不同类型结核病治疗方案及常见不良反应

不同类型肺结核病治疗方案及常见不良反应菏 泽 市 疾 病 预 防 控 制 中 心2015年 11月 18日陈 秀 英 1 内 容u病 原 学 特 点u基 本 概 念u不 同 类 型 结 核 病 患 者 治 疗 方 案u常 见 药 品 不 良 反 应 2 结 核 分 枝 杆 菌n 1882年 3月 24日 德 国 著 名 医 学 家 、 细 菌 学 家 罗 伯 特 .科 赫 发现 结 核 分 枝 杆 菌 是 结 核 病 的 病 原 菌 ， 为 了 纪 念 他 ， 每 年 的3月 24日 被 定 为 “ 世 界 防 治 结 核 病 日 ” 。n 抵 抗 力 ： 较 强 ， 耐 干 热 不 耐 湿 热 ， 湿 热 情 况 下 90度 1分 钟可 杀 灭 ， 干 热 的 情 况 下 100度 ， 4-5个 小 时 才 能 杀 灭 。 对 紫外 线 敏 感 ， 阳 光 直 射 可 以 杀 死 结 核 杆 菌 ； 耐 低 温 ， -40度冷 冻 干 燥 的 情 况 下 科 长 期 存 活 ； 在 室 温 和 阴 暗 干 燥 处 的 痰内 结 核 杆 菌 可 存 活 6-8个 月 ， 粘 附 在 尘 埃 中 的 结 核 分 枝 柑橘 可 保 持 传 染 性 8-10天 。 新 洁 尔 灭 对 它 无 效 ， 乙 醇 可 以 消毒 手 ， 但 是 不 可 以 消 毒 痰 液 ， 甲 醛 、 “ 84” 消 毒 液 等 可 以达 到 有 效 消 毒 结 核 杆 菌 的 几 大 特 性n 变 异 性 ： 结 核 分 枝 杆 菌 可 发 生 形 态 、 菌 落 、 毒 力 、 免 疫 原 性 和 耐 药 性等 变 异 ， 主 要 是 耐 药 性 变 异 ， 给 防 治 带 来 挑 战 。n 条 件 性 ： 专 性 需 氧 ， 一 般 培 养 基 不 生 长 ， 故 最 易 侵 犯 氧 气 充 足 、 血 流、 营 养 丰 富 的 肺 脏 以 及 骨 骼 的 两 端 。n 懒 惰 性 ： 一 般 细 菌 20分 钟 分 裂 一 次 ， 结 核 杆 菌 18-20小 时 分 裂 一 次 。 潜 伏 期长 ， 疗 程 长n 顽 固 性 ： 因 结 核 杆 菌 体 内 含 有 大 量 类 脂 质 ， 占 结 核 菌 干 重 的 40%， 细胞 壁 内 含 量 最 多 ， 因 其 富 脂 外 壁 的 疏 水 性 之 故 ， 一 般 的 消 毒 剂 难 以 渗入 ， 对 外 界 条 件 有 异 常 大 的 抵 抗 力 ， 使 通 常 的 灭 菌 方 法 易 失 败 。n 致 病 性 ： 结 核 分 枝 杆 菌 不 产 生 内 、 外 毒 素 。 其 致 病 性 可 能 与 细 菌 在 组织 细 胞 内 大 量 繁 殖 引 起 的 炎 症 ， 菌 体 成 分 和 代 谢 物 质 的 毒 性 以 及 机 体 对 菌 体 成 分 产 生 的 免 疫 损 伤 有 关 。 基 本 概 念n 肺 结 核 ： 仅 累 及 肺 实 质 的 结 核 病 。n 肺 外 结 核 ： 发 生 在 肺 部 以 外 器 官 的 结 核 病 ， 如 胸 膜 、 淋 巴 结 、 腹 部 、泌 尿 生 殖 系 、 皮 肤 、 骨 关 节 、 脑 膜 。 肺 部 X线 无 异 常 改 变 的 胸 内 淋 巴结 核 、 结 核 性 胸 腔 积 液 被 归 为 肺 外 结 核 。 累 及 几 个 部 分 的 肺 外 结 核 患者 ， 选 取 病 变 最 严 重 的 部 位 表 示 。 同 时 患 有 肺 及 肺 外 结 核 者 归 为 肺 结核 。