实现异地就医结算需解决的几个关键问题

实现异地就医结算需解决的几个环节随着医疗保障网的织就，全民医保目标的实现，城乡居民病有所医、医有所报的问题基本得到了解决。但随着人口流动的加快，异地就医群体越来越大，异地就医即时结算的呼声日渐高涨，已成为城乡居民热议的话题，成为近年来各级两会人大代表、政协委员关注的焦点之一。所谓异地就医结算就是指医疗保险经办机构为参保人员在参保地以外的地区就医时，提供的异地医疗费用结算服务。一、 异地就医人群的攀升倒逼异地就医结算异地就医是指参保人员在统筹地定点医院之外住院。异地就医的人群主要包括以下几类：一类是随着经济社会的快速发展，“打工潮”、“上学潮”、“旅游潮”、“探亲潮”的涌动，使越来越多的参保人员暂时或一段时间离开故土奔赴他乡，成为异地就医的主要群体；一类是因受当地医疗技术条件限制，一部分参保人员不得不转往统筹地之外的高级别医院进行治疗，这在医疗资源匮乏和技术落后的经济欠发达地区表现尤为明显，成为异地就医的人群之二；一类是一部分机关、企事业单位职工退休后返回原籍，成为异地安置人员，成为异地就医的人群之三。异地就医主要是由上述三类人群构成，当然，因公出差、学习和在统筹地区驻外办事机构工作的人员等也是构成异地就医的原因。这些人群相互交织成为一个庞大的异地就医群体。不论哪一类人群，他们如果一旦生病，都面临着一个异地就医后结算的问题，如何减轻垫付医疗费的压力，快捷、方便的报销医疗费是他们最为关切的。二、异地就医结算目前的现状1、异地就医结算的现行做法。目前，异地就医结算的通行做法是参保人员在异地就医后先与异地医疗机构结算，个人垫付全部医疗费用，再凭有关凭证和材料回参保地医疗保险经办机构进行报销。这种结算方式存在着诸多弊端，一是结算手续复杂繁琐，个人垫付全额医疗费用造成经济负担过重，特别是一些费用较大的人员；二是经办机构普遍人手配备不足，需报销医疗费的人多，报销等待周期长；三是各地医保经办机构对异地就医人员报销需提供的资料要求不尽一致，异地医疗机构提供病人的资料也五花八门，这给经办机构待遇审核造成困难，给异地人员补正资料增添麻烦。且一些异地就医人员由于长期不在参保地，报销资料在邮寄过程中易丢失，甚至有些为报销医疗费专程赶往参保地，给他们带来很大不便；四是异地就医人员在管理上由于点多、线长、面广和受经办机构人员经费等诸多因素的制约，难以实时监管，异地医疗机构协查反馈机制缺失，造成异地就医人员身份难以核查，出现冒名顶替套取医保基金的现象。2、异地就医即时结算的改革探索。社会保险法第二十九条第二款规定，社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。为此，各地对现行的异地就医结算办法进行了积极的改革探索，如“长三角”16个核心城市在医疗保险领域开展合作，通过委托异地就医经办机构代理方式，实现了16城市间医疗保险异地就医即时结算。江苏省2013年在省内搭建起异地就医联网结算平台，实现了省内异地就医即时结算。甘肃省与海南省签订异地安置人员就医结算合作协议，实现了省直参保异地安置退休人员就医即时结算。但从总体情况看，异地即时结算改革受技术等诸多因素的影响进展缓慢，全国大部分省市都还没有实现省内异地就医即时结算，跨省结算的只是部分合作城市之间或者省与省之间部分人群点对点的结算，有局限性，受益人群少、面窄，没有实现真正意义上的异地就医即时结算。三、实现异地就医结算需解决的几个环节异地就医结算是一项复杂的系统工程，它不仅涉及技术方面的问题，还涉及到现行的待遇政策、基金管理、医疗服务和经办能力等各个方面。因此，异地就医结算不能毕其功于一役，需稳步推进。要真正实现异地就医结算，方便异地就医人员，应着重解决好以下几个环节。1、建立异地就医信息管理平台是实现异地就医结算的关键。在异地就医结算改革起步阶段，国家还没有建立统一的异地就医信息管理平台之前，应先在省级层面建立异地就医信息管理平台，实现省内医保信息互联互通，在省内实现异地就医即时结算。在此基础上，逐步过渡到做好国家层面医疗保险信息平台和跨省就医即时结算。2、提高医疗保障统筹层次是实现异地就医结算的保障。目前，全国各地的医疗统筹层次不尽统一，只有少数省市实现了省级统筹，大多数省份只实现了市级统筹，少数地区还只停留在县区级统筹层面。只有提高医疗保障统筹层次，建立全民性的异地就医管理框架，制定统一的医疗保障标准，实现管理和政策的统一，减少各地区政策差异，才能从根本上实现基本医疗保险待遇的公平性。3、简化异地就医结算手续是实现异地就医结算的目的。异地就医结算主要是方便异地就医人员，在顶层设计上，应简化异地就医结算方式，实现“事在网上办，钱从银行走”。不仅为参保人员节省时间，最大限度缩短参保患者的医疗费用报销周期，缓解申报资料繁琐、报销周期长、参保人员垫付全额医疗费用负担过重等问题，有效提高医保经办机构服务水平。4、建立异地就医身份信息比对是实现异地就医结算的基础。实行参保人员信息网上核对，从根本上解决异地就医人员稽核难题，杜绝冒名、伪造就医资料等套取医保基金违规违法现象发生，保证医疗保险制度健康平稳运行。