从慢性病管理看哮喘个体化治疗

宁 夏 医 科 大 学 总 医 院 心 脑 血 管 医 院呼 吸 内 科 周 玮从 慢 性 病 管 理 看 哮 喘 的 个 体 化 治 疗慢性病管理：2 0 1 1关注的热点话题2 0 1 1年9月1 9 -2 0日，美国纽约联合国大会关于预防和控制慢性非传染性疾病(Non-communicable diseases, NCD)问题高级别会议以“创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行”为题发表报告，建议中国政府加强慢病管理上一次是全球领导人针对艾滋病问题的共同会议2 0 1 1年7月，世界银行说明：主要慢性非传染性疾病包括：心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病哮喘是一种慢性病哮喘是一种有众多细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。EPR3慢性病管理的基本原则J Allergy Clin Immunol 2 0 0 5 ;1 1 6 :S3 -1 1 .周期性评估目标导向个体化治疗基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则AAAAI/ACAAI联合工作组声明基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则J Allergy Clin Immunol 2 0 0 5 ;1 1 6 :S3 -1 1 .周期性评估目标导向个体化治疗总体控制是哮喘治疗的主要目标症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制哮喘当前控制能预测未来急性发作风险J Allergy Clin Immunol 2 0 1 0 ;1 2 5 :6 0 0 -8 . 5项布地奈德福莫特罗维持缓解治疗的回顾性分析ACQ1 .5 0 与 ACQ0 .5 的 哮 喘患 者 相 比 ， 未 来 1 2 个 月 中 哮喘 急 性 发 作 的 风 险 增 加6 3 .9 % (P2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使用缓解药2次/周2次/周肺功能(PEF或FEV1 )正常8 0 %正常预计值或个人最佳值（若已知）B. 评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低； 烟草暴露；高剂量的药物治疗。GINA Pocket Guide updated 2 0 1 0 .www.ginasthma.org.基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则J Allergy Clin Immunol 2 0 0 5 ;1 1 6 :S3 -1 1 .周期性评估目标导向个体化治疗为什么需要周期性评估？哮喘控制不是“一劳永逸”J Allergy Clin Immunol 2 0 0 5 ;1 1 5 :9 3 5 -9 3 9 . 回顾性观察性研究：美国患者数据库中的哮喘患者(N=6 3 ,3 2 4 )，1 9 9 6 -2 0 0 2年间随访3 6个月。哮喘控制定义为：每年 5 y Age 5 y Age 5 y Age 500-1000 200-400 1000 400Budesonide 200-600 100-200 600-1000 200-400 1000 400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 500-1000 1000 Ciclesonide 80 160 80-160 160-320 160-320 320-1280 320Flunisolide 500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 2000 1250 Fluticasone 100-250 100-200 250-500 200-500 500 500 Mometasone furoate 200-400 100-200 400-800 200-400 800-1200 400Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 2000 1200 阶梯1阶梯2阶梯3阶梯4阶梯5 哮喘教育 环境控制按需快速起效的2-激动剂控制药物选择选择其一选择其一加用一种或多种加用一种或二种低剂量ICS低剂量 ICS加 LABA中或高剂量ICS加 LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE 治疗低剂量 ICS加 白三烯调节剂缓释茶碱低剂量 ICS 加缓释茶碱降级升级ICS：吸入糖皮质激素LABA: 长效 2-激动剂常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议除非联合规律使用吸入糖皮质激素GINA 2 0 1 0：基于哮喘控制的个体化治疗方案 基于哮喘控制个体化地选择治疗药物 依据STEP，个体化地给予相应等级治疗筛选期 治疗期EUROSMART研究：临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效Aubier et al., ERS September 1 4 , 2 0 0 9 ; P 2 0 3 2 2x2 vs. 1x2 相比降低18%风险 (p = 0.03)1x2组264名患者出现急性发作2x2组219名患者出现急性发作5012345678910 5 15 25 35 45 55 65随机化时间 (天数）患者 (%) 75 85 95 105115 1251351451551651751851 x 22 x 2研究前治疗：145次急性发作每100名患者每年19.4 和15.9次急性发作每100名患者每年 与研究前治疗相比，布地奈德/福莫特罗1吸BID或2吸BID维持+按需均降低哮喘急性发作，2吸BID更显著临床未控制的患者(支气管舒张剂使用后PEF80%PN)，布地奈德/福莫特罗2吸BID显著减少哮喘严重发作风险小 结：遵循慢病管理原则，建立基于哮喘控制的治疗策略周期性评估目标导向个体化治疗哮喘总体控制是主要目标每次就诊时均评估控制情况，并指导治疗 基于哮喘控制，参考严重程度，给予个体化治疗谢 谢