胆囊息肉样病变外科处理的思考

2021-7-24 胆 囊 息 肉 样 病 变 外 科 处 理 的 思 考2021年 7月 24日 2021-7-24 背 景l 随 着 健 康 体 检 的 普 及 ， 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 检 查 率越 来 越 高 。 出 于 预 防 癌 变 或 者 避 免 漏 诊 胆 囊 癌 的 目的 ， 目 前 主 流 的 做 法 是 大 于 1cm的 胆 囊 息 肉 行 胆 囊切 除 术 。 事 实 上 ， 手 术 后 的 病 理 表 明 ， 切 除 胆 囊 息肉 大 部 分 是 胆 固 醇 息 肉 。 尽 管 目 前 胆 囊 切 除 术 病 死率 非 常 低 ， 但 是 仍 有 一 定 并 发 症 ， 有 些 并 发 症 如 胆道 损 伤 甚 至 非 常 严 重 。 因 此 部 分 胆 囊 息 肉 随 访 观 察的 风 险 要 远 远 小 于 手 术 的 风 险 。 目 前 胆 囊 息 肉 手 术指 征 仍 值 得 进 一 步 探 讨 。 2021-7-24 定 义 和 分 类l 定 义 ： 胆 囊 息 肉 样 病 变 （ polypoid lesion of gallbladder， PLG)是 胆 囊 壁 向 胆 囊 腔 内 突 出 或 隆起 的 局 限 性 息 肉 样 病 变 的 总 称 。 以 良 性 多 见 ，形 状 多 样 ， 有 球 形 或 半 球 形 ， 带 蒂 或 基 底 较 宽 。 2021-7-24 胆 固 醇 息 肉l胆 囊 胆 固 醇 性 息 肉 常 为 多 发 性 ， 而 且 体 积 较 小 。 2021-7-24 腺 瘤 性 息 肉l腺 瘤 性 胆 囊 息 肉 常 为 单 发 ， 位 于 胆 囊 颈 及 体 部 ，少 量 位 于 底 部 ， 息 肉 直 径 均 较 大 ， 表 面 较 光 滑 ， 多有 蒂 ， 较 宽 ， 有 一 定 的 血 供 。 2021-7-24 无 症 状 PLG的 手 术 指 征1.直 径 超 过 1cm单 个 病 变 ； 2.年 龄 超 过 50岁 ； 3.连 续 B超 检 查 发 现 增 大 ； 4.腺 瘤 样 息 肉 或 基 地 宽 大 ； 5.合并 胆 囊 结 石 或 胆 囊 壁 增 厚 。 外 科 学 . 人 民 卫 生 出 版 社 ， 第 六 版1.胆 囊 息 肉 直 径 超 过 1cm； 2.单 发 病 灶 且 基 地 部宽 大 ； 3.息 肉 逐 渐 增 大 ； 4.合 并 胆 囊 结 石 和 胆 囊壁 增 厚 ， 特 别 是 病 人 年 龄 超 过 50岁 外 科 学 . 人 民 卫 生 出 版 社 ， 第 八 版 2021-7-24 PLG的 手 术 指 征lPLG的 手 术 适 应 症 ： （ 1） 病 灶 直 径 10mm。 （ 2）年 龄 50岁 。 （ 3） 粗 蒂 性 或 单 发 病 灶 。 （ 4） 短 期内 病 灶 增 大 趋 势 明 显 。 （ 5） 位 于 胆 囊 颈 部 。 （ 6）合 并 胆 囊 结 石 。l对 于 （ 2） 、 （ 3） 、 （ 4） 种 情 况 ， 病 灶 直 径 可 能1cm）的 胆 囊 息 肉 样 病 变 胆 固 醇 息 肉 占 大 多 数 ， 这 一 比 例为 80.9%-90.3%， 胆 囊 腺 瘤 为 2.3%-4.1%， 胆 囊 癌 为 0-0.7%因 此 ， 即 使 严 格 执 行 息 肉 直 径 大 于 1cm的 手 术 标 准 ，大 部 分 切 除 的 胆 囊 息 肉 仍 是 没 有 恶 变 倾 向 的 胆 固 醇息 肉 ， 没 症 状 的 情 况 下 完 全 可 以 随 访 观 察 。 