医疗机构环境、物表清洁与消毒管理规范

医疗机构环境、物表清洁与消毒管理规范1 范围本标准规定了医疗机构环境与物体表面的清洁的基本要求、清洁方法、清洁的强度与频次、清洁质量的监测和管理等。本标准适用于各级各类医疗机构以及为其提供内部环境清洁卫生服务的机构。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 15982-2012 医院消毒卫生标准GB 15979-2002 一次性使用卫生用品卫生标准WS/T 311-2009 医院隔离技术规范WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范WS/T 367-2012 医疗机构消毒技术规范消毒技术规范（2002） 卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范（2009） 卫生部3 术语与定义3.1 环境清洁 environmental cleaning消除无生命的环境表面有机物、无机物和可见污染物的过程。3.2 清洁单元 cleaning unit清洁实践中应以一位患者为清洁单位，包括邻近该例患者诊疗区域内相关的所有设备和家具等视为一个清洁单元。该清洁单元使用过，或污染的清洁工具（如，抹布、地巾）应经有效复用后，方可用于下一个清洁单元。3.3 高频接触表面 high-touch surface被患者、医务人员和来访者的手频繁接触的环境和物体表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、设备开关与调节按钮等。3.4 环境表面 environmental surface医疗机构内部的建筑装修表面，如墙面、地面、窗台、玻璃窗、门、卫生间台面、卫浴洁具、淋浴室隔断等表面。3.5 物体表面 object surface用于患者诊疗和生活的设施、设备和家具的表面。3.6 灰尘Dust包括灰尘、棉絮、粉末、绒毛、蜘蛛网等。3.7 污垢Dirt包括泥、斑迹、污物、涂鸦、霉斑、指纹、陈垢、泡沫等。3.8 碎屑Debris包括撕碎的包装袋、饮料瓶、口香糖、垃圾、香烟蒂、枯枝落叶、胶带、砂砾、石灰片等。3.9 溢出物Spillage包括任何体液、茶渍、粘性物质等。3.10 消毒 disinfection采用化学或物理的方法清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的过程。3.11 污点清洁/消毒 spot cleaning/disinfection对被患者少量的血液、排泄物、分泌物等体液污染的小范围的环境和物体表面进行的清洁/消毒。3.12 作用时间 exposed time被消毒的环境和物体表面受到消毒因子作用的时间。3.13 消毒湿巾纸 disinfectant wipes含有消毒剂和/或清洁剂的无纺布，对环境物表的清洁与消毒工作由“两步法”的实践改进为“一步法”完成。该产品系一次性使用卫生用品。3.14 严禁“重复浸泡” no“double-dipping”清洁实践中不应将使用过的，或被污染的抹布、拖把等清洁用品（如，抹布、地巾），未经有效复用处置，重复浸泡至使用中的清洁与消毒溶液中。3.15 热力型清洗-消毒机 thermal washer-disinfector用于卫生清洁用品（如，抹布、拖把头）复用处置的具有高温清洗功能的自动洗衣设备。热力型清洗-消毒机应具备达到A0=3000的消毒能力。3.16 A0值 A0 value湿热消毒的物理参数，通过温度-时间窗相互关系达到的热力消毒的指标。A0=600是复用卫生清洁用品（如，抹布、拖把头）消毒的最低要求。A0=600相当于80/10min，90/1min，或93/30sec。3.17 机械干燥 machine drying指采用机械装置将洗涤干净的织物在短时间内使其干燥。3.18 随时清洁/消毒 concurrent cleaning/disinfection对患者的血液、排泄物、分泌物等体液随时造成的环境和物体表面的污染所开展的及时清洁/消毒的过程。