[神经病学]教案中枢神经系统脱髓鞘疾病（可编辑）

神经病学教案_中枢神经系统脱髓鞘疾病 重庆医科大学第二临床学院教案2008年09月授课题目:中枢神经系统脱髓鞘疾病授课教师:王健授课对象:2005级医学二系 2004级七年制 医学、儿科、检验学时:1学时目的要求:1.了解脱髓鞘疾病的定义、概念和分类,了解多发性硬化的发病机理、病理,临床分型及预后2.熟悉多发性硬化诊断标准和治疗3.掌握多发性硬化的病变特点、临床表现、诊断和鉴别诊断 重点:多发性硬化的病变特点、临床表现及治疗难点:多发性硬化的自身免疫机制采用教具及电化器材:多媒体幻灯教学内容、方法及时间分配概述(时间1分钟)脱髓鞘疾病(demyelinative diseases)是一大类病因并不相同,临床表现各异,然而具有共同的病理特征的获得性疾病的统称。其特征性的病理改变是髓鞘脱失,而轴突、神经细胞则相对很少受累。基础知识(时间2分钟)结构:髓鞘是紧包裹在神经轴突外面的膜成分,中枢神经系统的髓鞘形成细胞是少突胶质细胞,在周围神经里则是许旺氏细胞。功能:绝缘、保护;促进钠离子的顺利通过,从而有利于神经冲动的快速传导。中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类(时间2分钟)一、原发性髓鞘脱失疾病1、多发性硬化(MS)2、视神经脊髓炎(Devic病)3、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)4、急性出血性白质脑炎(AHL)5、同心圆性硬化(Balo病)6、谢耳德弥漫性硬化(Schilder病)二、髓鞘形成障碍(脑白质营养不良)1、异染性脑白质营养不良(MLD)2、球形细胞脑白质营养不良(Krabbk病)3、嗜苏丹脑白质营养不良(SLD)4、肾上腺脑白质营养不良(ALD)5、佩一梅氏病6、中枢神经系统海绵状变性7、亚历山大病 8、柯喀内斯综合征三、继发性脱髓鞘疾病(缺血、缺氧、营养缺乏)1、 病毒感染性?进行性多灶性白质脑病PML2、 消耗性?桥脑中央髓鞘溶解症(CPM)3、 缺氧性?脑室周围白质软化症(PVC)4、缺血性?皮层下动脉硬化性脑病Binswanger病5、 中毒性?放射损伤性白质脑病多发性硬化(multiple sclerosis,MS)(时间共35分钟)MS是一种常见的以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病。临床特征为病灶部位的多发性和时间上的多发性。由于脑与脊髓内存在着多灶的脱髓鞘斑,临床表现常为分布广泛的神经系统功能缺失。一、病因(时间1分钟)二、发病机理(时间2分钟)T细胞介导的自身免疫性疾病1、免疫抑制功能丧失2、免疫平衡失调证据:CSF-IgG指数或24h合成率增高;CSF检出寡克隆IgG区带和神经髓鞘抗体三、病理(时间2分钟)中枢神经系统内存在多灶的脱髓鞘班,大小120mm,典型地分布在视N内、脑室周围、脊髓白质内,病灶位于脑室周围是MS特征性病理表现。脱髓鞘斑周边有程度不等的星形胶质细胞增生和肥大。轴突、神经细胞多不受累四、临床表现(时间10分钟)1、年龄:多在2040之间,很少在10岁以下(3%)及50岁以上(5%)发病者,性别女略多于男性;2、急性、亚急性起病(1周内为急性1周至1月为亚急性;1 个月以上为慢性),病前有感冒、疲劳、外伤、寒冷、精神紧张等诱因;3、病灶多发性(dissimination in space)不同部位的病变:大脑皮质下白质、小脑、脑干、脊髓和视神经等部位。不同的症状和体征不能用单一病灶来解释,称之为不同病灶。从某一局灶症状开始,随之先后或同时出现另一个或一组与前一症状毫无关联的症状或体征,标志着中枢神经系统内存在多个病灶。