录第三十四条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应应立即停止输血用静脉注射生理盐水维护静脉通路及时报告上级医师在积极治疗抢救的同时做以下核对检查 核对用血申请单血袋标签交叉配血试验记入 核对受血者及供血者血型血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样新采集的受血者血样血袋中血样重测血型血型不规则抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量 立即抽取受血者血液检测血清胆红素含量血浆游离血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价如发现特殊抗体应作进一步鉴定 如怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验 尽早检测血常规尿常规及尿血红蛋白 必要时溶血反应发生后小时测血清胆红素含量 第三十五条 输血完毕医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单并返还输血科血库保存输血科血库每月统计上报医务处科 第三十六条 输血完毕后医护人员将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中并将血袋送回输血科血库至少保存一天 第三十七条 本规范由卫生部负责解释 第三十八条 本规范自年月日起实施 输 血 科 查 对 制 度 一 收检验单时要查填写是否规范查临床诊断输血目 的输血史和妊娠史病人的姓名性别年龄科室床号病案号输血前检查申请医师及科主任意见的填写是否清楚查交费手续 二 血标本必须核对输血申请单上提供的病人姓名性别床号住院号与实际病人是否一致如果二者不一致必须重新抽取标本不允许修改错误标签或错误申请单 三 检查标本的数量与质量受血者全血样本2ml每增加一借助全血或红细胞的输注配血样本须增加1ml稀释和溶血的标本不能使用 四 入库的查对制度 1运输条件血站送血人员必须用放置了冰袋的专用储血箱运输血液血小板除外 2外观检查凡血袋有以下情形之一的一律不得入库 标签破损字迹不清 血袋有破损漏血 血液中有明显凝块 血浆呈乳糜状或暗灰色 血浆中有明显气泡絮状物或粗大颗粒 未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 红细胞层呈紫红色 3 标签的查对包括供血机构名称及许可证号供血者姓名或条形编号和血型血液品种容量采血日期血液成分的制备日期及时间有效期及时间血袋编号或条形码储存条件等 五 受血者血样的查对制度 1护士持输血申请单和贴好标签的试管当面核对申请单上患者姓名性别年龄病案号病室门急诊血型输血史孕产史