下肢深静脉血栓(成稿)

2021/6/16 0 下肢深静脉血栓的护理 2021/6/16 1 概述 下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 DVT是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。 2021/6/16 2下肢深静脉主干完全闭塞 2021/6/16 3 下 肢 静 脉 的 解 剖 深 静 脉 位 于 肌 肉 中 间 与 动 脉伴 行 ， 在 小 腿 称 胫 静 脉 ， 进腘 窝 称 腘 静 脉 ， 到 大 腿 称 股静 脉 ， 是 后 续 于 髂 外 静 脉 。 浅 静 脉 于 皮 下 ， 主 要 为 大 隐和 小 隐 静 脉 。 2021/6/16 4 病 因 血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 三 个 因 素 中 ， 单 一 因 素 较 少 致 病 ， 常 常 是 2个或 3个 因 素 的 综 合 作 用 造 成 深 静 脉 血 栓 形 成 ，而 其 中 血 液 成 分 改 变 导 致 高 凝 状 态 是 最 重 要 的原 因 。 2021/6/16 5 2021/6/16 6 分 类 根据栓塞血管部位划分 中心型 周围型 混合型 2021/6/16 7 中心型 多发于髂股静脉 左侧多于右侧 起病急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛 下肢肿胀明显 下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮温、体温升高 2021/6/16 8 周围型 股静脉血栓形成大腿肿痛、下肢肿胀不明显 小腿深静脉血栓形成突发的小腿剧痛、肿胀、深压痛患足不能踏平、行走受限 Homans征阳性：足背屈时牵拉腓肠肌引起小腿剧痛 Homans征 2021/6/16 9 混合型 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成 可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。 也可以由中心型向下扩展所致，血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。 2021/6/16 10 股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉发生痉挛，表现为全下肢普遍性肿胀、剧痛、苍白、压痛及皮下小静脉的网状扩张，常有体温升高、脉速。 2021/6/16 11 股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.表现为足背动脉搏动消失、小腿及足背出现水泡、皮温明显降低、紫青色。 2021/6/16 12 辅助检查 B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。 静脉造影术：是诊断DVT最准确的方法。 2021/6/16 13 治疗 下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法 非手术治疗 一般处理（卧床、抬高、适当利尿） 溶栓（尿激酶）发病不超过72小时 抗凝（肝素、华法林）范围较小的血栓 祛聚（低右、阿司匹林、丹参）辅助疗法 股青肿征象手术取栓 2021/6/16 14 患者，廖梅芳，女，36岁。 因剖宫产术后左小腿疼痛、肿胀12天，加重2天入院。 现病史： 患者12天前于当地医院行剖宫产术， 术后第3天下地活动时发现左腿疼痛，由于患者以往有左腿间断疼痛，未予以注意。 术后第4天，疼痛未缓解，伴有左小腿轻度肿胀。 2天前疼痛加重，来我院就诊。 既往史：2008年行剖宫产术，2012年行剖宫产术。 双下肢彩超示：双下肢动脉未见明显异常，左下肢深静脉血栓形成。 2021/6/16 15 护 理 措 施 （ 一 ） 一 般 护 理 （ 二 ） 平 卧 护 理 （ 三 ） 用 药 护 理 （ 四 ） 肿 消 散 外 敷 的 护 理（ 五 ） 肺 栓 塞 的 观 察 （ 六 ） 出 血 的 观 察 （ 七 ） 弹 力 袜 和 弹 力 绷 带 的 应 用 2021/6/16 16 （ 一 ） 一 般 护 理 1、 病 室 安 静 、 整 洁 、 减 少 不 良 刺 激 ， 使 患 者 保 持 良 好 的精 神 状 态 ， 有 利 于 气 血 运 行 及 疾 病 的 康 复 。 