胃癌放射治疗进展PPT课件

胃 癌 术 后 同 步 放 化 疗丹 阳 市 人 民 医 院 吴 书 庆 几 个 问 题1.胃 癌 术 后 需 要 放 疗 吗 ？2.胃 癌 术 后 何 时 做 放 疗 ？ 如 何 做 ？3.放 射 治 疗 技 术 ？ 恶 性 肿 瘤 发 病 概 况 全 国 每 年 新 发 肿 瘤 病 例 估 计 约 为 312万 例 ， 平 均 每 天 8550人 每 分 钟 有 6人 被 诊 断 为 恶 性 肿 瘤 。 每 年 因 癌 症 死 亡 病 例 达 270万 例 我 国 居 民 一 生 罹 患 癌 症 的 概 率 为 22%。 我 国 居 民 因 癌 症 死 亡 的 几 率 是 13%。 我 国 死 亡 率 前 几 位 的 恶 性 肿 瘤 中国胃癌的发病和治疗特点 J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1： 24 上 海 市 胃 癌 发 病 流 行 现 况早 期 病 例 少 ， 各 地 治 疗 水 平 参 差 不 齐 ， 治 疗 方 案差 别 较 大 ， 缺 少 大 样 本 高 级 别 的 循 证 医 学 研 究 。 胃 癌 手 术 切 除 与 生 存 率 胃 癌 术 后 生 存 率 比 较 根 治 术 后 复 发 类 型 胃 癌 单 纯 术 后 失 败 的 主 要 模 式 为 肿 瘤 局 部 复 发 根 治 术 后 的 局 部 区 域 复 发 局 部 复 发 主 要 部 位 在瘤 床 ， 吻 合 口 残 端 及区 域 淋 巴 结 根 治 术 后 的 复 发 部 位 2002-2004年 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 T3-4N0-1或 TXN2-3M0患 者 297例 接 受 D1术 76.1%术 后 辅 助 化 疗 2例 术 后 放 疗 王 鑫 、 金 晶 等 ， 中 华 放 射 肿 瘤 学 杂 志 ,2011,20（ 2） ： 133-137 根 治 术 后 的 复 发 部 位 根 治 术 后 的 复 发 部 位 与 生 存 时 间 根 治 术 后 影 响 复 发 的 因 素 根 治 术 后 影 响 复 发 的 因 素 局 部 晚 期 胃 癌 根 治 术 后 、 D1淋 巴 结 清 扫 且接 受 术 后 化 疗 者 术 后 局 部 区 域 复 发 仍 为 主要 失 败 原 因 。 Borrmann III或 IV、 黏 液 腺 癌 或 印 戒 细 胞 癌 、淋 巴 结 检 出 总 数 18个 、 术 后 病 理 分 期 偏 晚（ III或 IV期 ） 、 淋 巴 结 包 膜 受 侵 是 局 部 区 域复 发 的 高 危 因 素 。 胃 癌 的 淋 巴 结 分 区 及 手 术 的 有 关 概 念 胃 癌 淋 巴 结 分 组 胃 癌 淋 巴 结 分 组 胃 癌 淋 巴 结 分 组 有 关 胃 癌 手 术 的 几 个 概 念 - D分 级 D分 级 ： 胃 癌 手 术 中 胃 周 淋 巴 结 的 清 扫 范 围 和 程 度D0： 第 1站 胃 周 淋 巴 结 未 完 全 清 扫D1： 第 1站 胃 周 淋 巴 结 完 全 清 扫D2： D1+第 2站 淋 巴 结 完 全 清 扫D3： D2+第 3站 淋 巴 结 完 全 清 扫D4： D3+第 4站 淋 巴 结 完 全 清 扫 2012年NCCN指南更新胃癌D1以及D2手术的详细定义定 义 了 胃 癌 D1和 D2手 术 的 淋 巴 结 清 扫 范 围 D1手 术 是 指 切 