首 发 症 状感觉异常 后索、脊髓丘脑束Lhermitt征 脊髓颈段后索激惹(莱尔米)单肢或多肢无力 锥体束视力下降 单眼多 视神经复视 、颅神经共济失调 小脑及其传导束、后索值得注意的体征核间性眼肌麻痹:内侧纵束侧视时对侧眼球不能内收,同侧外展时有粗大眼震,双眼内聚正常旋转性眼球震颤症状少而体征多发作性症状:痛性发作、痛性强直性痉挛、三叉神经痛、构音障碍、发作性瘙痒。4、时间上的反复性dissimination in time典型的病程是缓解与复发缓解:2次发作累及中枢神经系统不同部位,1次缓解持续至少1个月。病情持续进展而无缓解,必须持续6个月以上。每次复发都遗留一定程度的神经功能缺损,因此总的趋势是病情逐步恶化。临床分型复发?缓解型(Relapsing-Remitting, RR):占70%原发进展型(Primary-progressive,PP) -无平台或缓解继发进展型(Secondary-progressive ,SP)-开始呈复发-缓解型,继以偶有复发和稍缓解良性型 ,一生只有12次轻微发作,可完全缓解。恶性型:极少数,发展迅速,数周或数月内死亡。复发?缓解型原发进展型从一开始就进展继发进展型开始呈复发-缓解型,继以偶有复发和稍缓解五、辅助检查(时间5分钟)实验指标CSF :70%以上MS患者IgG指数0.7 ,24h鞘内IgG合成率增加,寡克隆带(oligoclonal bands, OB)阳性IgG指数亚临床证据亚临床(subclinical or paraclinical病灶:是指病理上和MRI上发现的新和老病灶在临床上并不一定有或曾有过的症状和体征。诱发电位:VEP、BAEP、SEP-潜伏期延迟波幅明显降低MRI:长T1长T2信号,大小不一(0.3-1cm),侧脑室周围等。六、诊断(时间5分钟)1、年龄起病2040y ;2、缓解复发交替,二次发作间隔至少1个月,每次持续24小时以上,或呈缓慢进展方式,病程至少6个月以上;3、中枢神经系统白质内同时存在两个或两个以上的病灶4、排除其它疾病。1、3中缺1项为临床可能多发性硬化诊断标准临床确诊M?S2次发作又有2个不同部位病变的临床证据。2次发作有1个部位病变的临床证据和另1个部位病变的亚临床证据。实验室确诊M?S1次发作,有2个部位病变的临床证据;OB(+),IgG增高。2次发作,有1个临床或亚临床病变;CSF中OB(+), IgG增高。1次发作,有1个病变的临床证据和另1个不同病变的亚临床证据; CSF中OB(+)或 IgG增高。临床可能M?S2次发作和1个部位病变的临床证据,2次发作必须累及中枢神经系统的不同部位。1次发作和2个不同部位病变的临床证据。1次发作、1个部位病变的临床证据另1个不同部位病变的亚临床证据。鉴别诊断(时间5分钟)多发性脑、脑干梗塞;病变在灰质,与血管供应区匹配,脑血管病危险因素急性播散性脑脊髓炎(ADEM):多有感染或疫苗接种史,为单相病程,发病急;颈椎病脊髓型:有颈椎病变特征七、治疗(时间5分钟)原则1、急性期阻止病情进展,抑制炎性脱髓鞘;2、尽可能减少复发,延长缓解期;3、解除或减轻患者的痛苦?对症支持4、预防并发症。药物治疗皮质类固醇激素的治疗:甲基强的松龙冲击疗法;免疫抑制剂:激素治疗无效者;免疫增强疗法:免疫球蛋白(IVIg)大剂量冲击-0.4g/kg/d,封闭抗体-干扰素疗法:抗病毒和免疫调节作用;血浆交换疗法:据国外报导,延长患者的缓解期。对症支持治疗。激素治疗作用机理:急性期减轻炎症水肿,缩短病程,一般不需长期用药。冲击治疗:甲基强的松龙 1.0g/d,或地塞米松50mg, 37天后该为强的松60mg/d,712d后减量,疗程大于1月。对症支持治疗针对激素副作用:因为用大量激素,应加钙制剂及各种维生素制剂,如果出现中度以上精神症状或停用激素或抗精神病治疗。其它:痛性痉挛(卡马西平)、震颤(安坦)预后因临床类型不同而各异大多数可存活2030年。进展快者预后差预后影响因素:高龄、有共济失调、瘫痪等预后差