临床诊断学 水肿

诊诊 断断 学学 （diagnostics)diagnostics) 水水 肿肿（edema ） 内科教研室内科教研室 课时安排：课时安排：2 2节节教学课型：教学课型：理论课理论课教学目的要求：教学目的要求： 掌握：掌握：水肿的病因与临床表现；水肿的病因与临床表现； 熟悉：熟悉：掌握水肿的伴随症状及问诊要点。掌握水肿的伴随症状及问诊要点。 了解：了解：水肿的定义及发生机制水肿的定义及发生机制 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点：水肿的发病机制水肿的发病机制, ,各种病因所致水肿各种病因所致水肿的鉴别的鉴别 难点：难点：水肿发病机制与临床表现的联系水肿发病机制与临床表现的联系教学方法：教学方法： 课堂讲授法课堂讲授法, ,辅以启发式提问。辅以启发式提问。教学手段：教学手段： 多媒体教学多媒体教学 第三节第三节 水肿水肿 一一. .概述概述 1.1.水肿定义水肿定义: :人体组织间隙有过多的液体积聚使组人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀织肿胀, ,称为水肿。称为水肿。 2.2.水肿分类水肿分类 (1)(1)全身性水肿定义全身性水肿定义 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿。如心源性水肿水肿。如心源性水肿 (2)(2)局部性水肿定义局部性水肿定义 液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。 如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内, , 如胸水如胸水 3.3.水肿分度水肿分度 临床检查分度临床检查分度 轻度轻度: : 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。 中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢显，平复缓慢. .重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿可严重水肿全身水肿伴腹水全身水肿伴腹水 二二. .发生机制发生机制1.1.血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于该平衡取决于: : 平均有效流体静压毛细血管平均血压组织平均有效流体静压毛细血管平均血压组织 间液的流体静压间液的流体静压 促使毛细血管内的液体向组织间滤出促使毛细血管内的液体向组织间滤出 有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液 的胶体渗透压的胶体渗透压 促使组织间液向毛细血管回流促使组织间液向毛细血管回流 平均实际滤过压平均实际滤过压 有效流体静压有效胶体渗透压有效流体静压有效胶体渗透压 生理情况下，此值约为生理情况下，此值约为20mmHg20mmHg， 但不引起水肿，但不引起水肿， 因为淋巴回流起着非常重要的作用。因为淋巴回流起着非常重要的作用。 2.2.体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 该平衡依赖于该平衡依赖于 体内的容量和渗透压体内的容量和渗透压 排泄器官正常的结构和功能排泄器官正常的结构和功能: :如肾积水如肾积水 产生水肿的主要因素：产生水肿的主要因素： 钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 毛细血管滤过压升高：右心衰毛细血管滤过压升高：右心衰 毛细血管通透性增高：急性肾炎毛细血管通透性增高：急性肾炎 血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综慢性肾炎、肾综 淋巴回流受阻：丝虫病淋巴回流受阻：丝虫病 三三. .病因与临床表现病因与临床表现水肿的特点水肿的特点 ( (增加增加) ) 1. 1.性状：据液体中蛋白含量不同分为性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液：漏出液： 液体相对密度低于液体相对密度低于1.0151.015 蛋白含量低于蛋白含量低于25g/L25g/L 细胞数少于细胞数少于100100LL 渗出液：渗出液： 液体相对密度高于液体相对密度高于1.0181.018 蛋白含量高于蛋白含量高于30g/L30g/L 细胞数大于细胞数大于500500LL 2.2.皮肤特点：皮肤特点： 隐性水肿：隐性水肿： 出现显性水肿之前体内已有组织液增多出现显性水肿之前体内已有组织液增多, ,体重增体重增加可达加可达10% 10% 显性水肿：显性水肿： 皮肤肿胀皮肤肿胀 弹性差弹性差 皱纹变浅皱纹变浅 用手指按压有凹陷用手指按压有凹陷 凹陷性水肿凹陷性水肿( (指压性水肿指压性水肿) ) 定义：定义： 体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷。体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷。 病因：病因： 心源性水肿心源性水肿 肝源性水肿肝源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿 营养不良性水肿等营养不良性水肿等 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 概念：概念： 体液渗聚在皮下组织间隙，指压后织下陷不明体液渗聚在皮下组织间隙，指压后织下陷不明 显或没有凹痕。