【DOC】住院病历中医辨证常见问题浅析

住院病历中医辨证常见问题浅析230?中医中药?脱颗粒及致敏大鼠肠管释放组胺作用,同时也能保护大鼠免受抗原攻击,可降低哮喘小鼠体内lgE的含量,抑制肥大细胞的增殖,分化和释放炎性介质,从而具有抗1型过敏反应作用,另外麻杏石甘汤煎剂对金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌有明显的抗菌作用.使用麻杏石甘汤,虽药证相符,但大多数疗效平平,若能根据临床症状加减,感染症状较重者加金银花,连翘,黄芩,败酱草,胸痛较重者加桃仁,郁金,痰多者加葶苈子,苏子,有明显过敏史者加全蝎,白芥子,粉甘草,净蝉衣,红花,广地龙,则疗效显着.故古方夸用,不宜拘泥.临证时,还应依症化裁,灵活变通,方能取得满意效果.综上所述,在传统西医治疗的基础上,辨证加减麻杏石甘汤治疗儿童急性发作期热性哮喘效果较好,可以在临床推广应用.参考文献January2012,VOI.10,NO.2【1中华医学会呼吸学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南【J】.中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.2】国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准选登J.中级医刊,1995,30(9):5960.33尉小慧,张兆旺,孙秀梅.麻杏石甘汤现代研究概况J】.山东中医药大报,2003,27(1):7274.4】叶宗仁,高尚德,叶丰次,等.麻杏石甘汤拆方对过敏性气喘的研究J.新中医,1998,30(4):40.41.【5叶宗仁,高尚德,叶丰次,等.麻杏石甘汤及其减石膏,甘草对过敏原激发气喘天竺鼠呼吸道阻力与炎细胞的影响J.安徽中医学院,1998,17(1):51.55.6】陈永辉,琚玮.麻杏石甘煮散的解热抗炎实验研究J】.中医研究,1995.8(5):2021.住院病历中医辨证常见问题浅析胡磊(北京市通州区中医医院病案室,北京101100)【摘要】笔者在对我院终末中西医结合住院病案质控中发现中医辨-iq”存在的常见问题如下:辨证分析过于简单,内容千篇一律,缺乏一元论思想;病因病机分析不够深入,舌脉分析简单;缺少疾病标本缓急,转归,预后,病情演变的分析;上级医师查房对辨证缺乏指导及提高的意义;辨证中不注意使用中医术语等.进而分析其产生的原因,以期引起临床医师注意,加以改进提高,从而达到提高临床病案书写水平及诊疗水平的目的.【关键词】中医辨证中西医结合住院病案中图分类号:R2文献标识码:A文章编号:1671-8194(2012)020230-03病案的历史起源于中国古代的医案,中医对于病案的书写历来都非常重视.南京中医药大学的干祖望教授曾指出:医案是衡量中医临床特色与水平的重要砝码.中医病案中最重要的内容莫过于辨证论治,而辨证作为论治的基础与前提则尤为重要.辨证即是认证识证的过程.证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括,包括病变的部位,原因,性质以及邪正关系,反映这一阶段病理变化的本质.因而,证比症状更全面,更深刻,更正确地揭示疾病的本质.所谓辨证,就是根据四诊所收集的资料,通过分析,综合,辨清疾病的病因,性质,部位,以及邪正之间的关系,概括,判断为某种性质的证1存在的问题现代中西医结合住院病案对于中医辨证的要求主要来源于北京市中医,中西医结合病历书写指南中相应的规定.