印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知.doc

南充市第五人民医院关于印发四川省门急诊病历质量评分标准的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将四川省门急诊病历质量评分标准印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。缺一项扣1分92、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。 对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉为丙级病历。2、无现病史单项否决为乙级病历。3、无查体记录的单项否决为乙级病历。4、每缺一项扣5分。5、相关项目内容不规范扣1分。6、相关项目内容错误单项否决为乙级病历。363、记录阳性体征和必要的阴性体征。4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）155、有诊断。6、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。107、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。8、应记录门诊处方用药。9、抗生素药物使用应合理。10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。2011、书写字迹清楚、工整。12、签名易认。未达到规定要求扣5分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。10四川省急诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。2、就诊时间应具体到时、分。缺一项扣1分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。153、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除外）2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外）3、无查体记录的单项否决丙级。4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。154、有生命体征的检查记录。5、有与主诉相关的专科检查。6、记录阳性体征和必要的阴性体征。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。257、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。8、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣5分。59、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。10、应记录急诊处方用药。11、抗生素药物使用应合理。12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录。13、治疗处理应记录时间。14、在紧急抢救危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。15、对于抢救病人应书写抢救记录。16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。17、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的扣5分。3018、书写字迹清楚、工整。19、签名易认。20、接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录。未达到规定要求扣2分/项。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。10注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。四川省门急诊观察记录质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。/2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。153、留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。3、未记录检查结果扣5分。4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。254、留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录。达不到规定要求的扣5分。55、留观死亡病人应有死亡记录。无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。56、留观抢救病人应有抢救记录。无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。107、应记录入观时间（月、日、时、分）。缺一项扣5分。58、急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。无会诊记录，单项否决为乙级病历。/9、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。未达到规定要求的单项否决为乙级病历。/10、患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。未达到规定要求的扣5分。511、出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（月、日、时、分）。1、无出观记录单项否决为乙级病历。2、未记录出观时间和去向的扣5分。3、记录不规范的扣3分。812、超过规定留观时间应说明原因。未达到规定要求的扣2分。213、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。未达到规定要求的扣10分。1014、医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名易认。无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣510分。10有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：90分为甲级；89分75分为乙级；74分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分发生一次（项）扣一次分值，累积计分；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。- 6 -