最新中风病(脑梗死恢复期)诊疗方案

中风病（脑梗死恢复期）诊疗方案（2019）疾病名称（ICD 码）中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（2010年）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1急性期：发病2周以内。2恢复期：发病2周至6个月。3后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、 治疗方案1、分期针灸针灸治疗 参照Brunnstrom六阶段分期取穴( 1 )软瘫期 ( 一 期) ：体针治疗：采用“醒脑开窍”针刺法。取穴：人中、内关、三阴交，委中、尺泽均双侧取穴。操作：人中：向鼻中隔方向斜刺0.5寸，采用雀啄泻法，以眼球湿润为度。内关：直刺1.0寸， 采用提插捻转泻法，三阴交：进针1.0寸，采用提插补法，以患肢抽动为度。极泉：将上肢外展， 直刺0.5至1.0寸，采用提插泻法，患者有手麻胀并抽动为度。尺泽： 屈肘直刺1.0寸，采用提插泻法，针感从肘关节传到手指为度。委中：仰卧抬腿，直刺1.5寸，采用提插泻法，以下肢抽动为度，留针30分钟，每日一次。( 2 )痉挛期 (- 1 V期) ：采用患侧取穴，上肢以手少阳经为主，下肢以足厥阴经为主，取穴：秉风、肩髎、清冷渊、外关、八邪、血海、照海、阴陵泉、三阴交、公孙、八风，可酌情交替使用。毫针深刺，以获取深部组织强烈针感至痉挛被缓解，针刺过程不留针，每次20分钟左右，每日一次。（3）恢复期（）采用患侧取穴，上肢以阳明经为主，下肢以阳明经及厥阴经为主，取穴：肩髃、曲池、手三里，外关、合谷、足三里、丰隆、绝骨、阴陵泉、三阴交、太冲，平补平泄法，留针30分钟，每日一次。2、头针头针选穴采用国际标准化方案, 具体选穴为：顶颞前斜线(MS6)、顶颞后斜线(MS7)、额中线(MS1)、顶中线(MS5)，前两穴取瘫痪对侧穴位。快速进针 选用2628号1.52.5寸不锈钢针，针身与头皮呈30度夹角快速将针刺人皮下，当针尖达到帽状腱膜下层时，指下感到阻力减小，然后使针与头皮平行，将针快速推进到相应的深度。操作：快速捻转 术者捻转速度每分钟200次左右，每次左右旋转各两转左右。连续捻转1-2分钟，然后静留针1015分钟，再重复捻转2-3次，留针30-40分钟。捻针时或留针时，家属协助患者(或患者自己)活动肢体，或进行PT治疗。3、对症治疗（1）假性延髓麻痹-项针治疗 操作方法：患者取坐位，取O4050mm毫针，取项部双侧风池、翳明、完骨、天柱，刺入约1-15寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-15寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入O3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。（2） 尿失禁、尿潴留：针中极、曲骨、关元、三阴交。局部施灸，按摩或热敷。（3）中风后肩手综合征（SHS）的治疗改进采用温针灸疗法，取穴：在针灸治疗中风基本处方上加用肩前、肩贞、后溪透合谷温针灸每穴3壮，以病人能耐受为度，每日治疗1次，每周5次，共治疗4周。（3） 中风后足内翻的治疗：针刺阳陵泉、丰隆穴，使该侧肌肉产生收缩，痉挛劣势侧肌张力得到增强，从而对抗痉挛优势侧，促使肌张力达到新的平衡，以纠正足内翻。阳陵泉为筋之会穴，其有内和脏腑、外润经筋、调和气血、疏通经络之功效；丰隆为足阳明胃经之络穴，阳明经多气多血，二穴相配，促进了肢体血液循环，使患肢的肌张力和功能得以改善及恢复。（2）透穴刺法又称透针疗法，是以一针作用于两穴或多穴，采用不同的针刺方向、角度和深度进行治疗的一种刺法，这种刺法能够加强表里经及邻近经脉的沟通，促进经络气血运行，达到治愈疾病的目的。我们选用太白透束骨、丘墟透照海、交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉四组穴位，分别采用透穴刺法，可增强刺激强度，使针感易于扩散传导。同时在病变部位相应的部位针刺，可促进局部血液循环，松弛肌肉紧张，调整足的力学紊乱，加强足的稳定性，使疾病得以康复。4、新技术、新项目：芒针针刺，动气针法。对于软瘫期，肌张力迟缓，肌力较差的患者，可以激发自身经气，疏通经络、调节人体脏俯功能的作用。芒针疗法是针灸疗法的一个分支，芒针是一种特制的长针，是由古代九针之一的长针发展而来，因形状细长似麦芒，因此称为芒针。该技术具有：取穴少，重枢纽，进针深，其一针多能、一针多穴的优势，较好地弥补了传统针灸疗法“取穴多，进针浅”的操作短板。芒针针刺，配合动气针法，更能激发经气的运行。如偏瘫患侧上肢可取肩髃穴用芒针向曲池穴透刺，然后嘱患者活动患侧上肢。患侧下肢取足三里沿阳明经向下透刺，然后嘱患者上抬患侧下肢。患者如果肌力确实很差，动不起来，可以让患者意念自己的肢体在活动。（二）、 辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。1风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。