n 活 动 性 肺 结 核 病 ： 目 前 常 说 的 活 动 性 肺 结 核 指 新 涂 阳 、 复 治 涂 阳 和 新涂 阴 患 者 。 活 动 性 肺 结 核 是 指 痰 涂 片 阳 性 者 ， 证 明 有 结 核 分 枝 杆 菌 排出 ， 病 灶 属 于 活 动 期 ， 胸 片 上 常 有 斑 片 状 阴 影 或 是 结 核 空 洞 ， 或 者 播散 病 灶 ， 说 明 结 核 分 枝 杆 菌 繁 殖 活 跃 ， 毒 力 强 。 治 疗 四 个 月 ， 复 查 痰涂 片 和 痰 培 养 阴 性 者 ， 胸 片 提 示 钙 化 ， 纤 维 化 ， 硬 结 等 ， 说 明 结 核 控 制 ， 无 传 染 性 及 临 床 症 状 。 无 活 动 性 即 不 是 活 动 性 肺 结 核 结 核 病 的 诊 断 标 准n肺 结 核 可 疑 症 状 者 ： 是 指 具 有 咳 嗽 咳 痰 2周 、 咯血 或 者 血 痰 任 一 症 状 者 。n疑 似 结 核 病 患 者 ： 1、 有 肺 结 核 可 疑 症 状 的 5岁 以下 儿 童 ， 同 时 伴 有 与 涂 阳 肺 结 核 患 者 密 切 接 触 史或 者 结 核 菌 素 试 验 强 阳 性 。 2仅 胸 部 影 像 学 检 查 显示 与 活 动 性 肺 结 核 相 符 的 病 变 。 n 临 床 诊 断 病 例 ： 凡 符 合 下 列 条 件 之 一 者1、 3次 涂 片 阴 性 ， 胸 部 影 像 学 检 查 显 示 与 活 动 性 肺 结 核 病 肺结 核 相 符 的 病 变 ， 且 伴 有 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 等 肺 结 核 病 可疑 症 状 。2、 3次 涂 片 阴 性 ， 胸 部 影 像 学 检 查 显 示 与 活 动 性 肺 结 核 病肺 结 核 相 符 的 病 变 ， 结 核 菌 素 试 验 强 阳 性 。3、 3次 涂 片 阴 性 ， 胸 部 影 像 学 检 查 显 示 与 活 动 性 肺 结 核 病肺 结 核 相 符 的 病 变 ， 且 抗 结 核 抗 体 检 查 阳 性 。4、 3次 涂 片 阴 性 ， 胸 部 影 像 学 检 查 显 示 与 活 动 性 肺 结 核 病肺 结 核 相 符 的 病 变 ， 且 肺 外 组 织 病 理 学 检 查 证 实 为 结 核 病变 者 。 、5、 3次 涂 片 阴 性 的 疑 似 肺 结 核 病 例 ， 经 诊 断 性 治 疗 或 随 访观 察 可 排 除 其 他 肺 部 疾 病 者 。 结 核 病 的 诊 断 标 准n 确 诊 病 例 涂 阳 肺 结 核 ： 符 合 下 列 条 件 之 一 ： 一 2份 痰 标 本 直 接 涂 片 抗 酸 杆 菌 镜 检 阳 性 二 1份 痰 标 本 直 接 涂 片 抗 酸 杆 菌 镜 检 阳 性 ， 加 肺 部 影 像 学检 查 符 合 活 动 性 肺 结 核 影 像 学 表 现 。 三 1痰 标 本 直 接 涂 片 抗 酸 杆 菌 镜 检 阳 性 ， 加 1份 痰 标 本 结 核分 枝 杆 菌 培 养 阳 性 。仅 培 阳 肺 结 核 病 ： 同 时 符 合 以 下 两 项 一 痰 涂 片 阴 性 。 二 肺 部 影 像 学 检 查 符 合 活 动 性 肺 结 核 影 像 学 表 现 ， 加 1份痰 标 本 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 阳 性 。 n 传 染 性 肺 结 核 ： 指 痰 涂 片 检 测 阳 性 的 肺 结 核 。