冯 贤 松 等 .胆 囊 息 肉 样 病 变 281例 临 床 分 析 腹 部 外 科 , 2004, 17(6） 2021-7-24 治 疗 现 状l最 近 英 国 一 篇 系 统 性 回 顾 分 析 报 道 5482例 B超 证 实胆 囊 息 肉 病 人 ， 直 径 大 于 10mm作 为 手 术 指 征 ， 行胆 囊 切 除 治 疗 427人 ， 其 中 “ 恶 变 的 息 肉 ” 有 7.3%，“ 真 性 息 肉 ” 有 7.7%， 两 者 相 加 共 有 64例 病 人 ， 约85%病 人 是 “ 非 真 性 息 肉 ” 或 未 发 现 息 肉 。l他 们 认 为 应 该 建 立 基 于 风 险 评 估 、 密 切 随 访 监 测和 MDT讨 论 的 制 度 。 Mohamed Elmasry. The risk of malignancy in ultrasound detected gallbladder polyps: Asystematic review， International Journal of Surgery 33 (2016) 28-35 2021-7-24 治 疗 现 状 Mohamed Elmasry. The risk of malignancy in ultrasound detected gallbladder polyps: Asystematic review， International Journal of Surgery 33 (2016) 28-35 2021-7-24 治 疗 现 状l国 内 的 大 规 模 调 查 表 明 ， 胆 囊 癌 源 自 腺 瘤 癌 变 比例 是 1.5%（ 58/3922） ,远 远 低 于 胆 囊 结 石 合 并 胆 囊癌 49.7%（ 1951/3922） ， 胆 囊 结 石 患 者 发 生 胆 囊 癌的 风 险 是 无 胆 囊 结 石 患 者 的 13.7倍 。 胆 囊 腺 瘤 虽 然可 以 癌 变 ， 但 是 不 常 见 。邹 声 泉 等 . 全 国 胆 囊 癌 临 床 流 行 学 调 查 报 告 ， 中 国 实 用 外 科 杂 志 , 2000, 20(1) 2021-7-24 秦 净 等 2005发 表 的 上 海 市 胆 囊 癌 诊 治 现 状 分析 提 示 胆 囊 癌 发 病 率 为 1.15/10万 ， 远 低 于 前 十的 常 见 恶 性 肿 瘤 ， 胆 囊 癌 本 身 发 病 率 不 算 高 。 2021-7-24 治 疗 现 状l1990 1992年 胆 囊 癌 死 亡 率 为 0 51 10万 ，2004 2005年 胆 囊 癌 死 亡 率 是 1 26 10万 ， 死 亡 率增 长 了 147 54 。l超 声 的 普 及 和 健 康 体 检 的 广 泛 开 展 导 致 大 量 无 症状 的 胆 囊 息 肉 被 发 现 、 被 切 除 。 理 论 上 ， 胆 囊 癌 的死 亡 率 亦 应 随 之 降 低 。 但 事 实 并 非 如 此 。 这 说 明 ， 用 切 掉 胆 囊 的 方 法 预 防 胆 囊 癌 并 不 可 行 。 因 为 我 们 切 掉 的 绝 大 多 数 胆 囊 息 肉 本 身 并 无 恶 变 潜 能 ， 是 无的 放 矢 之 举 。李 关 林 等 . 中 国 2004-2005年 胆 囊 及 胆 道 恶 性 肿 瘤 死 亡 流 行 情 况 ， 中 国 肿 瘤 , 2009 2021-7-24 治 疗 现 状l有 报 道 胆 囊 切 除 术 后 出 血 、 胆 漏 、 切 口 感 染 、 肠梗 阻 、 腹 腔 感 染 等 负 面 效 应 发 生 率 约 16.61%。