笔者结合自己在临床病案质量控制中发现的中医辨证存在的常见问题进行归纳,整理,总结出主要存在的问题如下.1.1辨证分析过于简单,内容不够全面中西医结合病案的中医辨证部分主要见于首次病程记录中的辨病辨证分析部分及病程记录中的中医辨证论治中.对于辨证的要求,有病因,病机,病位,病性,转归,预后,标本缓急等情况的分析.现在中医辨证绝大多数都存在辨证过于简单,内容不全面,没有涵盖上述内容.只是局限于简单的分析病因,病机,并结合舌苔脉象推导出中医证型.而缺乏辨证中要求的其他相关内容,造成辨证内容不够完整.1.2中医辨证分型千篇一律这方面的缺陷主要表现在两个方面.一是套用现成辨证分析.中医的病名诊断对应于西医的疾病诊断,在此基础上的辨证往往套用中医内科学中的辨证分型,没有结合患者的具体情况和兼夹情况.二是辨证分型不突出主要问题,面面俱到.把所有的病因都罗列出来,不能突出患者的病情发展过程及目前的主要矛盾.例如:急性脑血管病的患者,辨证为风痰瘀阻,把肝风上扰,痰浊,瘀血阻络的病因病机都罗列了出来,但是针对具体的患者以何种病因病机为主,则缺乏深入分析.笔者就此情况对我院2009年第三季度的出院病案做过统计,把我院病房的常见病的辨证最多的中医证型所占比例结果见表1.表1常见病的辨证最多的中医证型所占比例结果从表1可以看出,虽然是该病最常见的中医证型,但是比例则过高,显然与临床实际情况不符合.此外,面面俱到的辨证也彰显出主要矛盾不突出的问题.1.3对于患者的临床主症缺乏深层次的病因病机分析现在的中医辨证往往围绕病辨证,而不是围绕证辨证.见到病名,就套用教科书上的典型证型辨证,不是针对患者的主要症状进行分析.这样辨证的结果是不能够结合患者的整体情况全面分析,往往不能真正分析出患者的病因病机,从而无法达到治病求本的目的.例如糖尿病合并慢性并发症,患者往往有眼,胃肠,周围神经,周围血管,肾病等多系统损害的表现,临床医师要围绕糖尿病这一基础病,以此为病因,综合分析病机的演变,而不是把患者的临床症状割裂开来.慎斋遗书中曾记载;见病医病,医家大忌.盖病有标本,多有本病不见而标病见者,有标本相反不相符者,若见一证,即医一证,必然有失.唯见一证,而能求其证之所以然,则本可识矣.国眶|巨盈同2012年1月第10卷第2期1.4辨证中对于病情标本缓急缺乏分析对于急危重症患者的病情分析缺乏标本缓急的分析,此类患者由于病情重且病机复杂,往往多系统疾病症状并见.在这种情况下要抓住疾病的主要问题,认真分析标本缓急,为指导临床治疗提供依据.例如:心功能不全的患者,病情的进展固然是缓慢的,存在气阴两虚,痰浊,瘀血等病理产物淤积的情况,但是当患者出现喘憋,平卧困难,水肿等症状时,其当前急需解决的病机是阳虚水犯,水饮凌心射肺的问题,在此情况下,就要本着急则治标的原则,先采用温阳利水的方法.待病情缓解后在采用扶正的治疗原则善后.正确的辨证无疑在整个诊疗过程中起到了奠基石的作用.如果没有深入辨证患者的标本缓急,则不能有效的指导治疗,最终会导致临床疗效差强人意.仁斋直指方中对此曾有巧妙的比喻:治病如弈棋,当先救急.急者何?救其重而略其轻也I4】.1.5舌苔脉象分析过于简单目前病案中最常见的舌苔脉象分析是:舌苔脉象亦为某某证的表现,综合舌,脉,症,辨证为某某证型.实际上常常有舌苔脉象表现与临床症状不符合的时候,临床医生往往视而不见,亦不做更深入的分析.