n 密 切 接 触 者 ： 指 与 传 染 性 肺 结 核 患 者 直 接 接 触 的 人 员 ， 包 括 患 者 的 家庭 成 员 、 同 事 和 同 学 等 。n 耐 多 药 肺 结 核 ： 肺 结 核 患 者 感 染 的 结 核 分 枝 杆 菌 体 外 被 证 实 至 少 同 时对 异 烟 肼 和 利 福 平 耐 药 。n 结 核 菌 /艾 滋 病 病 毒 双 重 感 染 ： 指 艾 滋 病 病 毒 感 染 者 或 者 艾 滋 病 患 者发 生 活 动 性 肺 结 核 ， 或 者 结 核 病 患 者 感 染 艾 滋 病 病 毒 。n 转 诊 ： 指 各 级 医 疗 卫 生 机 构 将 发 现 的 疑 似 或 确 诊 的 肺 结 核 患 者 转 至 结核 病 定 点 医 疗 机 构 。n 追 踪 ： 指 基 层 医 疗 卫 生 机 构 在 疾 病 预 防 控 制 机 构 的 指 导 下 ， 对 未 到 结核 病 定 点 医 疗 机 构 就 诊 的 肺 结 核 患 者 和 有 可 疑 症 状 的 密 切 接 触 者 进 行追 访 ， 使 其 到 结 核 病 定 点 医 疗 机 构 就 诊 。 几 个 耐 药 结 核 病 概 念n 单 耐 药 ： 对 一 种 抗 结 核 病 药 物 耐 药 。n 多 耐 药 ： 对 一 种 以 上 的 抗 结 核 病 药 物 耐 药 （ 同 时 抗 异 烟 肼 和 利 福 平 除 外 ） 。n 耐 多 药 ： 至 少 对 异 烟 肼 和 利 福 平 耐 药 。n 严 重 耐 多 药 ： 对 任 意 一 种 氟 喹 诺 酮 类 药 物 及 对 三 种 二 线 抗 结 核 病 药 物 注 射 剂（ 卷 曲 霉 素 、 卡 那 霉 素 、 丁 胺 卡 那 霉 素 ） 中 的 至 少 一 种 耐 药 的 耐 多 药 结 核 病。n 原 发 耐 药 (PDR， primary drug resistance) WHO耐 药 监 测 指 南 的 定 义 则 是 未 用 过 抗 结 核 药 ， 或 用 药 1月 ， 其 结 核 菌 耐 任 一 抗 结 核 药 者 。n 获 得 性 耐 药 (ADR， acquired drug resistance):WHO指 南 定 义 则 是 用 过 抗 结核 药 时 间 1月 ， 结 核 菌 耐 任 一 抗 结 核 药 者 。 是 用 药 后 产 生 的 耐 药 。 反 映 当 前结 核 病 治 疗 管 理 的 质 量 。n 一 线 药 物 ： 异 烟 肼 、 利 福 平 、 吡 嗪 酰 胺 、 乙 胺 丁 醇 和 链 霉 素 等 因 其 疗 效 好 、 不 良 反 应 小 归 为 一 线 抗 结 核 药 物 n 评 论 |给 我 国 化 疗 原 则 为 ： 早 期 ， 联 用 ， 适 量 ， 规 律 ， 全 程 结 核 病 防 治 关 键 环 节n 针 对 传 染 源 的 措 施 -发 现 病 人 和 治 疗 管 理 （ 治 愈 是 最 好 的预 防 ） 活 动 性 肺 结 核 耐 多 药 肺 结 核 TB/HIV双 重 感 染 主 动 筛 查n 针 对 传 播 途 径 的 措 施 -感 染 控 制 行 政 控 制 环 境 控 制 个 人 防 护n 针 对 易 感 人 群 的 措 施 免 疫 接 种 ： 卡 介 苗 预 防 性 服 药 13 现 状 是 ： 活 动 性 肺 结 核 下 降 缓 慢 ， 从 2001年 到2010年 年 均 下 降 0.2%。 