3.19 终末清洁/消毒 terminal cleaning/disinfection患者出院、转院（病房）或死亡后进行的彻底的清洁/消毒的过程。3.20 隔断防护 barrier containment内部改建、修缮、装修等工程实施前，采用塑料、装饰板等建筑材料密闭上述施工区域，以防止施工中尘埃、微生物等扩散外扬。3.21 人员卫生处理personnel decontamination对污染或可能被污染人员进行人体、着装、随身物品等进行清洁/消毒的过程。3.22 清洁用品的复用 reprocessing of cleaning-product对可重复使用的清洁用品（如，抹布、地巾等）使用后或污染后应进行有效的清洗和消毒处置后，方可继续使用。3.23 血源性暴露 exposure to blood-borne清洁实践中人员通过眼、口、鼻及其粘黏、破损的皮肤接触血源性病原体的意外事件。3.24 清洁用品 cleaning products用于清洁和消毒实践的用品，如抹布、地巾、水桶、家政手套、洁具车等用品。3.25 卫生处置间 sanitary disposal room用于清洁用品复用处置、储存的专用房间。3.26 技术审核 technical audits由承担医疗机构环境清洁卫生服务的机构中具有相应资质的人员，对其内部员工进行的清洁质量审核。3.27 管理审核 management audits由医疗机构管理层组织，医院感染管理、护理、后勤等相关部门以及清洁卫生服务机构管理人员参与的，对清洁卫生服务机构的工作质量进行的审核，内容包括技术审核的方法与结果、合同执行情况等。3.28 外部审核 external audits由第三方具有相应资质的人员组成，以非合同利益相关的视角审核清洁服务质量，内容包括合同执行情况、薄弱环节与持续质量改进的措施。4 管理基本原则4.1 医疗机构应将环境清洁卫生工作纳入单位的质量管理与患者安全保障体系，应建立健全环境清洁卫生工作的组织管理体系。全体医务人员都有责任参与、维护和监督本单位的环境清洁卫生工作。4.2 医疗机构的感染管理部门应参与环境清洁卫生质量的监督，并对环境清洁卫生服务机构的人员开展相关的业务指导。总务后勤部门（或指定的其它部门）应负责环境清洁卫生服务机构的监管工作，并协调各科室间的日常清洁与突发应急工作。4.3 医疗机构应明确各部门和人员的职责，建立健全规章制度和标准化操作规程。清洁与消毒的职责分工原则为，护士负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；医护人员在诊疗过程中发生患者血液等体液的环境污染时，应立即采用污点清洁和消毒工作；环境清洁卫生服务人员负责患者诊疗环境和家具表面的清洁与消毒，并在护士的指导下对诊疗设备与仪器实行终末清洁和消毒工作。4.4 环境清洁卫生服务机构（或单位内部承担的部门）应建立完善的环境清洁卫生质量管理体系，应充分体现环境清洁卫生对医院相关性感染预防与控制的重要性，应基于各单位的诊疗服务特点和环境感染危险度，建立健全质量管理文件、程序性文件和作业指导书，以满足医疗机构质量管理和患者安全的基本要求。应对所有环境清洁卫生服务人员开展上岗培训、继续教育。医院感染预防与控制的基本知识与基本技能是必备的内容；实行人员上岗培训考核制度。鼓励环境清洁卫生服务机构开展相关的质量认证体系工作。鼓励开发、引进环境清与消毒的新技术、新方法；持续提高服务水平和管理质量。5 环境感染危险度分类5.1 应根据医疗机构的工作性质和诊疗服务特点，将所有的相对独立的部门与科室划分为不同的环境感染危险度，为制定相应的环境清洁卫生策略提供依据。5.2 依据是否有感染者或高度易感患者的存在和是否有潜在的被患者的血液、排泄物、分泌物等体液污染的机会，将医疗机构的环境感染危险度分为3个区域。5.2.1 低度感染危险区域 这类区域基本没有患者，或患者只是短暂的停留；患者血液、排泄物、分泌物等体液对环境或物表的污染，主要以点污染为主。如，行政管理部门、图书馆、会议室、病案室、门诊大厅、候诊区等。