方药：中风号（协定方）。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、桑寄生、珍珠母、夜交藤、益母草、杜仲等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。2痰瘀阻络证治法：化痰通络。 方药：中风号（协定方）。半夏、天麻、茯苓、竹茹，橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎、厚朴、枳实等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。3痰热腑实证治法：化痰通腑。 方药：中风号（协定方）。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。4阴虚风动证治法：滋阴息风。方药：中风号（协定方）。阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄、炙甘草、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。5气虚血瘀证治法：益气活血。方药：中风号（协定方）。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：脑心通胶囊、通心络胶囊等。6. 针对偏瘫痉挛模式，首先根据中医对痉挛基本病机的认识，辨证论治，在我科协定方的基础上重用养血柔肝药物，以养血柔肝、活血通脉，以期缓解偏瘫肢体的痉挛。主要药物有赤白芍、防己、伸筋草等。7.中风后肩手综合征（SHS）的治疗改进，加用中药薰洗，药用川草乌、伸筋草、桃仁、红花、桂枝各15g,细辛10g,乳香、没药各12g,姜黄20g,制马钱子(捣)5g,黄芪30g,益母草(捣)50g，用布袋盛装,洒水浸药放置30min左右。再置锅中隔水蒸30min,取出待稍凉,趁热交替敷肩肘关节,每天l2次,每次1-2小时。（三）、 静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀，益气养阴作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等可以选择使用。（四）、康复治疗-物理治疗（PT）,作业治疗（OT）、理疗发病早起，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。1、物理治疗（PT） 软瘫期：强调保持良好的功能体位，并由简单的卧位训练到肢体的训练，开始肢体被动、主动运动。被动运动包括床上体位变换、仰靠坐位训练和关节活动的训练，主动运动有bobath 握手，桥式运动等。 痉挛期：防止大量的功能运动，避免痉挛加重，诱发出联合反应和强化病理性共同运动等异常运动模式等。此时宜开始进行抑制张力的训练，如降低躯干肌张力、抑制痉挛的训练，抑制上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的训练，促进随意运动和分离运动的训练，以及提高肢体自主运动的训练。 恢复期：功能已基本恢复，进一步改善立位平衡、提高立位稳定的训练和下肢各关节分离运动训练。一般每日1次，每次30分钟。 2、作业治疗（OT）通过给予患者一定的作业治疗如砂板磨训练、滚筒训练、木钉训练、扶球训练、操球训练等方法改善躯体感觉和运动功能，改善认知和感知功能，改善心理状态，提高生活自理能力。3、理疗 应用电、光、声、热等物理因子预防或治疗疾病的方法，具有调整血液循环，改善营养代谢，提高免疫功能，调节神经系统功能，促进组织修复等作用，如经皮神经电刺激疗法、低周波、中频、超短波等。4. 假性延髓麻痹康复治疗内容包括咽部冷刺激与空吞咽，舌部运动，屏气发声及摄食训练，每日2次。（五）、 内科基础治疗参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010及成人自发性脑出血处理指南(美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、高血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南)2007年更新版进行治疗。予以吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。（六）、 护理 1、体位的选择中风急性期患者的头部抬高1530最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。2、饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。3、口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。4、呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。5、皮肤护理每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。