2、 饮 食 宜 清 淡 ， 忌 食 油 腻 、 辛 辣 等 食 物 ， 进 低 脂 且 富 含纤 维 素 的 饮 食 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 减 少 用 力 排 便 而 致 腹 压增 高 ， 影 响 下 肢 静 脉 回 流 。 3、 为 防 止 出 血 ， 减 少 穿 刺 次 数 ， 穿 刺 后 静 脉 局 部 加 强 压迫 5分 钟 ， 动 脉 穿 刺 后 压 迫 1015分 钟 。 2021/6/16 17 4、 禁 烟 。 烟 草 中 的 尼 古 丁 可 使 血 管 强 烈 收 缩 ， 皮 温 降低 2.5 3.5度 。 5、 注 意 患 肢 温 度 、 皮 温 及 肿 胀 程 度 。 急 性 期 每 日 测 量并 记 录 患 肢 与 健 侧 腿 围 ， 并 与 前 日 记 录 比 较 ， 以 判 断治 疗 效 果 。 如 患 肢 高 度 肿 胀 、 皮 肤 苍 白 或 呈 青 紫 色 、皮 温 降 低 、 足 背 动 脉 搏 动 消 失 ， 说 明 有 发 生 股 青 肿 或股 白 肿 的 可 能 ， 应 立 即 通 知 医 师 紧 急 处 理 。 2021/6/16 18 （ 二 ） 平 卧 护 理 1. 急 性 期 患 者 应 绝 对 卧 床 1014天 ， 患 肢 抬 高 ， 高于 心 脏 水 平 2030cm， 待 血 栓 机 化 粘 附 于 静 脉 内壁 ， 以 防 栓 子 脱 落 引 起 肺 栓 塞 。2. 膝 关 节 屈 曲 15度 ， 使 髂 股 静 脉 呈 松 弛 不 受 压 状态 ， 并 可 缓 解 腘 静 脉 牵 拉 。 避 免 膝 下 垫 枕 ， 以 免影 响 小 腿 静 脉 回 流 。 3.避 免 床 上 大 幅 度 活 动 ， 按 摩 患 肢 。 2021/6/16 19 （ 三 ） 用 药 护 理 1、 每 次 使 用 抗 凝 药 物 前 ， 应 测 定 出 凝 血 时 间 ； 使 用抗 凝 剂 后 ， 注 意 有 无 出 血 倾 向 。 肝素:首 选 抗 凝 剂 ， 常 用 于腹 壁 皮 下 深 层 脂 肪 注 射 。 由于 肝 素 应 用 不 当 容 易 引 起 出血 。 2021/6/16 20 2、 溶 栓 药 物 的 化 学 性 质 大 多 不 稳 定 ， 溶 解 后 于常 温 状 态 下 很 容 易 失 去 活 性 ， 因 此 应 选 用 新 鲜溶 液 ， 现 用 现 配 。 尿激酶 :a.溶 栓 期 间 应 准 确 及 时 地 执 行 医 嘱 。b.用 药 剂 量 必 须 准 确 ， 在 使 用 过 程 中 应 现 配 现 用 ， 以 免效 价 降 低 。c.应 用 输 液 泵 使 药 液 准 确 而 匀 速 的 进 入 体 内 ， 有 利 于 保持 有 效 血 药 浓 度 . 2021/6/16 21 （ 四 ） 肿 消 散 外 敷 的 护 理 肿 消 散 是 以 芒 硝 、 冰 片 为 主 要 成 分 ， 利 用 芒 硝 的 脱水 作 用 以 及 冰 片 能 够 改 变 皮 肤 通 透 性 的 原 理 ， 能 够 迅 速吸 收 组 织 间 液 ， 减 轻 肢 体 张 力 ， 促 进 侧 支 循 环 的 开 放 ，改 善 血 液 循 环 ， 达 到 肢 体 消 肿 的 目 的 。 2021/6/16 22 1、 方 法 ： 冰 片 10g、 芒 硝 1000g研 为 粗 末 ， 混 匀 ， 装 入 缝 制条 格 的 布 袋 内 ， 均 匀 地 摊 平 、 外 敷 于 患 肢 并 固 定 ， 待 药 袋湿 后 取 下 ， 晾 干 ， 然 后 揉 成 粉 末 ， 再 外 敷 于 患 肢 ， 每 两 天更 换 一 次 袋 内 药 物 .2. 适 用 ： 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 急 性 期 肿 胀 较 重 的 患 者 。 护理 :a、保持芒硝干燥，湿后及时更换；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日测腿围；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断 . 2021/6/16 23 （ 五 ） 肺 栓 塞 (PE)的 观 察 血 栓 机 化 的 过 程 一 般 需 2周 左 右 完 成 ， 而 静 脉 血 栓 的 附 壁性 在 12周 内 最 不 稳 定 ， 极 易 脱 落 ， 因 此 在 血 栓 形 成 后 的12周 内 及 溶 栓 治 疗 早 期 ， 应 绝 对 卧 床 休 息 ， 床 上 活 动 时避 免 动 作 过 大 ， 禁 止 按 摩 患 肢 ， 以 防 血 栓 脱 落 造 成 肺 动 脉栓 塞 。 