脉诊作为中医的四诊之一,有着悠久的历史与宝贵的经验,但是现在的临床中医师,由于受现代医学诊疗模式的影响,对于脉诊的掌握与认识已经很肤浅.清代学者顾炎武在其着作日知录中曾有一段论述:今人不能别脉,莫识病原,以情臆度,多安药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,冀有一人获知,术亦疏矣.假令一药,偶然当病,它味相制,气势不行,所以难差,谅由于此.中医历来重视脉诊,有”合症从脉”之言,即强调了脉诊的重要性.临床辨证中正确分析脉象的基础是熟练掌握脉诊的方法与脉象的临床意义.舌诊是中医望诊的主要内容,包括了舌质,舌苔,舌态等内容.通过舌诊可以了解病位,病性,病情的进退等重要内容,从而为辨证提供依据.而目前临床的舌诊仅仅提及舌色,舌体,舌苔内容,在辨证分析中也缺乏对于舌象深入细致的分析.1.6病机分析混论,缺少一元论的思想一元论的诊断思路来源于西医的诊断模式,即尽量用一个疾病诊断来解释患者所有的临床表现.中医虽然没有明确提出一元论的诊断思路,但是在历史上早有中医大家提出过相同的思想.如张隐庵就有关于杂症治疗的论述:杂证者,谓一人之病,见证庞杂,当知始病则一,久久不去,渐至蔓延,故治杂证如离乱绳,得其头绪,一路理清,不则愈理愈乱矣】.1.7缺少对疾病预后,转归的分析及判断对于急性病,危重症的转归,预后没有分析,体现了临床医生缺乏相关疾病的诊疗水平及临床经验,也反映出对于疾病的认识程度不够.有关判断预后方面,中医有着悠久的历史,如扁鹊望齐桓公的故事.近代名医曹颖甫在经方实验录中就多次记载了伤寒太阳病初期,给患者处方桂枝汤,并附方大承气汤,嘱患者汗出热不除服后方,热除不必服】.从此可以看出,曹颖甫的处方思路来源于对疾病预后转归的正确判断,而其判断的基础正是遵循了伤寒病的传经规律及自己丰富的临床实践经验.1.8对于病情及病机的演变缺乏分析在病程记录中,对于患者经过治疗后的病情演变,病机转化缺乏分析与记录.中医的辨证论治充分体现了哲学中矛盾的特殊性的思想,强调个体化治疗.在治疗的过程中,疾病也在不断的变化,疾病的性质,标本缓急等也在变化,这些情况要求在病程记录中详细的记?中医中药?23l载并分析,为进一步治疗方案的调整与变化提供依据.例如脑血管病患者,急性期多表现为肝风内动,风阳上扰,治疗要以平肝熄风为主,病情中后期则主要以气虚,痰瘀阻络为主,治疗要相应调整为益气活血,化痰通络.而治疗方案的变化无疑是在正确分析病机演变,并作出正确辨证分析的基础上方能调整的.1.9上级医师查房对于中医辨证缺乏指导意义病程记录中的上级医师查房要求对于疾病的中医诊断治疗辨证分析有提高与指导的意义.目前临床上级医师查房往往重视西医部分的诊断及鉴别,对于中医的内容不够重视,尤其是辨证分析方面,缺乏更深层次的病因病机分析,对于下级医师没有指导作用.长此以往,既不利于医生个人中医理论水平的提高,也不利于科室中医诊疗常规的建立与实施.1.10辨证论治中不注重使用中医术语对于病案中使用中医术语,在病案书写规范中有明确规定,作为中医病案要想突出中医特色,中医术语无疑有着重要意义.实际上中医在千百年的发展过程中形成了许多对于疾病症状描述的术语.例如:支气管哮喘的患者,表现为张口抬肩,短气不足以息,大汗淋漓,喉中痰鸣等.再如糖尿病患者的表现:口渴多饮,饮不解渴,消谷善饥等描述,既生动又具体,而且中医特色浓郁.患者的临床症状在病史中已有详细描述,在中医辨证中使用中医术语描述的疾病主症,既可以突出中医特色,又可以避免语言的重复.