肝硬化西医内科PPT课件

2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 1 肝 硬 化 （ cirrhosis of liver) 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 2 肝 硬 化 的 定 义肝 硬 化 是 一 种 以 肝 组 织 弥 漫 性 纤 维 化 、 假 小 叶 和 再生 结 节 形 成 为 特 征 的 慢 性 肝 病 。多 系 统 受 累 ， 以 肝 功 损 害 和 门 脉 高 压 为 主 要 表 现 ，晚 期 出 现 消 化 道 出 血 、 肝 性 脑 病 、 继 发 感 染 等 严重 并 发 症 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 3 肝 硬 化 的 病 因1.病 毒 性 肝 炎 ： 乙 、 丙 、 丁 型 病 毒 感 染 。 甲 、 戊 无 。2.酒 精 中 毒 ： 乙 醇 80gx10年 。3.胆 汁 淤 积 ： 肝 内 淤 积 或 肝 外 胆 管 阻 塞 。4.循 环 障 碍 ： 肝 细 胞 慢 性 淤 血 。5.工 业 毒 物 或 药 物6.代 谢 障 碍7.营 养 障 碍8.免 疫 紊 乱 9.血 吸 虫 病10.原 因 不 明 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 4 肝 硬 化 的 发 病 机 制1.广 泛 肝 细 胞 坏 死 ， 肝 小 叶 纤 维 支 架 塌 陷 。2.残 存 肝 细 胞 不 沿 原 支 架 排 列 再 生 ， 形 成 不 规 则 结 节 状肝 细 胞 团 （ 再 生 结 节 ） 。3.汇 管 区 和 肝 包 膜 大 量 纤 维 增 生 ， 形 成 纤 维 束 （ 纤 维 间隔 ） ， 包 绕 分 割 再 生 结 节 或 残 留 肝 小 叶 ， 改 建 成 假 小叶 。4.肝 血 管 受 再 生 结 节 或 纤 维 束 挤 压 ， 肝 血 循 环 紊 乱 ； 门静 脉 、 肝 动 脉 、 肝 静 脉 失 去 正 常 关 系 ， 相 互 出 现 交 通吻 合 支 ， 形 成 门 静 脉 高 压 的 病 理 基 础 ， 加 重 肝 细 胞 的营 养 障 碍 ， 促 进 肝 硬 化 病 变 进 一 步 发 展 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 5 肝 硬 化 的 病 理1.形 态 学早 期 肝 脏 肿 大 ， 晚 期 肝 脏 缩 小 ， 质 地 变 硬 ， 重 量 减 轻 。2.组 织 学肝 小 叶 结 构 消 失 或 破 坏 ， 全 被 假 小 叶 所 取 代 。3.分 类1） 小 结 节 型 肝 硬 化 ： 结 节 直 径 3-5mm,最 大 500X106/L， 其 中 多 形 核 细 胞 250X106/L。6.影 像 学 检 查钡 餐 、 B超 、 CT、 MRI7.内 镜 检 查8.肝 穿 刺 活 检9.腹 腔 镜 检 查 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 19 食 管 静 脉 曲 张 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 20 肝 硬 化 的 诊 断依 据 1.有 病 毒 性 肝 炎 、 长 期 饮 酒 等 病 史 。2.有 肝 功 能 减 退 和 门 脉 高 压 的 临 床 表 现 。3.肝 脏 质 地 坚 硬 而 有 结 节 感 。4.肝 功 能 实 验 常 有 阳 性 发 现 。5.肝 活 检 见 有 假 小 叶 形 成 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 21 肝 硬 化 的 鉴 别 诊 断1.与 肝 大 的 疾 病 鉴 别肝 炎 、 肝 癌 、 血 吸 虫 病 、 肝 吸 虫 病 、 包 虫 病 等 。2.与 腹 水 和 腹 部 胀 大 的 疾 病 鉴 别结 核 性 腹 膜 炎 、 心 包 炎 、 肾 炎 、 腹 腔 肿 瘤 、 卵 巢 囊 肿 等 。3.与 肝 硬 化 并 发 症 鉴 别1） 上 消 化 道 出 血2） 肝 性 脑 病3） 肝 肾 综 合 征 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 22 肝 硬 化 的 治 疗 本 病 无 特 效 治 疗 ， 关 键 在 于 早 期 诊 断 针 对 病 因 和 加 强 一般 治 疗 维 护 肝 功 ， 延 长 代 偿 期 ； 失 代 偿 期 主 要 是 对 症治 疗 。1.一 般 治 疗1） 休 息代 偿 期 轻 体 力 活 动 ， 失 代 偿 期 应 卧 床 休 息 。2） 饮 食高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 易 消 化 饮 食 ； 腹 水 时 少 盐 或 无 盐 ；肝 功 损 害 或 肝 性 脑 病 及 前 兆 应 限 制 蛋 白 ； 禁 酒 ， 禁 粗 糙 、 坚硬 食 物 ， 禁 肝 损 药 物 。