l这 些 负 面 效 应 的 发 生 迫 使 患 者 辗 转 于 医 院 与 家 之间 ， 有 些 还 要 进 行 2次 甚 至 3次 手 术 ， 给 患 者 的 身 心 、生 活 、 工 作 、 家 庭 等 方 方 面 面 带 来 无 法 挽 回 的 损 失和 不 尽 的 痛 苦 。 l扩 大 化 的 外 科 治 疗 胆 囊 息 肉 给 患 者 带 来 的 负 面 效应 远 甚 于 息 肉 本 身 恶 变 给 患 者 带 来 的 负 面 效 应 ， 胆囊 息 肉 外 科 治 疗 需 慎 之 又 慎 。 屈 维 刚 等 .胆 囊 息 肉 外 科 治 疗 的 负 面 效 应 探 讨 ， 武 警 后 勤 学 院 学 报 （ 医 学 版 ） , 2013 2021-7-24 治 疗 现 状1、胆管损伤，胆瘘，出血，感染等并发症2、消化不良，腹泻等不适和胆囊切除术后综合症 3、高额的医疗支出和加重病人负担 1、胆囊癌的预防2.、缓解已有的或可能出现的胆囊息肉不适症状。正面效应负面效应 2021-7-24 胆 囊 息 肉 的 手 术 指 征 是 否 应 该 更 加 个 体 化 和精 准 化 ？ 2021-7-24 治 疗 探 讨l手 术 应 该 主 要 针 对 有 恶 变 倾 向 的 腺 瘤 样 息 肉 病 人 ，虽 然 术 前 无 法 明 确 诊 断 胆 囊 息 肉 就 是 腺 瘤 样 息 肉 ，但 是 他 和 其 他 息 肉 还 是 有 一 定 区 别 ， 在 以 下 情 况 下更 可 能 为 腺 瘤 样 息 肉 ：1、 单 发 病 灶 ； 2、 有 血 运 ； 3、 基 底 部 较 宽 或 无 蒂 ；4、 低 回 声 或 等 回 声 。 2021-7-24 治 疗 探 讨 腺 瘤 性 息 肉 其 他 类 型 息 肉 P值性 别 （ 男 /女 ） 38/35 99/125 0.242 平 均 年 龄 42.6 12.3 43.2 11.8 0.661 症 状 有 /无 （ 腹 痛 ， 消 化不 良 等 表 现 ） 7/66 11/213 0.146 低 、 等 回 声 /高 回 声 8/65 12/212 0.097 单 发 /多 发 64/9 90/134 0.000 有 /无 血 运 45/28 67/157 0.000 术 中 见 有 /无 胆 囊 炎 64/9 211/13 0.064郑 孺 . 胆 囊 息 肉 297例 临 床 分 析 ， 肝 胆 胰 外 科 杂 志 , 2013 2021-7-24 治 疗 探 讨 钱 能 等 .胆 囊 息 肉 样 病 变 748例 分 析 ， 中 华 肝 胆 外 科 杂 志 , 2014, 20(9） 2021-7-24 治 疗 探 讨 Contrast-enhanced ultrasound may distinguish gallbladder adenoma from cholesterol polyps: a prospective casecontrol study， Abdom Imaging (2015) 40:23552363 2021-7-24 治 疗 探 讨 Contrast-enhanced ultrasound may distinguish gallbladder adenoma from cholesterol polyps: a prospective casecontrol study， Abdom Imaging (2015) 40:23552363 2021-7-24 治 疗 探 讨l目 前 国 内 外 均 有 文 献 研 究 表 明 ： 息 肉 直 径 大 于10mm， 年 龄 大 于 50岁 ， 合 并 胆 囊 结 石 等 均 是 胆 囊息 肉 恶 变 的 高 危 因 素 。