（优质课件）高流量湿化治疗的使用

1 2 3 4 5 6 7 最 佳 湿 度温 度 37度绝 对 湿 度 44毫 克 /升相 对 湿 度 100% 8 30相 对 湿 度 100%30mg/l 33相 对 湿 度 84% 30mg/l 34.5相 对 湿 度 78%30mg/l35.5相 对 湿 度 74%30mg/l37相 对 湿 度 100%44mg/l 温 度 与 湿 度 缺 一 不 可 9 10 11 12 上 呼 吸 道 ： 鼻 与 咽 喉 上 呼 吸 道 主 要 功 能 -清 洁 过 滤 -加 温 加 湿 13 14 14 鼻 腔 分 布 着 毛 细 血 管 。温 暖 的 血 液 流 经 鼻 腔时 ， 散 发 出 许 多 热 量 ，可 以 温 暖 吸 入 的 空 气 。 鼻 腔 毛 细 血 管 可 以 温 暖 吸 入 的 空 气保 护 气 道 黏 膜 ， 增 强 黏 膜 纤 毛 的 清 理 能 力上 气 道 的 加 温 、 清 理 作 用 呼 气 - 湿 ， 热 回 收25% 的 热 量 和 水 分 在 呼 气 时 回收 1,2大 部 分 是 在 鼻 咽 和 口 咽 回 收 1. Ingelstedt , 1996. 2. Cole, 199333 C30mg/L, 85% RH 15 水 分热 量水 分 水 分热 量水 分 16 n气 道 自 净 能 力n粘 液 纤 毛 转 运 系统n气 道 温 湿 化 环 境n气 道 保 护 能 力n咳 嗽气 道 防 护 机 制 17 粘 液 纤 毛 转 运 系 统37 , 44mgH20/L 纤 毛 粘 液 层 水 合 层 18 19 19 气 管 对 吸 入 的 空 气 有 清 洁 和 湿 润 的 作 用 气 道 防 护 机 制生 理 状 态 的 粘 液 纤 毛 转 运 系 统(电 镜 下 )37 ,44mgH20/L 缺 乏 湿 度增 加 感 染 危 险 加 重 呼 吸 负 担小 气 道 闭 合细 胞 损 伤缺 乏 湿 度 ：增 加 感 染 危 险加 重 呼 吸 负 担小 气 道 闭 合细 胞 损 伤 20 缺 乏 湿 度 和 功 能 障 碍热 量 和 水 分 丧 失粘 液 变 厚 变 稠 /延 缓 纤 毛 清 理 功 能清 理 功 能 停 止纤 毛 摆 动 停 止细 胞 损 伤顺 应 性 和 功 能 残 气 量 降 低 ， 肺 萎缩 21 湿 化 的 临 床 好 处l防 止 气 道 变 干 和 支 气 管 收 缩l维 持 鼻 部 气 道 通 畅 以 及 减 少 鼻 部 症 状l改 善 血 氧 饱 和 度l清 理 淤 积 痰 液l改 善 病 人 的 舒 适 度 和 顺 应 性 22 高 流 量 氧 疗 23 正 常 人 呼 吸 空 气 时 ， 肺 及 血 内 氧 含 量 只 能 供 呼 吸 停 止 3 -5 分 时 维 持 生 命 所 需 的 氧 ； 改 吸 4 0 氧 ， 肺 及 血 中 氧 储 量 上 升 至 1 6 0 0 ml， 可 耐 受 呼 吸 停 止 分 钟 ； 若 吸 1 0 0 %氧 ， 肺 及 血 内 氧 含 量 可 达 3 3 0 0 ml， 呼 吸 停 止 时 限 延 长 至 1 1 分 。 24 理 论 上 说 ， 凡 存 在 低 氧 血 症 ， 即 存 在 氧 疗 指 征 对 心 肌 梗 塞 、 循 环 衰 竭 、 心 搏 骤 停 、 低 血 压 、 CO及 其 他 药物 中 毒 、 高 热 的 病 人 治 疗 时 ， 应 辅 助 给 予 氧 疗 全 麻 、 大 手 术 以 后 、 严 重 贫 血 、 脑 血 管 缺 血 也 应 适 当 吸 氧 25 依 据 ： 氧 疗 系 统 提 供 的 气 体 是 否 能 够 满 足 患 者 吸 气 需 要 。 