5.2.2 中度感染危险区域 这类区域有普通患者的居住；患者血液、排泄物、分泌物等体液对环境或物表存在潜在污染的可能性。如，普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。5.2.3 高度感染危险区域 这类区域有感染者、高度易感患者居住或长时间停留；患者血液、排泄物、分泌物等体液随时可能对环境和物体表面造成污染。如，感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病房、急诊科、中心供应室、临床检验科、烧伤病区、导管室、腔镜室、血透中心、早产儿室、器官（干细胞）移植病房以及普通病房的隔离病房等。6 环境清洁卫生等级分类6.1 清洁级6.1.1 清洁级管理要求，在环境清洁卫生实践中，主要采用清水清洁为主，必要时可采用清洁剂辅助清洁；清洁卫生频度12次/d，必要时可以提高清洁频度。清洁级管理标准要求达到区域内环境整洁卫生、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。6.1.2 清洁级管理要求适用于低度感染危险区域。6.2 卫生级6.2.1 卫生级的环境清洁卫生实践应以清洁级的管理内容为基础，清洁频率为2次/天，或在全天诊疗活动结束后，在清洁的基础上实施低水平消毒。卫生级管理标准要求达到区域内环境和物体表面的微生物指标控制在无害化水平之内。但发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时应立即实施污点的清洁与消毒。6.2.2 卫生级管理要求适用于中度感染危险区域。6.3 消毒级6.3.1 消毒级的环境清洁卫生实践应以清洁级的管理为基础，每日清洁与消毒频次至少2次，对于高度怀疑或有感染者存在时，或每次开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应实施环境清洁与消毒。消毒级管理标准要求达到区域内的环境和物体表面不得检出致病性微生物。一旦发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时，应立即实施污点清洁与消毒。6.3.2 消毒级管理要求适用于高度感染危险区域。7 清洁与消毒原则7.1 应根据环境感染危险度类别和清洁卫生等级管理要求制定标准化操作规程，内容应包括清洁与消毒的工作流程、时间和频率。应明确使用的清洁剂与消毒剂名称、配制浓度、作用时间，以及使用中清洁剂与消毒剂更换的空间和时间规定等；明确医务人员与环境清洁卫生服务人员的职责分工。7.2 应根据病原体特点选择消毒剂，邻近患者诊疗区域的高频接触表面，如被艰难梭状芽孢杆菌、诺如病毒等污染应采用高水平消毒剂；分枝杆菌等污染应采用中水平消毒剂；细菌繁殖体和亲脂类病毒等污染可采用低水平消毒剂。卫生盥洗间一般采用高水平消毒剂。严格遵守消毒产品的使用指南所要求的应用浓度和作用时间，现配现用。7.3 清洁剂使用中应遵守产品的使用指南所要求的使用浓度，根据应用对象和污染物特点选择不同类型的清洁剂，如卫生盥洗间可采用酸性清洁剂，设备和家具表面宜采用中性清洁剂，有严重污染的表面则采用碱性清洁剂。清洁剂的使用中应关注环境和物体表面材料的兼容性。7.4 环境清洁卫生实践，应采取湿式卫生的方式；遵循先清洁，再消毒的原则；或采用消毒湿巾纸实现清洁-消毒“一步法”完成。7.5 清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由轻度污染到重度污染；有多名患者同居住的病房，应遵循“清洁单元”的原则实施清洁卫生；需采用真空除尘时，应采用排气口带有空气过滤器或中央真空吸尘系统。7.6 使用中消毒产品的更换应有空间和时间的规定，隔离病房要求实行“一用一换”，普通病房每3间（或相当于100m2的面积）一更换；使用时间要求每60min更换。消毒剂的使用应关注环境和物体表面材料的兼容性。7.7 环境和物体表面清洁与消毒时，应规范操作，杜绝清洁与消毒的盲区；严禁将使用后或污染的抹布、地巾等“重复浸泡”至清洁与消毒溶液中。