显或没有凹痕。 病因：病因： 粘液性水肿（组织液蛋白含量增高）？粘液性水肿（组织液蛋白含量增高）？ 丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）丝虫病（慢性淋巴液回流受阻） ( (一一) )全身性水肿全身性水肿病因病因 心源性水肿心源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿 肝源性水肿肝源性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 其他原因所致：其他原因所致： 粘液性水肿粘液性水肿 药物性水肿药物性水肿 经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特发性水肿等特发性水肿等 1.1.心源性水肿心源性水肿病因：主要是右心衰的表现病因：主要是右心衰的表现 机制：机制： 有效循环血量减少，有效循环血量减少， 继发性醛固酮增多引起钠水潴留继发性醛固酮增多引起钠水潴留 （决定水肿程度）（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少 ( (决定水肿部位决定水肿部位) ) 特点：特点： 首先出现于身体下垂部位；首先出现于身体下垂部位； 活动后明显，活动后明显， 休息后减轻或消失（上行性水肿休息后减轻或消失（上行性水肿) ) 对称性、凹陷性水肿对称性、凹陷性水肿 2.2.肾源性水肿肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病病因：见于各型肾炎和肾病 机制机制: : 肾排钠水减少，导致钠、水潴留肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点：特点： 眼睑和颜面水肿眼睑和颜面水肿 全身水肿（下行性水肿）全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变常有尿改变 高血压、肾功能损害表现高血压、肾功能损害表现 心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 开始部位开始部位 从眼睑、颜面、全身从眼睑、颜面、全身 从足部到全身从足部到全身 下行性下行性 上行性上行性 发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小 伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高肝大、静脉压升高 3.3.肝源性水肿肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化病因：见于失代偿期肝硬化水肿和腹水形成的主要机制水肿和腹水形成的主要机制: : 门脉高压门脉高压 低蛋血症低蛋血症 肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 患者常伴有：患者常伴有： 黄疸、肝肿大、脾肿大、黄疸、肝肿大、脾肿大、 肝掌、蜘蛛痣、肝掌、蜘蛛痣、 腹壁静脉曲张等体征。腹壁静脉曲张等体征。 特点特点: :主要表现为腹水主要表现为腹水 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿 病因病因: : 慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人 蛋白丢失性肠病：蛋白丢失性肠病： 蛋白丧失胃肠综合征蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病，又称蛋白丧失性胃肠病，是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。 淋巴管扩张，淋巴管扩张， 引起低蛋白血症发生主要原因，引起低蛋白血症发生主要原因， 有长期慢性有长期慢性腹泻腹泻的病史，的病史， 导致蛋白从肠道大量导致蛋白从肠道大量丢失，丢失， 有血浆蛋白丢失引起的临床有血浆蛋白丢失引起的临床症状症状， 包括双下肢水肿，包括双下肢水肿， 甚至甚至腹水腹水以及免疫球蛋白下以及免疫球蛋白下降和淋巴细胞减少。降和淋巴细胞减少。 维生素维生素B1B1缺乏缺乏 维生素维生素B1B1缺乏病是由于机体维生素缺乏病是由于机体维生素B1B1（又称硫胺（又称硫胺素）不足或缺乏所引起的素）不足或缺乏所引起的全身全身疾患，临床上习惯疾患，临床上习惯称本病为称本病为脚气病脚气病。 该病主要特征：该病主要特征： 多发性神经炎多发性神经炎 肌肉萎缩肌肉萎缩 组织水肿组织水肿 心脏扩大心脏扩大 循环失调循环失调 胃肠症状胃肠症状 机制机制: : 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点特点: : 常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦水肿发生前常有消瘦 5.5.