监 测 系 统 网 络 直 报 系 统 漏 报 部 分 报 告 的 病 例 被 结 防 机 构 定 诊 后 排 除n 结 核 病 专 报 系 统 只 登 记 在 结 核 病 防 治 机 构 确 诊 的 病 例 诊 断 的 方 法 主 要 依 靠 痰 涂 片 和 胸 片 还 不 能 直 接 反 映 结 核 病 发 病 的 内 函 和 水 平 需 要 定 期 开 展 流 行 病 学 调 查 15 防 治 措 施n现 有 防 治 措 施 不 能 满 足 需 要 未 对 感 染 人 群 实 施 预 防 性 治 疗 已 发 病 人 群 未 被 尽 可 能 发 现 未 实 施 对 重 点 人 群 的 有 效 干 预 16 一 线 药 物 ： 异 烟 肼 、 利 福 平 、 吡 嗪 酰 胺 、 乙 胺 丁 醇和 链 霉 素 等 因 其 疗 效 好 、 不 良 反 应 小 归 为一 线 抗 结 核 药 物 （ 一 ） 药 品 选 择 、 采 购药 品 的 选 择我 省 使 用 FDC和 散 装 药 ， 满 足 各 类 肺 结 核 患 者 不 同 阶 段 治 疗的 需 要 。1、 抗 结 核 FDC（ 1） 四 联 方 FDC片 剂 ： H75mg+R150mg+Z400mg+E275mg（ 2） 三 联 方 FDC片 剂 ： H80mg+R120mg+Z250mg（ 3） 二 联 方 FDC片 剂 ： H150mg+R300mg（ 4） 二 联 方 FDC胶 囊 剂 ： H100mg+R150mg 四 联 方 FDC片 剂 ： H RZE(R150mg、 H 75mg、 Z400mg、 E275mg) -怡 诺 尼 康 片 三 联 方 FDC片 剂 ： H RZ(R120mg、 H 80mg、 Z250mg) 异 福 酰 胺 片 二 联 方 FDC片 剂 ： H R（ H 150mg、 R300mg） -异 福 片 二 联 方 FDC胶 囊 剂 ： H R（ H 100mg、 R150mg） -异 福 胶 囊 报 告 分 类 网 络 直 报 的 肺 结 核n 报 告 对 象 为 确 诊 病 例 、 临 床 诊 断 病 例 和 疑 似 肺 结 核 病 例 。n 分 为 涂 阳 、 仅 培 阳 、 菌 阴 、 未 痰 检 四 类 治 疗 分 类n 初 治 ： 从 没 有 因 结 核 病 服 用 过 抗 结 核 病 药 或 者 服 用 抗 结 核 病 药 不 超 过一 个 月 。n 复 治 ： 因 结 核 病 不 合 理 或 不 规 则 治 疗 大 于 一 个 月 或 者 初 治 失 败 和 复 发的 患 者 。 化 疗 方 案 1、 初 治 肺 结 核 2HRZE/4HR （ 1） 强 化 期 ： 异 烟 肼 、 利 福 平 、 吡 嗪 酰 胺 、 乙 胺 丁 醇 ， 每 日 1次 ， 共 2个 月， 用 药 60次 。 （ 2） 继 续 期 ： 异 烟 肼 、 利 福 平 ， 每 日 1次 ， 共 4个 月 ， 用 药 120次 。 （ 3） 全 疗 程 用 药 共 计 180次 。2、 复 治 肺 结 核 2HRZES/6HRE （ 1） 强 化 期 ： 异 烟 肼 、 利 福 平 、 吡 嗪 酰 胺 、 乙 胺 丁 醇 、 链 霉 素 ， 每 日 1次， 共 2个 月 ， 用 药 60次 。 （ 2） 继 续 期 ： 异 烟 肼 、 利 福 平 、 乙 胺 丁 醇 ， 每 日 1次 ， 共 6个 月 ， 用 药 180次 。 （ 3） 全 疗 程 用 药 共 计 240次 。3 耐 多 药 肺 结 核 病 6 Z Am（ Km， Cm） Lfx（ Mfx） PAS（ Cs， E） Pto /18 Z Lfx（ Mfx）PAS（ Cs， E） Pto 疗 程 一 般 24个 月 ， 强 化 期 6个 月 ， 五 联 ， 巩 固 期 18个 月 ， 四 联药 。 