除 胃 部 病 灶 以 及 大 小 网 膜 （ 包 括 贲 门 左 右 、 大 小 弯 侧 、 幽门 上 /下 淋 巴 结 ）D2手 术 除 包 括 D1切 除 范 围 之 外 还 涵 盖 横 结 肠 前 系 膜 以 及 沿 胃 左 动 脉 、 肝总 动 脉 、 腹 腔 动 脉 、 脾 门 和 脾 动 脉 的 所 有 淋 巴 结 有 关 胃 癌 手 术 的 几 个 概 念 -R分 级R分 级 ： 胃 癌 术 后 残 存 肿 瘤 情 况 R0： 术 后 无 肉 眼 和 镜 下 肿 瘤 残 存T： 距 净 切 缘 4-6cmN： 清 扫 至 LN+的 下 一 站 ， 即 N0则 为 D1， N1则 为 D2R1： 术 后 有 镜 下 肿 瘤 残 存R2： 术 后 可 见 肉 眼 肿 瘤 残 存D分 级 越 高 ， 淋 巴 结 清 扫 范 围 越 大R分 级 越 高 ， 术 后 肿 瘤 残 存 越 多 局 部 晚 期 胃 癌 的 综 合 治 疗 模 式 术 前 新 辅 助 化 疗 +手 术 术 前 新 辅 助 同 步 放 化 疗 +手 术 术 前 诱 导 化 疗 +新 辅 助 同 步 放 化 疗 +手 术 手 术 +术 后 辅 助 化 疗 手 术 +术 后 同 步 放 化 疗 手 术 +术 后 同 步 放 化 疗 +辅 助 化 疗 局 部 晚 期 胃 癌 术 后 同 步 放 化 疗 的 循 证 医 学 证 据 INT-0116: 入 组 条 件 病 理 证 实 的 胃 癌 和 贲 门 癌 根 治 性 切 除 术 (R0) IB-IV M0 (1988 AJCC) PS2 (SWOG) 主 要 器 官 功 能 基 本 正 常 INT-0116: 随 机 分 组 INT-0116: 病 灶 部 位 INT-0116: 治 疗 计 划 INT-0116: 总 生 存 率 INT-0116: 无 复 发 生 存 率 INT-0116: 复 发 部 位 与 发 生 率 INT-0116: 结 论 术 后 同 步 放 化 疗 提 高 生 存 率 推 荐 为 T3、 4/N+胃 癌 术 后 辅 助 治 疗 INT-0116-长 期 随 访 结 果 胃 癌 D2术 后 同 步 放 化 疗 韩 国 回 顾 性 研 究 -入 组 标 准 病 理 证 实 胃 腺 癌 D2根 治 性 切 除 术 II-IV M0 18 年 龄 70 ECOG 1 多 中 心 研 究 胃 癌 D2术 后 同 步 放 化 疗 韩 国 回 顾 性 研 究 研 究 思 路 胃 癌 D2术 后 同 步 放 化 疗 韩 国 回 顾 性 研 究 病 例 特 点 胃 癌 D2术 后 同 步 放 化 疗 韩 国 回 顾 性 研 究 结 果 胃 癌 D2术 后 同 步 放 化 疗 韩 国 回 顾 性 研 究 结 果 胃 癌 D2术 后 同 步 放 化 疗 韩 国 回 顾 性 研 究 失 败 类 型 韩 国 III期 试 验 (ARTIST): 可 切 除 胃 癌 术 后 辅 助 XP与 XP + 放 疗 的 III 期 试 验 Lee, et al. ASCO GI 2009 XP:卡 培 他 滨 2000 mg/m2/day d1-14顺 铂 60 mg/m2 d1 q3w最 多 6 疗 程D2 根 治 胃 癌 主 要 终 点 : 3年 无 病 生 存 率 次 要 终 点 : 总 生 存 , 毒 性 , 生 物 标 记 分 析 458 例 患 者 随 机 化 随 机化 XP:2 疗 程 卡 培 他 滨 1625 mg/m2/day + 放 疗 45 Gy5周 