7.8 一旦发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时，应立即采取清洁与消毒措施；被大量的（10mL）患者血液等体液污染时，应先采用可吸湿性材料清除污染物，再实施清洁和消毒措施；或采用吸附-消毒“一步法”完成的产品。7.9 对频繁接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，如采用铝箔、塑料薄膜等覆盖其表面，实行“一用一换”，使用后的屏障物按医疗废物处置。7.10 推荐采用微细纤维材料的抹布和地巾，推荐扁平型可脱卸式地巾；不宜使用传统固定式拖把。7.11 推荐清洁用品（如抹布、地巾、水桶、家政手套等）实行颜色编码管理，红色-卫生盥洗室，黄色-患者单元，蓝色-公共区域。7.12 人员应做好手卫生和个人防护。8 清洁用品复用要求8.1 医疗机构应按科室（或病区）设立卫生处置间，保证有效的通风换气，具备清洁用品的复用手段和储存等要求。清洁用品复用的相关设施和清洁用品的配备应满足环境清洁卫生的需要。8.2 应采取有效的清洁用品复用措施，防止细菌滋生，减少交叉污染。推荐对复用的清洁用品（如抹布、地巾）采取机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用。8.3 复用处置后的清洁用品的细菌总数应200CFU/g，不得检出致病性微生物。9 日常清洁与消毒9.1 应根据环境感染危险度分类和环境卫生等级管理要求，制定不同区域和病房的日常清洁与消毒的标准化操作规程。9.2 严格遵守“清洁单元”原则，按颜色编码规定选择和使用清洁用品。严禁将使用过的，或污染的清洁用品“重复浸泡”至使用中的清洁与消毒溶液。9.3 密切关注邻近患者诊疗区域内高频接触的环境和物体表面的清洁与消毒。对于高度感染危险区域内环境与物体表面，应在每次诊疗活动结束后实施清洁与消毒，或及时采用消毒湿巾纸进行处理。9.4 医疗机构不同环境感染危险度分区的清洁卫生方式与频率参照附录A要求。10 终末清洁与消毒10.1 患者出院、转院、转病区（房）或死亡后，应对其诊疗区域内相关的所有设备仪器、家具和使用的卫生盥洗间等进行彻底的清洁和消毒。应根据环境感染危险度分类和环境卫生等级管理要求，制定不同区域和病房的终末清洁与消毒的标准化操作规程。10.2 推荐对可移动的设备仪器和家具搬运至指定的房间（或区域）内实施终末清洁与消毒；但腾空的病房可以在原地实施终末清洁与消毒。按颜色编码规定选择清洁用具，严禁使用中的清洁剂与消毒剂“重复浸泡”。10.3 终末清洁与消毒时，应对复合的目标进行分解后，再开展清洁与消毒实践，如病床的终末清洁与消毒前，应对撤除所有的床上用品后，对裸露的床架，由上而下进行彻底清洁与消毒；如床头柜的终末清洁与消毒，应先将抽屉逐个清空内部物品后，由里到外、由上而下进行清洁与消毒。11 感染暴发的强化清洁与消毒11.1 应制定医疗机构感染暴发应急预案和感染暴发期间的强化环境清洁与消毒的标准化操作规程。11.2 应做好接触隔离、飞沫隔离和空气隔离措施。强化环境表面的清洁和消毒措施；清洁与消毒实践应严格遵守“清洁单元”原则；严禁使用中的清洁剂与消毒剂“重复浸泡”。11.3 对感染朊毒体、气性坏疽、不明原因病原体的患者周围环境的清洁与消毒措施参考WS/T 367。11.4 应开展感染暴发流行时的环境清洁与消毒质量的评估工作，尤其应关注引发感染暴发流行的致病菌在环境和物体表面的污染程度与检出率。12 内部建筑修缮与装饰的管理12.1 医疗机构开展内部建筑修缮与装饰前，应对本次建筑修缮与装饰所产生的环境感染风险进行评估，并提出有效的、可行性的干预措施，经医院感染管理委员会批准，方可施工。12.2 应预先合理设计建筑修缮与装饰施工人员、各类建筑物质和垃圾运输路线，做到与医患分流。12.3 任何施工中可能出现建筑尘埃和垃圾的区域，均应采取有效隔断防护措施，严禁区域内尘埃等外扬。12.4 施工中产生的建筑垃圾，应采取有效的包装处理；施工人员离开施工区域前，应进行有效的除尘措施，防止对非修缮与装饰环境的污染。12.5 应定期或不定期对建筑修缮与装饰区域的隔断防护效果进行监测。