强 化 期 每 个 月 查 一 次 痰 ， 做 一 次 痰 培 养 ， 抗 结 核 药 的 不 良 反 应 是 病 人 中 断 服 药 的 一 个 重 要 原 因 27 不 良 反 应 引 起 的 药 物 临 床 表 现 处 理 原 则胃 肠 道 反 应 INH,RFP,PZA 厌 食 、 恶 心 、 呕 吐 、部 分 患 者 可 表 现 为腹 痛 、 腹 泻 服 药 前 进 食 少 量 食 物 或 由 医 生 决定 将 空 腹 、 顿 服 药 改 为 饭 后 服 用或 分 服肝 损 害 INH,RFP,PZA 乏 力 、 厌 食 、 恶 心 、呕 吐 、 上 腹 不 适 、肝 区 压 痛 、 尿 色 加深 、 皮 肤 黄 染 等 单 项 转 氨 酶 升 高 超 过 正 常 值 4倍 或有 明 显 皮 肤 黄 染 应 立 即 停 药 进 行保 肝 治 疗 ， 肝 功 正 常 后 逐 渐 恢 复抗 结 核 治 疗药 源 性 变 态 反 映 所 有 抗 结 核 药 物 皮 疹 、 发 热 等 单 纯 皮 肤 瘙 痒 可 给 予 口 服 抗 组 胺药 ； 出 现 发 热 伴 皮 疹 、 过 敏 性 休克 等 必 须 停 药 ， 辨 明 引 起 变 态 反应 的 药 物 神 经 损 害 INH,EB 引 起 末 梢 神 经 炎 主要 表 现 为 肢 体 末 端感 觉 异 常 、 麻 木 ；EB引 起 视 神 经 损 害主 要 表 现 视 力 下 降及 色 觉 异 常 末 梢 神 经 炎 可 用 维 生 素 B6治 疗 ；出 现 视 力 下 降 等 症 状 必 须 停 药 ，口 服 维 生 素 A、 B等 治 疗耳 毒 性 SM 眩 晕 、 耳 鸣 、 听 力下 降 停 用 链 霉 素 ， 补 充 维 生 素 及 钙 剂治 疗关 节 痛 PZA 小 关 节 痛 可 以 口 服 别 嘌 呤 醇 0.1g/次 ， 2 3次 /日 ， 痛 风 症 状 明 显 的 应 停 药 表 1 抗 抗 结 核 药 物 剂 量 、 用 法 、 主 要 不 良 反 应药 名 每 日 疗 法 用 法 主 要 不 良 反 应成 人 （ g） 一 日 量50kg 50kg异 烟 肼 H 0.3 0.3 一 次 顿 服 肝 毒 性 ， CNS,末 梢 神 经 炎 ， 过 敏 ， 内 分 泌 ， 造 血 ， 消 化利 福 平 R 0.45 0.6 空 腹 顿 服 肝 毒 性 ， 造 血 ， 炎 赫 氏 反 应 ， 胃 肠 反 应 ， 过 敏 反 应 神 经 、 其 他 吡 嗪 酰 胺 Z 1.5 1.5 顿 服 或 分 次 肝 毒 性 、 胃 肠 反 应 ， 痛 风 样 关 节 炎 ， 过 敏 反 应链 霉 素 S 0.75 0.75 肌 注 听 N， 眩 晕 ， 肾 损 ， 过 敏 ， 周 围 N， 造 血 ， 凝 血 酶 时 间 延 长乙 胺 丁 醇 E 0.75 1.0 一 次 顿 服 视 N炎 ， 视 野 小 ， 周 围 神 炎 ， 过 敏 ， 关 节 痛 ， 低 钙 血 症 。丙 硫 异 烟 胺 TH 0.6 0.6 顿 服 或 分 次 肝 毒 性 ， 胃 肠 反 应 ， 口 感 金 属 味 ， 痤 疮 ， 内 分 泌 ， 低 血 压 ， 神 经 系 统 。