6、 引进新技术-咽三针，咽三针包括廉泉穴和廉泉穴左右旁开1.2寸下0.5寸的2个穴位。三个穴位都向舌根方向直刺0.8-1寸，小幅度提插，留针30分钟，1次/d，7次一疗程，休息一天。7、康复治疗方面：增加了设备投入，购买床边上下肢主被动训练仪器。三、疗效评定 （一）评价标准1、中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2、疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。(二) 评价方法选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。四、中医治疗难点及解决思路治疗难点1：中风恢复期后许多患者出现足内翻情况，多由于肌肉牵张反射的控制紊乱所致。虽然部分足内翻患者也具有一定的行走能力，但由于受其异常步态的影响，结果妨碍了踝部功能的进一步恢复。严重影响下肢行走功能。解决思路：根据中医理论：“阳跷为病，阴缓而阳急；阴跷为病，阳缓而阴急”，即本脉拘急，阳跷纵缓而形成足内翻。针灸方面：按照传统的经络辨证应属阴跷脉证“阴跷为病，阳缓而阴急。”故治疗中针对小腿内侧拘急的阴经经脉腧穴实施泻法，以抑其急；对小腿外侧弛缓的阳经经脉腧穴实施补法，以扶其缓。通过抑急扶缓，缓解足内翻肌痉挛，提高拮抗肌张力，最终实现阴阳的相对平衡。治疗难点2：中风后抑郁是中风患者常见的心理障碍，有报道其发生率为3065，许多患者产生抑郁后，对康复治疗产生抵触，大大影响了康复的效果。解决思路：(1)建立良好的医患关系；（2）帮助病人树立自信心；（3）药物治疗方面，将治疗中风的药物与抗抑郁药物结合应用。治疗难点3：对于中风后出现吞咽困难，声音嘶哑，讲话不清，流涎，等假性延髓麻痹症状一直是治疗难点。解决思路：(1)加用引进的新技术-咽三针治疗，针灸大成曰：“廉泉主舌头下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出”。咽三针能直达病所，痰瘀得除，窍闭得开，吞咽困难得止。五、优化方案：1、中风后足内翻的治疗：（1）针刺阳陵泉、丰隆穴，使该侧肌肉产生收缩，痉挛劣势侧肌张力得到增强，从而对抗痉挛优势侧，促使肌张力达到新的平衡，以纠正足内翻。阳陵泉为筋之会穴，其有内和脏腑、外润经筋、调和气血、疏通经络之功效；丰隆为足阳明胃经之络穴，阳明经多气多血，二穴相配，促进了肢体血液循环，使患肢的肌张力和功能得以改善及恢复。（2）透穴刺法又称透针疗法，是以一针作用于两穴或多穴，采用不同的针刺方向、角度和深度进行治疗的一种刺法，这种刺法能够加强表里经及邻近经脉的沟通，促进经络气血运行，达到治愈疾病的目的。我们选用太白透束骨、丘墟透照海、交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉四组穴位，分别采用透穴刺法，可增强刺激强度，使针感易于扩散传导。同时在病变部位相应的部位针刺，可促进局部血液循环，松弛肌肉紧张，调整足的力学紊乱，加强足的稳定性，使疾病得以康复。（2）、中风恢复期出现患肢肌张力增强，痉挛明显的患者治疗调整：采用巨刺法结合持续静力牵张治疗，具体操作如下：巨刺法:选健侧穴位针刺，上肢以屈侧为主，多选阴经穴；下肢以伸侧为主，多选阳经穴。上肢取内关、尺泽、侠白；下肢取足三里、阳陵泉、太冲、丘墟、风市。针用泻法。两组穴位交替隔日使用，1次/d，每次留针20min，中等刺激强度。1次/d，每周7次，4周为1疗程。持续静力牵张:由医师、或康复治疗师为患者进行肢体各关节活动范围训练后，行肢体屈伸肌的持续静力牵张10min，1次/d，疗程同上。2、中风后抑郁的治疗：加强对中风后抑郁的治疗，采用综合性措施。（1）心理治疗方面，要对中风后患者的心理状态做出正确的评估，帮助患者正确地面对现实，改善不良心态，建立治疗信心，帮助他们克服情绪问题，使他们能更好地配合医生的治疗，提高治疗的依从性，培养早期自我肢体康复的主动性，预防继发残疾。（2）患者家属的心理疏导，解除家属焦虑不安、悲观失望、抱怨等情绪，以免刺激患者。（3）药物治疗方面，将治疗中风的药物与抗抑郁药物结合应用。3、 中风后吞咽困难的治疗：在常用的康复治疗基础上，引进的新技术-咽三针治疗，针灸大成曰：“廉泉主舌头下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出”。咽三针能直达病所，痰瘀得除，窍闭得开，吞咽困难得止。4、新技术、新项目：芒针针刺，动气针法。对于软瘫期，肌张力迟缓，肌力较差的患者，可以激发自身经气，疏通经络、调节人体脏俯功能的作用。芒针疗法是针灸疗法的一个分支，芒针是一种特制的长针，是由古代九针之一的长针发展而来，因形状细长似麦芒，因此称为芒针。该技术具有：取穴少，重枢纽，进针深，其一针多能、一针多穴的优势，较好地弥补了传统针灸疗法“取穴多，进针浅”的操作短板。芒针针刺，配合动气针法，更能激发经气的运行。如偏瘫患侧上肢可取肩髃穴用芒针向曲池穴透刺，然后嘱患者活动患侧上肢。患侧下肢取足三里沿阳明经向下透刺，然后嘱患者上抬患侧下肢。患者如果肌力确实很差，动不起来，可以让患者意念自己的肢体在活动。