经皮肾镜取石患者护理

定义n是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石”。英文简写为PCNL。 适应症n经皮肾镜取石术适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。 优势n 1 、外科治疗肾结石的方法有：切开取石术、体外碎石、经皮肾镜取石术、软输尿管碎石术等。n 2 、传统的“开刀取石”的方法，需要在腰部做一个20cm左右的大切口，切开腰部的肌肉，把肾脏分离出来，在肾盂或肾实质切开一个小口，将结石取出来。这种方法损伤大、出血较多、痛苦重、恢复慢。通常手术后需要住院7天左右。因为手术切口大，不但皮肤不美观，而且手术后患者的体力受影响比较大。 n 3 、与开放手术相比，经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点。腰部的切口通常小于1cm，因为不切开肌肉，因此不但不影响美观，而且手术后对劳动力几乎没有影响。手术后通常23天就出院了。n 4 、与腹腔镜取石相比，经皮肾镜取石术对肾脏及周围的结构影响小，不影响以后的各种肾脏手术。与体外碎石相比，它的治疗周期短、效果立竿见影，对肾功能的影响也较小。 技术特点n 1 、经皮肾镜取石术是一项技术性非常强的手术。我们知道，肾脏是血管非常丰富的器官，肾脏血流占心脏排出血量的1/4。既要尽量避免出血、又要努力取净结石、还要保护肾脏功能，这需要非常精细的手术技术。从某种程度上说，这个手术要比治疗肾癌的肾切除术难度大很多。 n 2 、这项手术需要个体化治疗，就是要根据患者结石的部位、个数、大小、成分等具体情况来确定不同的通道位置、通道大小和相应的碎石工具。通道选择不当的话，可能增加出血、并发症和结石残余的风险。这要求非常规范的诊疗规程、精细的操作技术。 2、术前准备： 术前行KUB、IVP、双肾CT、发射单光子计算机断层扫描(ECT)检查明确诊断并了解双肾功能，行血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术。做好备皮、配血、皮试、 肠道准备，术前12 h禁食，6 h禁饮，手术前晚及手术当日清晨清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术观察及效果。高血压病人应将血压控制在正常范围内。 3 、控制及预防感染 活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此，围术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验，并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素可以降低术中 术后护理 1、观察生命体征术后给病人吸氧，密切观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度，每隔30 min记录1次，如发现脉搏增快、血压下降提示有出血的可能，应及时报告医生。平稳后改为2 h 1次，24 h后无异常改为每天2次或3次。遵医嘱给予补液，维持水电解质平衡，应用抗生素控制感染，常规给予止血药物预防出血，术后禁食，待肠蠕动恢复后，给予流质饮食并逐步改为普通饮食。嘱病人多饮水以增加尿量，利于碎石排出。 护理n术前护理1 心理护理由于经皮肾镜是我科开展的一项新技术，病人对新技术缺乏了解,怀疑手术效果,担心麻醉意外的发生,会产生一定的紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。针对这种情况，护士应耐心疏导病人，同时加强健康教育，加强与病人沟通，讲解该手术与常规开放手术对比的优越性，使病人了解该手术的方法和治疗效果。重点指导术中、术后注意事项，介绍成功治愈病例，鼓励病人消除顾虑，以良好心态积极配合手术。 2、留置导尿管护理保持尿液引流通畅，妥善固定尿管，防止管道受压、扭曲、堵塞，引流管和集尿袋的位置不超过耻骨联合，防止逆行感染。持续开放尿管，减轻膀胱内压，减少尿液反流。1 d3 d更换引流袋1次，保持会阴部清洁，用0.5% 碘伏棉球消毒尿道口，每天2次。鼓励病人多饮水，以起到生理性膀胱冲洗的作用。术后5 d7 d拔除导尿管，拔管前夹闭尿管1 d或2 d，夹管期间定时放尿。本组病人留置尿管期间无尿路感染发生。 3、双“J”管的护理 术后常规留置双“J”管4周6周，起到引流、支撑作用，同时也可防止血块或碎石颗粒造成输尿管阻塞，防止输尿管黏膜损伤、水肿而引起粘连。留置双“J”管常会出现患侧腰部不适及尿路刺激症状等，主要与双“J”管刺激及置入后输尿管开口抗反流机制消失、尿液反流水平增高等因素有关。护理人员应做好解释工作，避免病人情绪紧张。嘱病人多饮水以增加尿量，遵医嘱给予抗感染、止血、解痉治疗，症状多在拔除双“J”管后自行消失。 4、肾造瘘管的护理 术后常规留置肾造瘘管。肾造瘘管应妥善固定在床旁，防止扭曲、脱落，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。如引流液为鲜红色，应及时夹闭肾造瘘管，立即通知医生处理。如果出现造瘘管引流不畅时，可在无菌操作下以适当压力(1 kPa2 kPa)、生理盐水5 mL10 mL冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤。本组4例因术后出血块堵塞肾造瘘管，应用此方法冲洗后通畅。肾造瘘管一般保留5 d10 d，待尿液转清、体温正常后，如无较大结石残留可夹管24 h48 h，如无腰部胀痛、发热、漏尿等症状，即可拔除肾造瘘管。如术后持续血尿，则可延长拔管时间，或根据复查时KUB决定是否继续保留肾造瘘管以进行期取石手术。 并发症的观察及护理 a、血尿 术后2 d或3 d常有淡红色尿液，一般不需特殊处理，做好不同段的尿色对比，如血尿进行性加重，警惕出血的发生，应及时报告医生，遵医嘱应夹闭肾造瘘管5 min10 min，利用升高的肾内压止血，同时积极予以止血药物治疗。保持造瘘管的引流通畅，严防堵塞。每隔1 h2 h挤捏1次，发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿，应考虑管是否堵塞。用生理盐水缓慢低压冲洗肾造瘘管直至通畅。肾造瘘管应固定牢靠，避免脱落。 b、漏尿 漏尿多为引流不畅所致。严密观察造瘘口周围有无漏尿，敷料有无渗湿， 如有渗湿应及时更换。询问病人术侧有无胀痛等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生。一般肾造瘘管不主张冲洗，若堵管时可在无菌操作下慎行低压冲洗，用力适度以免损伤肾脏。肾造瘘管留置5 d10 d，待尿液转清、体温正常后行夹管试验，若无发热、肾区胀痛、漏尿等情况即可拔管。 c、周围脏器损伤 如经皮肾穿刺在第10肋间以上，容易损伤胸膜，术后严密观察呼吸情况，如出现胸闷、呼吸困难，必须拍摄胸部X线片或行胸部CT检查，以确认是否合并血气胸，必要时给予胸腔闭式引流。本组无此并发症发生。 d、发热与感染 术后发热的原因除可能因尿路已存在的感染外，还与手术造成肾盂压力高、手术时间长、冲洗及输尿管逆行插管有关。应注意监测体温的变化，选用敏感抗生素，加强抗感染治疗，同时鼓励病人多饮水，并保持引流的通畅。高热时采取降温措施。 出院指导 嘱病人注意休息，1个月内避免剧烈运动，半年内不能从事重体力劳动。鼓励病人大量饮水，每天保持2 000 mL3 000 mL，每次入睡前饮水200 mL，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积。告诉病人勤排尿，勿憋尿。指导病人合理饮食，少食富含钙及草酸盐的食物，如菠菜、苋菜、动物内脏等，预防结石复发。嘱病人避免突然下蹲、起立等动作，以防止双“J”管移位。提醒病人4周后必须及时返院拔除双“J”管，并说明不按时拔管的危害。若出现明显血尿、发热等症状应及时就诊。 谢谢聆听