其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿 (1)(1)粘液性水肿粘液性水肿 粘液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低粘液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低 导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色， 由粘多糖沉积所致由粘多糖沉积所致 特点特点: : 全身性浮肿全身性浮肿 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 有特征性的面部表现为：有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板，表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿，面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红，光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。发音喋喋不清，言语缓慢费力。 (2)(2)经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特点特点: : 为月经前为月经前7-147-14天出现的眼睑、踝部及手部轻天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿，度水肿， 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, , 月经后渐消退。月经后渐消退。 (3)(3)药物性水肿药物性水肿 糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）地平）等治疗中，与水钠潴留有关。等治疗中，与水钠潴留有关。 双下肢水肿多见双下肢水肿多见 多为轻度水肿，停药可消失。多为轻度水肿，停药可消失。 (4)(4)特发性水肿特发性水肿 特发性水肿的定义特发性水肿的定义: : 指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。的水肿。 临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿, , 尤其在立位时双下肢水肿明显加重。尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 可间歇性发作可间歇性发作, ,或持续几年甚至几十年。或持续几年甚至几十年。 病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚, ,与内分泌功能失调和直与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。立体位的反应异常有关。主要表现在身体下垂部位，多见于成年肥主要表现在身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经官能倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经官能症表现症表现 立卧位水试验立卧位水试验 清晨空腹饮水清晨空腹饮水10001000毫升，以后每小时留尿一毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。次共四次，测量每次尿量。 第一天取立位第一天取立位( (不能坐不能坐) )四小时，四小时， 第二天取去枕平卧位四小时，第二天取去枕平卧位四小时， 若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量5050以上，则符合本病。以上，则符合本病。 (5)(5)结缔组织疾病所致的水肿结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、如硬皮病、SLESLE、 皮肌炎皮肌炎 ( (二二) )局部性水肿局部性水肿 1.机理机理:局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿血管神经性水肿 2.见于见于 炎炎 症症 血栓血栓 创伤创伤 过敏过敏 四四. .伴随症状伴随症状 1.1.水肿伴肝肿大水肿伴肝肿大 心源性心源性 肝源性肝源性 营养不良性营养不良性 2.2.水肿伴蛋白尿水肿伴蛋白尿 肾源性肾源性: :重度蛋白尿重度蛋白尿 心源性心源性: :轻度蛋白轻度蛋白 3.3.水肿伴呼吸困难与发绀水肿伴呼吸困难与发绀 心源性心源性 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 上腔静脉综合征上腔静脉综合征: : 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上 腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。 4.水肿与月经周期有明显关系水肿与月经周期有明显关系 见于经前综合征见于经前综合征5.5.水肿伴消瘦水肿伴消瘦: :营养不良营养不良 癌症病人癌症病人 艾滋病人艾滋病人 结核病人结核病人 慢性腹泻慢性腹泻 五五. .问诊要点问诊要点 1.1.水肿出现水肿出现: : 时间时间 部位部位 急缓急缓 全身或是局部水肿全身或是局部水肿 对称或非对称性对称或非对称性 凹陷或非凹陷性凹陷或非凹陷性 2.相关脏器功能相关脏器功能 心脏心脏 肾脏肾脏 肝脏肝脏 内分泌功能内分泌功能 过敏性疾病过敏性疾病3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系 复习思考题复习思考题 一、名词解释一、名词解释 1 1水肿水肿 人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿 胀胀, ,称为水肿。称为水肿。2 2指凹性水肿指凹性水肿 体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷。体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷。 二、简答题：二、简答题： 1.1.产生水肿的主要因素是什么？产生水肿的主要因素是什么？ 钠与水的潞留如继发性醛固酮增多症等钠与水的潞留如继发性醛固酮增多症等 毛细血管滤过压升高如有心衰竭等毛细血管滤过压升高如有心衰竭等 毛细血管通透性增高如急性肾炎等；毛细血管通透性增高如急性肾炎等； 血浆胶体渗透压降低通常继发于血清白蛋白减血浆胶体渗透压降低通常继发于血清白蛋白减少如慢性肾炎、肾病综合征等；少如慢性肾炎、肾病综合征等； 淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病或血栓性静脉淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病或血栓性静脉炎等。炎等。 2.2.说出水肿的类型及临床意义说出水肿的类型及临床意义 (1)(1)全身性水肿见于：全身性水肿见于： 心力衰竭心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 重症营养不良重症营养不良 肝硬化肝硬化其它：粘液性水肿其它：粘液性水肿( (指压凹陷不明显指压凹陷不明显) ) 经前期紧张综合征水肿经前期紧张综合征水肿 药物性水肿药物性水肿 特发性水肿特发性水肿 (2)(2)局部性水肿见于：局部性水肿见于： 局部炎症局部炎症 局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻 局部淋巴回流受阻血管神经性水肿局部淋巴回流受阻血管神经性水肿 3 3心、肾源性水肿的鉴别？心、肾源性水肿的鉴别？ 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 开始部位开始部位 脸部开始脸部开始 足部开始足部开始 下行性下行性 上行性上行性 发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小 伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 三、填空题三、填空题1.1.水肿合并肝肿大者为水肿合并肝肿大者为 、 、同时有颈、同时有颈静脉怒张者则为静脉怒张者则为 ；水肿伴重度蛋白尿则常；水肿伴重度蛋白尿则常为为 ，而轻度蛋白尿也可见于，而轻度蛋白尿也可见于 ；水肿；水肿伴呼吸困难与发绀常提示由于伴呼吸困难与发绀常提示由于 等所致；等所致；水肿与月经周期有明显关系者可见于水肿与月经周期有明显关系者可见于 。心源性心源性 肝源性肝源性 心源性心源性肾原性肾原性 心源性心源性心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致特发性水肿特发性水肿 四四.A.A型题型题1 1男，男，3030岁，近岁，近4 4年来经常间发四肢关节疼痛，年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下2.5cm2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白触及，轻触痛。查血红蛋白97g97gL L，尿，尿蛋白蛋白( (十十) )；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为：；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为： A.A.肝硬化肝硬化 B.B.急性肾炎急性肾炎 C.C.主动脉瓣狭窄致左心衰主动脉瓣狭窄致左心衰 D.D.二尖瓣狭窄致右心衰二尖瓣狭窄致右心衰 E.E.病毒性肝炎病毒性肝炎 2 2女，女，3030岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。全身肿胀，以经前为甚，较硬。B B超示甲状腺超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因是：是：A. A. 神经血管性水肿神经血管性水肿B B肝硬化肝硬化C. C. 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症D D淡漠型甲亢淡漠型甲亢E E营养不良营养不良 3 3全身水肿伴胸腹水，下列哪项疾病不予考虑全身水肿伴胸腹水，下列哪项疾病不予考虑? ? A A肺心病心衰肺心病心衰 B B晚期肝硬化晚期肝硬化 C C尿毒症尿毒症 D D肾病综合征肾病综合征 E. E. 席汉综合征席汉综合征 4 4一全身性水肿患者，下列哪项原因可不予考一全身性水肿患者，下列哪项原因可不予考虑虑? ?A.A.心衰心衰B.B.肾衰肾衰C.C.晚期肝硬化晚期肝硬化D.D.甲状腺功能减退甲状腺功能减退E.E.抗利尿激素分泌过多综合征抗利尿激素分泌过多综合征 5.5.肾源性水肿者，其水肿常先出现于：肾源性水肿者，其水肿常先出现于： A A 下肢下肢 B B 全身全身 C C 眼睑眼睑 D D 胸腔胸腔 E E 腹腔腹腔 6.6.心源性水肿者，其水肿常先出现于心源性水肿者，其水肿常先出现于A A 人体的最低部位人体的最低部位B B 眼睑眼睑C C 全身全身D D 胸腔胸腔E E 腹腔腹腔 7.7.水肿的产生机理不包括：水肿的产生机理不包括： A A 钠、水潴留钠、水潴留 B B 毛细血管滤过压升高毛细血管滤过压升高 C C 毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 D D 血浆胶体渗透压增高血浆胶体渗透压增高 E E 淋巴液或静脉回流受阻淋巴液或静脉回流受阻