重庆市医疗保险定点医疗机构申请书

附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位 申 请 时 间 年 月 日 重庆市社会保险局监制医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定住院床位数实际住院开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数附表：最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况 数 据 时 间项 目 年度 年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药 费 比 例（%）门急诊人次 （次）次均费用（元/次）出 院 人 次（次）次 均 费 用（元）床日费（元）平均住院天数（天）业务支出 （万元）收支结余（万元） 大 型 医 疗 设 备 清 单品 种型号及数量购买年月有效期电子束扫描诊断仪X线计算机断层扫描仪（CT）彩色多谱勒超声诊断仪爱克斯刀（X刀）医用直线加速器眼科准分子激光治疗仪磁共振成像仪（MRI）数字减影血管造影装置（DSA）核素计算机断层显象仪细胞刀超高速CT(UPCT)正电子发射断层扫描装置（PET） 大 型 医 疗 设 备 清 单其他大型医疗仪器设备清单品 种型号及数量购买年月有效期申请内容 （单位公章）法人代表签字 年 月 日卫 生行 政主 管部 门证 明签字( 公章 )： 年 月 日物 价部 门证 明备注签字( 公章 )： 年 月 日