XP:2 疗 程 韩 国 III期 试 验 (ARTIST): 可 切 除 胃 癌 术 后 辅 助 XP与 XP + 放 疗 的 III 期 试 验 韩 国 III期 试 验 (ARTIST): 可 切 除 胃 癌 术 后 辅 助 XP与 XP + 放 疗 的 III 期 试 验 A:全 体 患 者 B： 淋 巴 结 阳 性 68例 T3T4N+胃 癌 ， 术 后 随 机 分 为 单 纯 化 疗和 调 强 放 疗 加 化 疗 组 ， 观 察 毒 性 、 OS,DFS 结 果 ： OS与 DFS 淋 巴 结 阳 性 的 胃 癌 术 后 患 者 ， 辅 助 性 同 步 放化 疗 与 单 纯 化 疗 相 比 ， 提 高 了 DFS和 OS。 2012年NCCN胃癌指南更新将XELOX列为D2术后辅助化疗唯一推荐方案卡 培 他 滨 联 合奥 沙 利 铂 用 于胃 癌 D2根 治 术后 辅 助 化 疗 2012年 NCCN指 南 中 国 版 指 南 和 卫 生 部 规 范 不 同 点 术 后 辅 助 化 疗 亚 洲 国 家 学 者 主 张 进 展 期 胃 癌 行 根 治 性 胃 癌 切 除 术 后 应 行S1单 药 化 疗 。 日 本 ACTSGC研 究 结 果 显 示 ， 亚 洲 患 者接 受 D2胃 癌 根 治 术 后 ， 联 合 S1辅 助 化 疗 ， 可 以 有 效 延 长生 存 期 ， 3年 生 存 率 从 单 纯 手 术 组 的 70.1%提 高 到 80.1%，患 者 的 5年 生 存 率 从 单 纯 手 术 组 的 61.1%提 高 到 71.7% 。 术 后 放 化 疗 D0/D1,未 行 标 准 D2手 术 ， 且 未 行 术 前 放 化 疗 者 ， 建 议 术后 同 步 放 化 疗 。 D1术 后 或 局 部 复 发 高 危 患 者 ,应 推 荐 术 后放 化 疗 。 卫 生 部胃 癌 诊 疗 规 范 （ 2011年 版 ） 52 规 范 精 细 塑 品 牌 完 善 创 新 铸 卓 越 适 应 症 ： 1.胃 癌 D0-D1根 治 性 切 除 术 后 病 理 分 期 为 T3，T4或 N+但 无 远 处 转 移 的 病 例 应 给 予 术 后 同步 放 化 疗 ； 标 准 D2根 治 术 后 病 理 分 期 为 T3，T4或 区 域 淋 巴 结 转 移 较 多 的 建 议 行 术 后 同步 放 化 疗 。 2.非 根 治 性 切 除 局 部 有 肿 瘤 残 存 病 例 (R1或R2)， 只 要 没 有 远 处 转 移 均 应 考 虑 给 予 术 后局 部 区 域 同 步 放 化 疗 。 53 规 范 精 细 塑 品 牌 完 善 创 新 铸 卓 越 适 应 证 ： 3.无 远 处 转 移 的 局 部 晚 期 不 可 手 术 切 除 胃 癌 。如 果 病 人 一 般 情 况 允 许 ， 给 予 同 步 放 化 疗 ， 期望 取 得 可 手 术 切 除 的 机 会 或 长 期 控 制 的 机 会 。 4.术 后 局 部 复 发 病 例 如 果 无 法 再 次 手 术 ， 可 同步 放 化 疗 。 放 化 疗 后 4-6周 评 价 疗 效 ， 期 望 争 取再 次 手 术 切 除 ， 如 无 法 手 术 建 议 局 部 提 高 剂 量放 疗 并 配 合 辅 助 化 疗 。 54 规 范 精 细 塑 品 牌 完 善 创 新 铸 卓 越 胃 癌 的 放 射 治 疗 技 术 照 射 范 围 -中 三 分 之 一 或 多 部 位 原 发 灶1、 这 个 部 位 的 原 发 灶 容 易 产 生 贲 门 周 围 、 胃 小 弯 和胃 大 弯 淋 巴 结 转 移 按 分 法 属 于 第 、 、 、 、 和 组 。