2021/6/16 24 住 院 患 者 大 约 1% 死 于 肺 栓 塞90% PE患 者 血 栓 来 自 下 肢 静 脉80% PE患 者 起 病 时 无 临 床 症 状2/3 PE患 者 死 亡 在 2小 时 内 发 生 2021/6/16 25肺栓塞的症状 ? ? ? 2021/6/16 26 肺 栓 塞 典 型 症 状 ： 呼 吸 困 难 、 胸 痛 、 咳 嗽 、 咯 血 。 但 有 时 肺 栓 塞 症 状 并 不 典 型 。 对 突 然 发 生 的 呼 吸 困 难 、 紫 绀 ，高 度 提 示 肺 栓 塞 ， 应 立 即 使 患者 平 卧 ， 避 免 做 深 呼 吸 、 咳 嗽 、剧 烈 翻 动 ， 同 时 给 予 高 浓 度 氧气 吸 入 ， 积 极 配 合 抢 救 。 2021/6/16 27 （ 六 ） 出 血 并 发 症 的 观 察 用 药 前 了 解 病 人 有 无 出 血 性 疾 病 用 药 后 观 察 有 无 临 床 出 血 倾 向 或 出 血 发 生 观 察 有 无 牙 龈 出 血 、 鼻 衄 、 伤 口 渗 血 或 血 肿 、 泌 尿道 或 消 化 道 出 血 要 特 别 注 意 有 无 头 痛 、 呕 吐 、 意 识 障 碍 、 肢 体 瘫 痪麻 木 等 颅 内 出 血 迹 象 对 老 年 人 及 儿 童 ， 既 使 凝 血 指 标 正 常 ， 也 应 密 切 观察 患 者 神 志 、 瞳 孔 、 血 压 及 四 肢 活 动 等 情 况 一 旦 出 现 头 痛 、 呕 吐 、 血 压 突 然 升 高 或 意 识 障 碍 ， 应 立 即 通 知 医 生 及 时 处 理 。 2021/6/16 28 （ 七 ） 弹 力 袜 和 弹 力 绷 带 的 应 用 急 性 期 过 后 ， 开 始 下 床 活 动 时 ， 需 穿 医 用 弹 力 袜 或 使 用 弹 力 绷 带 。 应 注 意 ， 包 扎 弹 力 绷 带 或 穿 弹 力 袜 应 在 每 日 晨 起 床 前 进 行 ， 若 患 者已 起 床 ， 则 应 嘱 其 重 新 卧 床 ， 抬 高 肢 体 分 钟 ， 使 静 脉 血 排 空 ，然 后 再 包 扎 。 包 扎 弹 力 绷 带 应 从 肢 体 远 端 开 始 ， 逐 渐 向 上 缠 绕 ， 注 意 松 紧 适 度 ，平 卧 休 息 时 解 除 。 应 用 期 间 应 注 意 肢 端 皮 肤 色 泽 及 患 肢 肿 胀 情 况 。 2021/6/16 29 预 防 及 健 康 宣 教1 卧 床 期 间 定 时 进 行 下 肢 的 主 动 活 动 或 被 动 活 动 。 定 时 更 换体 位 ， 1 2h/次 ， 避 免 过 度 屈 髋 ， 鼓 励 患 者 进 行 深 呼 吸 及咳 嗽 。2 长 期 输 液 或 经 静 脉 给 药 者 ， 避 免 在 同 一 部 位 、 同 一 静 脉 处反 复 穿 刺 ， 尤 其 是 使 用 刺 激 性 药 物 更 要 谨 慎 。3 早 期 下 床 活 动 是 预 防 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 最 有 效 措 施 。 2021/6/16 30 4 注 意 患 者 双 下 肢 有 无 色 泽 改 变 、 水 肿 、 浅 静 脉 怒 张 和 肌肉 有 无 深 压 痛 ， 重 视 病 人 主 诉 ， 若 站 立 后 下 肢 有 沉 重 、 胀痛 感 ， 应 警 戒 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 可 能 。5 低 脂 饮 食 ， 宜 清 淡 ， 忌 辛 辣 刺 激 、 肥 腻 之 品 ， 多 食 高 纤 维素 食 物 ， 必 要 时 用 开 塞 露 等 ， 避 免 因 排 便 困 难 引 起 腹 压 增高 ， 影 响 静 脉 回 流 。 小 腿 ： 髌 骨 下 缘 10cm腿围的测量 2021/6/16 31 7 勿 穿 过 紧 衣 物 避 免 血 液 瘀 滞 。 术 后 病 人 应 慎 用 止 血 药 物 ，可 适 当 垫 高 下 肢 或 进 行 小 腿 按 摩 ， 尽 早 下 床 活 动 ， 应 用下 肢 弹 力 绷 带 包 扎 等 。 长 期 卧 床 的 病 人 应 鼓 励 病 人 作 足背 屈 活 动 。8 高 危 病 人 应 适 当 服 用 活 血 化 瘀 中 药 或 抗 凝 药 物 。9 戒 烟 由 于 烟 中 尼 古 丁 刺 激 血 管 收 缩 ， 影 响 静 脉 回 流 ，故 应 告 知 病 人 及 时 戒 烟 。 2021/6/16 32 谢谢 聆听 若 有 不 当 之 处 ， 请 指 正 ， 谢 谢 ！