3） 支 持 治 疗 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 23 肝 硬 化 的 治 疗2.药 物 治 疗无 特 效 药 ， 可 用 维 生 素 和 消 化 酶 。中 药 可 用 。3.腹 水 的 治 疗以 利 尿 剂 的 使 用 最 广 泛 。1） 限 制 钠 和 水 的 摄 入必 须 限 盐 ， 给 无 盐 或 低 盐 饮 食 ， 氯 化 钠 1.2-2.0g/d； 进 水量 1000ml/d左 右 ， 有 低 钠 血 症 应 限 制 在 500ml/d.约15%患 者 可 通 过 限 盐 限 水 产 生 自 发 性 利 尿 ， 腹 水 消 退 ； 腹水 消 退 后 仍 需 限 钠 限 水 ， 防 止 腹 水 复 发 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 24 肝 硬 化 的 治 疗2） 利 尿 剂 主 要 使 用 安 体 舒 通 和 速 尿 ； 联 合 应 用 ， 比 例 100： 40mg,可 按 比 例 加 大 剂 量 ； 达 到 持 久 而 缓 和 的 利 尿 效 果 ， 体 重 减 轻 0.5kg/d; 应 避 免 剂 量 过 大 ， 利 尿 过 猛 ， 腹 水 减 退 逐 渐 减 量 停 药 。安 体 舒 通 ： 抗 醛 固 酮 潴 钾 利 尿 剂 ， 单 用 可 致 高 钾 血 症 。 利 尿 作用 缓 和 。速 尿 ： 袢 利 尿 剂 ， 排 钾 利 尿 剂 ， 单 用 应 同 时 服 用 氯 化 钾 ， 利 尿作 用 强 大 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 25 肝 硬 化 的 治 疗3） 放 腹 水 加 输 注 白 蛋 白单 纯 放 腹 水 可 减 轻 症 状 ， 但 2-3天 腹 水 复 原 。放 腹 水 加 输 注 白 蛋 白 可 治 疗 难 治 性 腹 水 ， 每 周 3次 或 每天 放 腹 水 ， 每 次 4000-6000ml， 静 脉 输 入 白 蛋 白 40g，效 果 好 ， 并 发 症 少 。4） 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压鲜 血 、 血 浆 、 蛋 白 等 。5） 腹 水 浓 缩 回 输治 疗 难 治 性 腹 水 的 较 好 办 法 ， 但 感 染 性 腹 水 不 能 回 输 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 26 肝 硬 化 的 治 疗6） 腹 腔 -颈 静 脉 引 流 和 TIPS手 术较 少 用4.门 静 脉 高 压 症 的 手 术 治 疗分 流 术断 流 术脾 切 除 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 27 肝 硬 化 的 治 疗5.并 发 症 的 治 疗1） 上 消 化 道 出 血紧 急 救 治 ；预 防 出 血 ： 口 服 降 门 脉 压 力 药 物 ； 对 曲 张 静 脉 的 介 入 治疗 。2） 自 发 性 腹 膜 炎早 期 、 足 量 、 联 合 使 用 抗 生 素 。选 用 针 对 G -杆 菌 又 兼 顾 G+球 菌 的 药 物 2-3种 联 合 应 用 。开 始 剂 量 宜 大 ， 稳 定 后 减 量 。本 症 易 复 发 ， 用 药 不 少 于 2周 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 28 肝 硬 化 的 治 疗3） 肝 性 脑 病4） 肝 肾 综 合 征 无 有 效 治 疗 迅 速 控 制 大 量 上 消 化 道 出 血 、 感 染 等 诱 因 。 严 格 控 制 输 液 量 ， 量 出 而 入 ， 纠 正 水 、 电 解 质 和 酸 碱 失 衡 。 提 高 有 效 循 环 血 容 量 ， 改 善 肾 血 流 ， 在 扩 容 基 础 上 利 尿 。 多 巴 胺 、 前 列 腺 素 I2可 改 善 肾 血 流 ， 增 加 肾 小 球 过 滤 。 重 在 预 防 ， 避 免 强 烈 利 尿 、 单 纯 大 量 放 腹 水 及 服 用 肾 损 药物 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 29 肝 硬 化 的 治 疗6.肝 移 植用 于 晚 期 患 者 ， 可 提 高 生 存 率 。 2021-8-5 消 化 系 疾 病 -肝 硬 化 30 Child-pugh分 级 分 数项 目 1 2 3肝 性 脑 病 无 - -腹 水 无 易 消 退 难 消 退胆 红 素 （ mol/L） 51白 蛋 白 （ g/L） =35 28-35 =28 凝 血 酶 原 时 间 （ 秒 ） =18A级 ： 58分 ； B级 ： 911分 ； C级 ： 1215分 肝 硬 化 的 预 后与 病 因 、 病 变 类 型 、 肝 功 能 代 偿 程 度 、 有 无 并 发 症有 关 。