现在的临床医生在病案书写过程中往往不注意使用中医术语,长此以往则会失去中医的特色.2讨论通过以上常见问题的分析,可以发现其产生的根源有下面几种情况.2.1在思想认识上对于中医的辨证内容不够重视由于住院病案内容较多,一位住院医师要同时负责几位患者的诊治工作,往往对于病案中西医部分的内容比较重视,而对于中医的内容常常敷衍了事.这不仅表现在中医辨证方面,包括在立法,选方,用药等方面,都存在相同的情况.进一步分析轻视中医内容的思想根源则很多.有的是因为对于中医的疗效持怀疑态度;有的认为中医疗法在住院患者治疗中不占据主导地位;有的则是缺乏认真书写病案的正确态度.2.2中医理论水平不高住院患者的病情较重,采用中西医结合疗法,往往以西医西药治疗为主,中医中药疗法为辅.临床医师在工作中对于中医药疗法缺乏信心,其实这种不自信主要来源于医师对于中医药知识及理论的缺乏.不能熟练运用于掌握所学的中医药理论去指导临床治疗.而产生此种情况的原因恰恰是缺乏学习与经验的积累.我们在病案质控中发现,有些临床医生连”气虚血瘀”与”气滞血瘀”的概念还模糊不清.如何通过患者的临床表现,运用中医四诊的方法搜集相关资料,进行归纳,分析,整理,并进而推导出中医辨证分型,是需要扎实的中医理论基础知识与丰富的临床经验的,这就要求临床医师不断加强学习.2-3中医诊断基本功不扎实中医的辨证是在综合分析四诊所得资料的基础上得出的结论,因此四诊是辨证的基础.反观现在临床病案中医辨证内容空洞无物,条理不清,究其原因还是在临床实践中不注意搜集四诊资料,这进一步反映出医生的中医基本功不扎实.如上述提到的舌苔,脉象的描述与分析的欠缺,不能正确使用中医术语等问题,都反映出医生的四诊基本功差.再如,不注意了解患者的工作环境,居处环境,饮食习惯,232?中医中药?睡眠情况等,这些看似和主症无关的细节,可能为中医辨证提供重要的依据.例如:胃火炽盛的患者往往有121中气臭;口渴患者是渴欲饮水还是不欲饮水,或是水入即吐,这些西医看似平淡的内容,对于中医的辨证会提供很大的帮助,甚至有鉴别诊断意义.但是临床医师往往忽视中医四诊方法,不注意搜集中医辨证所需的相关内容,造成在辨证时缺少辨证的内容及依据.2.4缺乏临床经验.对于疾病预后,转归方面的判断存在的问题提示临床医师缺乏临床经验.而经验的积累则需要临床实践的磨练,并非单纯理论学习就能提高.因此要求临床医师在工作中注意运用中医的诊疗方法为患者解除病痛,同时不断总结经验教训,提高自己的临床诊治水平.综上所述,在住院病案中医辨证中还存在着种种缺陷,而作为中医诊疗模式中,辨证是立法,选方,用药的基础.诚如清代名医郑钦January2012,Vo1.10,No.2安所言:医学一途,不难于用药,而难于识证;亦不难于识证,而难于识阴阳.辨证的疏漏或是错误,将导致其后确立治则冶法的错误,最终导致错误的用药的及疗效.因此,临床医生应当注重中医基础理论知识学习与提高,在临床实践中不断总结经验,提高自己的辨证水平.从而提高病案书写水平,并最终提高临床疗效,更好的为患者提供高质量的中医药服务.参考文献【1】高新彦.古今名医医案赏析M】.北京:人民军医出版社,2005:15.22印会河冲医基础理论M】.上海:上海科学技术出版社,1989:8.3】谢阳谷,孙塑伦.北京市中医,中西医结合病历书写指南S】.北京市中医药管理局,2005.4】周超凡.历代中医治则治法精华【M】.北京:人民军医出版社,2008.55曹颖甫.