2、 脾 门 淋 巴 结 、 脾 动 脉 淋 巴 结 （ 第 和 组 ）和 后 上 胰 腺 淋 巴 链 （ 位 于 上 段 胰 腺 的 后 面 ） 肝 十 二指 肠 韧 带 淋 巴 结 （ 第 组 ） 也 容 易 转 移 。 根 据术 后 扫 描 定 位 的 肝 门 照 射 野 包 括 这 个 区 域 。3、 十 二 指 肠 第 和 第 段 之 间 的 袢 的 中 上 部 淋巴 结 和 胰 头 后 面 、 胰 腺 上 段 淋 巴 结 一 样 容 易 被 侵 犯 。进 行 上 述 淋 巴 区 域 照 射 时 还 应 该 包 括 腹 腔 干 淋 巴 结 ， 绝 大 部 分 胃 癌 容 易 侵 犯 这 个 部 位 。 照 射 范 围 -上 三 分 之 一 胃 或 胃 食 管 结 合 部1、 该 部 位 出 现 幽 门 下 淋 巴 结 转 移 的 机 率 小 于 ， 食 管 周 围 的 淋 巴 结 有 更 多 的 机 会 出现 转 移 。 这 类 病 人 的 吻 合 多 数 位 于 隔 肌 以 上 。2、 照 射 野 应 该 包 括 吻 合 口 和 食 管 周 围 的 淋 巴 结 ，残 端 胃 （ 包 括 胃 周 的 淋 巴 结 ） 也 应 该 包 括 在照 射 野 内 ， 而 幽 门 下 淋 巴 结 视 实 际 情 况 决 定是 否 照 射 。 照 射 范 围 -下 三 分 之 一 胃 和 胃 窦 癌1、 该 部 位 的 胃 癌 病 人 几 乎 会 发 生 幽 门下 的 胰 十 二 指 肠 淋 巴 结 转 移 ， 然 而 一 些 研 究却 发 现 脾 门 淋 巴 结 极 少 受 侵 犯 。2、 在 这 种 情 况 下 脾 门 淋 巴 结 是 否 照 射 要 慎 重 考虑 ， 在 前 后 对 穿 照 射 时 不 照 射 脾 门 淋 巴 结 可以 明 显 避 免 左 肾 的 照 射 。 不 同 部 位 的 原 发 肿 瘤 需 要 照射 的 淋 巴 结 区 中 段 胃 癌 （ 胃 体 癌 ） 贲 门 旁 淋 巴 结 （ 第 1、 2组 ） 、 小 弯 和 大 弯 侧 淋 巴 结 （ 第 3-6 组 ） 、 胃 左 动 脉 （ 第 7组 ） 、 脾 动 脉 /脾 门 区 （ 第 10、 11组 ） 、 胰 十 二 指 肠 后 （ 第 13组 ） 、 肝 十 二 指 肠 韧 带 （ 第 12组 ） 贲 门 癌 （ 胃 上 1/3癌 ） 食 管 旁 淋 巴 结 、 贲 门 旁 淋 巴 结 （ 第 1、 2组 ） 、 小 弯 和 大 弯 侧 淋 巴 结 （ 第 3、 4组 ） 、 胃 左 动 脉 （ 第 7组 ） 、 脾 动 脉 /脾 门 区 （ 第 10、 11组 ） 。 可 不 必 包 括 幽 门 上 下 组 （ 第 5、 6组 ） ， 除 非 胃 周 伴 广 泛 淋 巴 结 转 移 时 胃 窦 癌 （ 胃 下 1/3癌 ） 小 弯 和 大 弯 侧 淋 巴 结 （ 第 3-6组 ） 、 胃 左 动 脉 （ 第 7组 ） 、 肝 总 动 脉 （ 第 8组 ） 、 腹 腔 动 脉 （ 第 9组 ） 、 胰 十 二 指 肠 后 （ 第 13组 ） 和 肝 十 二 指 肠 韧 带 （ 第 12组 ） 。 