高 流 量 系 统文 丘 里 面 罩 ， 呼 吸 机 机 械 通 气 低 流 量 系 统鼻 导 管 ， 简 单 面 罩 ， 附 储 气 袋 面 罩 ， 非 重 复 呼 吸 面 罩高 流 量 系 统 供 氧 并 不 等 于 高 浓 度 氧 供 ！ 26 27 常规吸氧 27普 通 面 罩 部 分 重 复 吸 入 面 罩 非 重 复 吸 入 面 罩 文 丘 里 面 罩 潮 气 量 ： 5 0 0 ml 呼 吸 频 率 ： 2 0 次 /分 吸 气 时 间 ： 1 秒 呼 气 时 间 ： 2 秒 口 鼻 咽 解 剖 死 腔 ： 5 0 ml 28 吸 氧 装 置 储 氧 部 分 容 量 氧 流 量 (lpm) FiO2 Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801FiO2 = 0.21 + 0.04 x 氧 流 量 (lpm)? 29 吸 氧 装 置 储 氧 部 分 容 量 氧 流 量 (lpm) FiO2 30 潮 气 量 3 0 0 7 0 0 ml 呼 吸 频 率 最 大 吸 气 流速Venturi 面 罩 33 FiO2 空 气 /氧 气 比 建 议 氧 流 量 总 流 量24 25.0:1 3 7828 10.0:1 6 6630 8.0:1 6 5435 5.0:1 9 5440 3.0:1 12 4850 1.7:1 15 4360 1.0:170 0.6:1100 0:1 34 优 点 提 供 恒 定 的 FiO2 适 用 于 COPD患 者缺 点 不 能 提 供 高 的 FiO2 无 湿 化 ， 噪 音 35 高 流 量 氧 疗 命 名 ：高 流 量 鼻 导 管 氧 疗 HFNO（ High-Flow Nasal Oxygen）鼻 导 管 高 流 量 氧 疗 NHF（ Nasal High-Flow）经 鼻 高 流 量 湿 化 氧 疗 系 统 HHFNO（ Humidified High-Flow Nasal Oxygen）高 流 量 氧 疗 定 义 ：是 指 通 过 无 需 密 封 的 鼻 导 管 直 接 将 一 定 氧 浓 度 的 高 流 量 的 空 氧混 合 气 体 输 送 给 患 者 的 一 种 氧 疗 方 式 。高 流 量 氧 疗 36 输 送 的 氧 浓 度 从 21%-100%-通 过 大 孔 径 的 鼻 导 管 或 气 管 导 管 连 接 管 输 送 的 氧 流 量 可 达60L/min-能 给 轻 度 或 中 度 呼 吸 窘 迫 的 患 者 提 供 湿 化 良 好 的 氧 气-高 流 量 氧 疗 不 能 增 加 潮 气 量-在 紧 急 情 况 下 ， 不 能 替 代 无 创 通 气-然 而 ， 它 可 以 作 为 无 创 通 气 向 常 规 氧 疗 过 渡 的 桥 梁 ， 也 能 使长 时 间 进 行 无 创 通 气 的 患 者 得 到 休 息 几 个 小 时 。什 么 是 高 流 量 氧 疗 37 38 HFNC的 接 受 2014-2015年2004年 2014年 共 发 表 了 40余 篇 关 于 HFNC的 文 献 39 40 高 流 量 湿 化 氧 疗 组 ： 氧 气 通 过 加 热 湿 化 装 置 (MR850, Fisher and Paykel Healthcare)通 过 大 孔 径 HFNO持 续 吸 氧 （ 50L/min） 保 证FiO2:1.0， 维 持 SpO2 92%， 治 疗 时 间 至 少 2天 ， 然 后 转 为 标 准 氧 疗 标 准 氧 疗 组 ： 应 用 非 重 复 呼 吸 面 罩 持 续 吸 氧 （ 10L/min） ， 维 持 SpO2 92%， 直 到 病 人 恢 复 或 病 情 恶 化 气 管 插 管 无 