如目测发现尘埃外扬，或尘埃颗粒、微生物计数呈35倍增加，应立即停止施工，直至隔断防护措施进一步完善后，方可继续施工。13 环境清洁卫生质量审核13.1 审核要求13.1.1 环境清洁卫生服务机构应建立技术审核制度，采用相应的技术审核手段，根据环境感染危险度分类和环境卫生等级管理要求确定技术审核频率。高度感染危险区域每周一次，中度感染危险区域每月一次，低度感染危险区域每季度一次。技术审核结果应按时呈报医疗机构指定的部门备查。13.1.2 医疗机构应建立环境清洁卫生服务质量的管理审核制度，全年全面审核不少于2次；重点部门的审核应根据需要适当增加频率。医疗机构应采用技术审核方法，对清洁卫生服务质量进行抽查，以复核技术审核的质量，抽查结果应及时反馈给清洁卫生服务机构。13.1.3 必要时经合同双方协议，开展外部审核；外部审核通常为1次/年。13.2 审核标准13.2.1 各类审核结果应符合附录B要求。13.2.2 应将环境清洁卫生质量管理目标纳入环境清洁服务合同中，推荐合格的检查数占总检查数的比例95%为优秀；85%为良好；70%为合格；70%为不合格。13.3 审核样本抽样比例应根据各医疗单位规模而定。以科室为单位，每次抽查5%10%；被抽查的科室内，应确立10处20处检查样本。13.4 审核方法13.4.1 视觉检查法采用格式化的现场检查表格，考核人员统一培训，统一考核评判方法与标准，以视觉检查环境整洁卫生、无尘、无污垢、无碎屑、无溢出物、无异味等为基本内容。13.4.2 化学检查法13.4.2.1 荧光标记法采用荧光标记邻近患者诊疗区域内高频接触的环境和物体表面。在环境清洁卫生服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁实践后借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除，计算有效的荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量。13.4.2.2 荧光粉迹法 采用荧光粉撒在邻近患者诊疗区域内高频接触的环境和物体表面。在环境清洁卫生服务人员实施清洁工作前预先标记，清洁实践后借助紫外线灯检查荧光粉是否被扩散，统计荧光粉扩散的处数，考核“清洁单元”的依从性。13.4.2.3 ATP法 应根据ATP生产厂家的推荐方法和标准开展环境与物体表面的ATP监测，记录相对光单位值（RLU），计算合格率。13.4.3 微生物检查法13.4.3.1 环境微生物考核方法和标准参考GB15982。13.4.3.2 卫生用品复用质量微生物考核方法和标准参考GB15979。13.4.4 满意度调查 采用无记名问卷调查方式开展满意度调查。调查对象包括医务人员、患者、患者家属等；调查内容涉及整洁卫生、无尘、无污垢、无碎屑、无溢出物、无异味等。AA附录A （规范性附录）医疗机构环境清洁卫生方式与频率环境感染危险度分类清洁卫生管理等级清洁方式清洁频率强化清洁低度感染危险区域清洁级湿式卫生12次/天无要求中度感染危险区域卫生级湿式卫生2次/天发生感染暴发流行时，及时实施，清洁频度根据需要确定污点消毒随时实施高度感染危险区域消毒级湿式卫生2次/天发生感染暴发流行时，及时实施，清洁频度根据需要确定环境消毒12次/天污点消毒随时实施BB附录B （规范性附录）医疗机构环境清洁卫生质量审核技术与标准环境感染危险度分类清洁卫生管理等级考核技术与质量标准视觉检查法化学检查法微生物检查法荧光标记荧光粉迹ATP低度感染危险区域清洁级整洁卫生、无尘、无碎屑、无异味等无要求无要求无要求无要求中度感染危险区域卫生级整洁卫生、无污垢、无污迹、无异味等质量抽查使用，无荧光痕迹质量抽查使用，无荧光粉扩散质量抽查使用，合格标准按产品说明书规定细菌菌落总数10cfu/cm2，或自然污染菌减少1个对数值以上高度感染危险区域消毒级整洁卫生、无污垢、无污迹、无异味等定期质量抽查使用，无荧光痕迹定期质量抽查使用，无荧光粉扩散定期质量抽查使用，合格标准按产品说明书规定参考GB15982，按不同环境类别评判。