不 必 包 括 脾 动 脉 /脾 们 区 （ 第 10、 11组 ） 和 贲 门 左 右 （ 第 1、 2组 ） 治 疗 范 围 : INT 0116 瘤 床 吻 合 口 区 域 淋 巴 结 残 胃 Gunderson, et al. IJROBP, 1982;8:1 二 维 治 疗 时 代 的 放 射 治 疗 技 术 常 规 射 野 定 位 标 记 AP/PA 野 上 界 T8或 T9锥 体 下 缘 ， 包 括 胃 左 动 脉 淋 巴 结 、 贲 门区 、 胃 底 （ 如 果 是 贲 门 癌 ， 则 上 界 则 需 包 括 食 管 下5cm） 下 界 L3锥 体 下 缘 ， 包 括 胃 十 二 指 肠 淋 巴 结 和 胃 窦（ 贲 门 癌 可 在 L2锥 体 下 缘 ） 左 侧 界 2/3或 3/4左 侧 膈 肌 ， 包 括 胃 底 、 胰 上 淋 巴 结和 脾 门 淋 巴 结 区 右 侧 界 锥 体 右 侧 旁 开 3-4厘 米 ， 包 括 肝 固 有 动 脉 淋 巴结 区 和 胃 十 二 指 肠 淋 巴 结 常 规 射 野 定 位 标 记 水 平 野 上 下 界 同 AP/PA上 下 界 前 界 腹 壁 内 侧 壁 后 界 锥 体 一 半 或 后 2/3 注 意 减 少 重 要 器 官 受 量 用 高 能 X线 （ 6MV） 多 野 照 射 ， 每 日 每 野 均 予 照 射 每 周 拍 摄 较 位 片 用 计 划 系 统 进 行 计 划 设 计 ， 减 少 靶 区 内 热 点 ，可 适 当 使 用 楔 形 板 三 维 适 形 放 疗 /调 强 适 形 放 疗 胃 癌 根 治 术 后 的 3D-CRT/IMRT-步 骤 与 方 法 CT模 拟 定 位 步 骤 定 位 前 空 腹 4小 时 定 位 前 10分 钟 口 服 20%泛 影 葡 胺 +水 200ml， 以 显 影 残 胃 仰 卧 位 ， 双 手 抱 肘 置 于 额 头 ， 激 光 灯 摆 位 ， 用 体 膜 固 定 器 CT模 拟 定 位 ， 可 用 造 影 剂 增 强 扫 描 扫 描 范 围 从 膈 上 5cm左 右 至 脐 水 平 （ 如 为 贲 门 癌 ， 扫 描 上界 最 好 在 胸 骨 角 水 平 ） ， 层 间 距 为 2.5-5mm 用 高 能 X线 （ 6MV） 采 用 多 野 技 术 用 剂 量 -体 积 直 方 图 （ DVH） 评 价 靶 区 适 形 度 和 正 常 组 织 器 官 受 量 胃 癌 术 后 精 确 放 疗 的 PTV 左 右 方 向 （ X） ： CTV + 0.70 cm 头 尾 方 向 （ Y） ： CTV+ 1.00 cm 胸 腹 方 向 （ Z） ： CTV + 0.70 cm PTV和 重 要 器 官 的 剂 量 定 义 95%PTV DT 45Gy/25f， 5次 /周 , 脊 髓 Dmax40 Gy 双 肾 V15 50%， 任 一 侧 肾 脏 平 均 18Gy 肝 脏 ： Dmean 23Gy， 且 V20 50% 小 肠 ： Dmax 46Gy， V20 50% 安 徽 省 立 医 院 放 疗 科 从 2007年 开 展 胃 癌 术 后同 步 放 化 疗 ： 在 放 疗 的 前 4天 和 后 3天 予 以 同 步 化 疗 ， 方 案为 5-氟 尿 嘧 啶 400mg/ （ m2d ） +四 氢 叶 酸20mg/ （ m2d ） ； 或 放 疗 期 间 每 天 予 以 卡 培他 滨 1000mg早 晚 2次 口 服 。 放 化 疗 后 继 续 给 予 单 纯 化 疗 3-4个 周 期 ,每 3周为 一 周 期 。 靶 区 勾 画 举 例 钟 亚 华 武 汉 大 学 中 南 医 院 N8： 肝 总 动 脉 淋 巴 结 IMRT放 疗 靶 区 剂 量 分 布 及 计 划 评 估 谢 谢 大 家 ！