创 通 气 （ NIV） 治 疗 组 ： 应 用 ICU呼 吸 机 进 行 面 罩 给 氧 治 疗 ， 应 用无 创 通 气 模 式 下 的 压 力 支 持 治 疗 ， 保 证 呼 出 气 VT： 7-10ml/kg， 调 整FiO2和 PEEP:2-10cmH2O， 以 维 持 SpO292%， 每 天 至 少 持 续 8小 时 ，连 续 应 用 2天 ， 如 果 患 者 在 氧 疗 期 间 RR25次 /分 或 SpO292%， 应 立即 转 为 NIV治 疗 至 少 1小 时 以 上经 鼻 高 流 量 吸 氧 治 疗 急 性 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 N Engl J Med 2015;372:2185-96. 41 经 鼻 高 流 量 吸 氧 治 疗 急 性 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 N Engl J Med 2015;372:2185-96.结 论 ： 与 标 准 氧 疗 和 NIV比 较 ， 高 流 量 湿 化氧 疗 可 以 降 低 单 纯低 氧 性 呼 吸 衰 竭 患者 90天 的 病 死 率 高 流 量 氧 疗 实 现 方 法呼 吸 湿 化 仪 HUMID-BH 42 43 精 确 输 送 浓 度 高 达 100% 的 氧 气最 佳 湿 度 确 保 舒 适 地 输 送 高 流 量 氧 气 ， 而 使 得 ： 可 精 确 输 送 浓 度 高 达 100% 的 氧 气 可 以 做 到 满 足 患 者 的 呼 吸 需 要 室 内 空 气 的 混 入 最 少 ， 减 少 处 方 氧 浓 度和 湿 度 的 稀 释 30 L/min 混合 氧 气 吸 气 需 要 ： 30 L/min20 - 25 L/min 室内 空 气5 - 10 L/min 100% 氧 气 吸 气 需 要 ：30 L/min 44 最 佳 湿 度 确 保 舒 适 地 输 送 高 流 量 氧 气 ， 而 使 得 ： 减 少 呼 出 二 氧 化 碳 （ CO2 ） 的 再 吸 入 ， 提 高 呼 吸 效 率通 过 富 氧 气 体 持 续 “ 冲 刷 ” 上 气 道 （ 解 剖 学 死 腔 ）在 上 气 道 为 每 次 呼 吸 建 立 了 一 个 新 鲜 气 体 储 存 室 45 整 个 呼 吸 周 期 中 保 持 气 道 正 压吸 气 支 持呼 气 支 持流 量 和 压 力 成 正 比 ， 气 道 压 力 也 会 随 着 流量 的 增 加 而 增 加-每 1 0 升 流 量 产 生 1 cmH2 O CPAP-最 大 能 产 生 5 -6 cmH2 O CPAP 显 示 流 量 和 压 力 关 系 的 回 归 模 型 图一 例 在 35 L/min 的 流 量 下 使 用 面 罩 氧 疗 和NHF 的 压 力 波 形 比 较最 佳 湿 度 确 保 舒 适 地 输 送 高 流 量 氧 气 ，而 使 得 ： 46 47Australian Critical Care (2007) 20, 126131高 流 量 湿 化 氧 疗 能 够 产 生 持 续 气 道 正 压 ， 尤 其 是 呼 气 相 更 为 明 显 ， 压力 水 平 与 气 体 流 量 、 患 者 是 否 张 口 有 密 切 关 系 ， 女 性 似 乎 更 为 有 效 1.经 鼻 CPAP装 置 使 用 起 来 比 较 麻 烦 和 费 事2.CPAP通 常 容 易 引 起 鼻 中 隔 损 伤3.CPAP面 罩 或 鼻 罩 需 要 紧 紧 扣 在 患 者 的 口 鼻 处 ， 导 致 患 者 不 耐受 ， 有 时 需 要 镇 静 48 高 流 量 鼻 导 管 氧 疗 是 低 流 量 常 规 吸 氧 和 CPAP之 间 的 桥 梁虽 然 高 流 量 氧 疗 提 供 一 定 的 正 压 ， 但 是 这 种 正 压 是 不 能 调 节 而且 是 高 度 变 异 的 。 