对 氨 基 水 杨 酸 钠 PAS 8.0 8.0 静 滴 肝 毒 性 、 过 敏 反 应 ， 肾 损 ， 内 分 泌 ， 胃 肠 道阿 米 卡 星 AKM 0.4 0.4 肌 注 听 N， 肾 损 ， 过 敏 ， 周 围 神 经 炎 ， 造 血 系 统氧 氟 沙 星 OFLX 0.6 0.6 分 2 3次 服 胃 肠 反 应 ， 过 敏 反 应 ， 神 经 系 统 ， 骨 骼 ， 肌 肉卷 曲 霉 素 CPM 1.0 1.0 肌 注 同 链 霉 素 ， 钙 钾 代 谢 紊 乱 ， 肾 毒 环 丝 氨 酸 CS 0.5 0.5 分 2 3次 服 失 眠 ， 惊 厥 ， 精 神 障 碍HRZ 4片 5片 4 5片 /顿 服 同 异 烟 肼 、 利 福 平 、 吡 嗪 酰 胺HR 2片 2片 3片 /顿 服 同 异 烟 肼 、 利 福 平 n 不 断 呕 吐 的 一 个 原 因 是 药 物 不 被 吸 收 。 出 现 呕 吐 并 伴 有 精 神 紊 乱 是 非常 严 重 的 症 状 ， 因 为 它 是 肝 衰 竭 的 一 个 征 兆 ， 应 把 呕 吐 病 人 送 急 诊 处理 。n *告 诉 病 人 桔 红 色 尿 是 服 用 药 物 的 正 常 现 象 我 国 结 核 病 防 治 策 略n进 一 步 加 强 DOTS策 略n提 高 服 务 公 平 性n应 对 新 挑 战n开 展 全 社 会 参 与 的 健 康 促 进n加 强 感 染 控 制n完 善 结 防 服 务 体 系 和 保 障 体 系 31 存 在 的 主 要 问 题 32 新 控 制 模 式 的 思 路 33 措 施 一 ： 健 全 结 核 病 防 治 服 务 体 系n定 点 医 疗 机 构 、 基 层 医 疗 卫 生 机 构 、 疾 控 机 构 三 位一 体 综 合 医 疗 机 构 ： 转 诊 、 推 荐 可 疑 者 定 点 医 疗 机 构 ： 确 诊 、 收 治 患 者 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ： 追 踪 、 全 程 督 导 管 理 患 者 疾 控 机 构 ： 规 划 管 理 、 监 测 、 疫 情 处 置 、 实 验 室 质 控 等 34 省 /市 级CDC/结 防 所 省 /市 级定 点 医 院县 /区 级CDC/结 防 所 县 /区 级定 点 医 疗 机 构乡 镇 卫 生 院/村 卫 生 室 非 定 点 医 院落 实 患 者治 疗 管 理 登 记 报 告转 诊 MDR-TB患 者疑 难 重 症 病 例 协 调 沟 通 ,督 导 质 控转 诊 /推 荐 /报 告患 者 转 回 县 /区 /乡 镇继 续 治 疗 管 理 规 划 管 理督 导 评 价 诊 断 、 治 疗实 验 室 质 控培 训健 康 促 进统 计 监 测 治 疗 管 理追 踪 患 者 技 术 指 导 35 改 善 重 点 人 群 的 结 核 病 防 治 工 作 为 流 动 人 口 患 者 提 供 政 策 ， 确 保 患 者 在 确 诊 的 城 市能 够 获 得 免 费 的 诊 断 和 治 疗 和 坚 持 治 疗 全 面 实 施 TB/HIV双 重 感 染 的 防 治 措 施 在 老 年 人 群 （ 65岁 及 以 上 ） 糖 尿 病 患 者 宣 传 教 育 与 线 索 调 查患 者 发 现 ： 被 动 -主 动 36 规 范 诊 疗n制 定 并 实 施 新 的 规 章 确 保 所 有 结 核 患 者 的 适 当 治疗 与 随 访 规 范 抗 结 核 药 物 的 使 用 规 定 仅 有 定 点 医 疗 机 构 才 能 提 供 抗 结 核 医 疗 服 务 颁 布 有 关 条 例 确 保 结 核 病 患 者 ， 尤 其 是 耐 多 药 患 者 ， 不 能 随 意 流 动 37