经方实验录M】.北京:学苑出版社,2008:198199.消化系统恶性肿瘤患者有根舌苔和无根舌苔与免疫功能的相关性研究潘玲徐新春(上海市徐汇区中心医院,上海200031)【摘要】目的研究消化系统恶性肿瘤患者舌苔的有无与细胞免疫及体液免疫功能的相关性.方法将消化系统恶性肿瘤患者分为有根舌苔组及无根舌苔组,应用流式细胞技术检测CD淋巴亚群,采用免疫透视比浊法测定体液免疫相关指标,并将数据进行t检验及u检验.结果消化系统恶性肿瘤有根舌苔组患者细胞免疫指标CD4+,CD+/CD,NK细胞均高于无根舌苔组,而有根舌苔组恶性肿瘤患者体液免疫指标与无根舌苔组相当.结论有根舌苔消化系统恶性肿瘤患者较无根舌苔患者的细胞免疫功能更强.【关键词】恶性肿瘤;消化系统;舌苔;免疫功能中图分类号:R273文献标识码:B文章编号:16718194(2012)02023202中医认为舌苔是胃气熏蒸而成.根据舌苔是否与舌面紧贴,将舌苔分为有根舌苔和无根舌苔,如果舌苔紧贴舌面,刮之不去,称为有根苔,提示患者胃气尚存,正气存内,患者病证以实证为主.若舌苔好似涂在舌面上,刮之易落,称之无根苔,提示患者病证以虚证为主,如更进一步出现舌苔刮之即去,不在生成新苔,成为镜面舌,这表明胃气虚衰.因此舌苔能对于消化系统疾病的辨证论治有着重要的指导意义.临床研究证明恶性肿瘤患者发病机制虽然复杂,但与免疫功能失衡密切相关,如果患者接受后续的手术,或者大剂量放化疗等一系列治疗,身体的免疫功能将进一步发生深刻而复杂的变化.因此判断免疫功能到底处于哪种状况,以保护和促进免疫功能的恢复,这本身也是肿瘤根治性治疗的一部分.本实验即探讨消化系统恶性肿瘤患者舌苔的有无与免疫功能的相关性.1材料与方法1.1一般资料6O例患者,均经病理学和(或)细胞学诊断为消化系统恶性肿瘤,男37例,女23例.年龄37-78岁,平均年龄68岁.病程3个月到2年,平均l5个月.根据舌苔的有无,分为有根舌苔组28例,无根舌苔组(包括刮之即去的舌苔和镜面舌)32例.其中有根舌苔组有食道癌2例,结肠癌4例,胃癌8例,胰腺癌4例,胆管癌6例,肝癌4例;无根舌苔组有食道癌6例,结肠癌5例,胃癌6例.胰腺癌4例,胆管癌4例,肝癌8例.其中舌苔的判断均由两位中医师待患者早晨清洁口腔后,观察舌苔,并借助消毒压舌板刮舌苔,然后做出结论,如果有争议则排除该患者人组.1.2检测方法及检测指标患者一旦入组,则第2天即抽血对相关指标进行检测.检测指标:与体液免疫相关的指标C3,IgG,IgM,IgA,球蛋白,使用奥林巴斯640全自动生化分析仪,中生北控生物科技股份有限公司试剂盒,采用免疫透视比浊法定量测定;与细胞免疫相关指标CD4+计数,CD+/CD8-及NK细胞,采用流式细胞仪检测.l_3统计方法将采取的数据输入中国医学百科全书?医学统计学统计软件包,先进行方差分析,现采用舛佥验或u检验,结果用(S)表示.2结果2.1有根舌苔组与无根舌苔组相比|T细胞亚群及N脚胞的变化,见表1.表1消化系统恶性肿瘤患者舌苔有无与淋巴细胞亚群及NK细胞的相关性注:P<0.05,P<O.012.2有根舌苔组与无根舌苔组相比患者体液免疫与补体c3的变化,见表2.表l提示消化系统恶性肿瘤患者有根舌苔组的CD4+淋巴细胞,CD4+/CD,NK细胞比例均高于无根舌苔组(P<O.05,P<O.01).表2提示消化系统恶性肿瘤患者有根舌苔组的体液免疫相关指标(IgG,IgM,IgA,C3)与无根舌苔组相比无明显差异(P>0.05).