49 50HFNC通 过 提 高 呼 吸 效 率 、 增 加 呼 吸 幅 度 、 提 高 肺 泡 有 效 通 气 量 、减 少 解 剖 死 腔 、 PEEP样 作 用 抵 消 PEEPi来 降 低 PaCO2 51 慢 阻 肺 急 性 加 重 ， 撤 机 后治 疗 参 数 ：温 度 ： 34流 量 ： 40L/min氧 浓 度 ： 40%经 鼻 高 流 量 氧 疗 最 佳 湿 度 确 保 舒 适 地 输 送 高 流 量 氧 气 ，而 使 得 ： 使 粘 液 纤 毛 清 理 功 能 处 于 最 佳 状 态保 持 痰 液 流 动使 痰 液 向 上 转 运 并 排 出 气 道降 低 呼 吸 系 统 感 染 的 风 险 52 53Respir Med. 2010 Apr;104(4):525-33 结 论 ： 对 于 慢 阻 肺 和 支 气 管 扩 张 患 者 来说 ， 与 常 规 氧 疗 比 较 ， HFNO与 常 规 氧疗 比 较 可 以 降 低 急 性 加 重 天 数 、 延 长 距第 一 次 急 性 加 重 时 间 、 改 善 肺 功 能 与 生活 质 量 流 量 调 节-对 于 严 重 呼 吸 费 力 的 病 人 ， 流 量 设 置 到 40-50L/min-鼓 励 病 人 经 鼻 呼 吸 ， 以 延 长 呼 吸 周 期 ， 更 好 的 维 持 压 力-病 人 张 口 的 程 度 会 影 响 到 压 力 的 维 持 效 果-浓 度 范 围 为 21%-100%-滴 定 调 节 浓 度 ， 维 持 病 人 SpO2 90%以 上维 护-注 意 观 察 病 人 生 命 体 征 及 呼 吸 状 况 ， 监 测 动 脉 血 气-注 意 呼 吸 管 路 不 要 牵 拉 到 鼻 导 管-注 意 口 腔 护 理-不 影 响 饮 食 ， 但 需 减 慢 速 度 以 防 止 误 吸 -为 克 服 管 路 阻 力 ， 最 低 流 量 最 好 不 要 15L/min 54 所 有 接 受 高 流 量 氧 疗 的 患 者 均 要 进 行 SpO2监 测设 定 的 SpO2低 限 报 警 值 比 你 认 为 理 想 的 SpO2低 2%呼 吸 频 率 报 警 也 要 设 定 在 安 全 范 围对 报 警 声 音 不 能 听 而 不 闻 55 56CHEST 2015; 148(1):253-261 571. Parke R. et al. Respir Care. 2011. 2. Parke R. et al. Respir Care. 2011.3. Corley A. et al. Br J Anaesth 2011. 4. Peters S. et al. Respir Care. 2012.5. Sztrymf B. et al. Intensive Care Medicine. 2011. 6. Hasani A. et al.Chron Respir Dis. 2008. 7. Rea H. et al. Respir Med. 2010. 氧 浓 度 减 到 40%以 下氧 流 量 减 到 20-30LPM转 换 为 普 通 鼻 导 管 58 能 为 病 人 提 供 准 确 浓 度 的 氧 气 ， 而 且 氧 气 浓 度 从 低 到 高 可 以 调 整促 进 气 道 粘 膜 的 纤 毛 运 动提 供 类 似 CPAP的 作 用维 持 充 足 的 流 量 以 满 足 患 者 吸 气 的 需 求容 易 管 理 和 维 护患 者 舒 适 59 60