l但 如 果 是 胆 固 醇 性 息 肉 ， 在 这 种 条 件 下 ， 是 否 也容 易 恶 变 ?l该 种 情 况 下 的 病 人 手 术 指 征 是 否 等 同 于 年 龄 大 于50岁 的 胆 囊 多 发 结 石 病 人 的 手 术 指 征 ？ 2021-7-24 l胆 囊 息 肉 直 径 超 过 1cm；l单 发 病 灶 且 基 地 部 宽 大 ；l息 肉 逐 渐 增 大 ；l合 并 胆 囊 结 石 和 胆 囊 壁 增 厚 ， 特 别 是 病 人 年 龄超 过 50岁单 纯 年 龄 大 于 50岁 和 单 纯 合 并 胆 囊 结 石 并 未 列 入 手 术 指 征 。治 疗 探 讨 外 科 学 . 人 民 卫 生 出 版 社 ， 第 八 版 2021-7-24 l胆 固 醇 性 息 肉 和 炎 性 息 肉 ， 由 于 不 会 恶 变 ， 即使 大 于 1cm， 没 有 临 床 症 状 时 也 该 无 需 处 理 ，因 此 外 科 手 术 需 干 预 的 主 要 是 腺 瘤 样 胆 囊 息 肉 。l 由 于 大 于 1cm胆 囊 腺 瘤 样 息 肉 癌 变 率 尚 且 不 是很 高 ， 1cm内 的 胆 囊 息 肉 暂 时 不 考 虑 外 科 处 理l结 合 静 止 性 胆 囊 结 石 处 理 指 征需 外 科 干 预 的 无 症 状 胆 囊 息 肉 ： 息 肉 直 径 大 于 10mm + 腺 瘤 样 息 肉治 疗 探 讨 2021-7-24 l因 此 我 们 是 否 可 以 推 测 能 将 无 症 状 胆 囊 息 肉 的手 术 指 征 可 如 此 步 缩 小 到 ： a+b(五 条 中 符 合 任意 一 条 以 上 ) a.胆 囊 息 肉 直 径 10mm。 b:1、 单 发 病 灶 ； 2、 有 血 运 ； 3、 基 底 部 较 宽 或无 蒂 ； 4、 低 回 声 或 等 回 声 ； 5随 访 逐 渐 增 大 。当 然 ， 这 仍 然 需 要 大 规 模 临 床 数 据 进 一 步 验 证 。治 疗 探 讨 2021-7-24腺 瘤 性 息 肉 小 于 10mm也 有 恶 变 几 率 ， 因 此 密 切 的 随 访 还 是 必 须 的 ，特 别 是 单 发 ， 类 似 腺 瘤 性 息 肉 的 病 人 治 疗 探 讨Differential Diagnosis of Polypoid Lesions of the Gallbladder Using Contrast-Enhanced Sonography， J Ultrasound Med 2015; 34:10611069 2021-7-24 小 结 希 波 克 拉 底 曾 说 过 ， 不 要 对 患 者 做 得 太 多 。 这 一忠 告 今 天 依 然 有 现 实 意 义 。 胆 囊 癌 虽 然 预 后 差 ， 但是 发 病 率 极 低 。 而 胆 囊 息 肉 发 病 率 非 常 高 。 为 预 防息 肉 癌 变 或 为 防 止 漏 诊 胆 囊 癌 而 不 加 区 别 地 对 所 有直 径 大 于 10mm的 息 肉 进 行 胆 囊 切 除 术 ， 并 不 符 合患 者 的 利 益 。 2021-7-24 小 结 我 们 对 胆 囊 癌 的 早 期 干 预 是 以 大 量 的 胆 固 醇 息 肉患 者 切 除 胆 囊 或 保 胆 手 术 为 代 价 的 。 这 种 做 法 的 主要 获 益 者 是 极 少 数 意 外 胆 囊 癌 患 者 ， 而 胆 固 醇 息 肉患 者 则 需 要 承 担 失 去 有 功 能 的 胆 囊 ， 手 术 创 伤 、 可能 出 现 并 发 症 的 风 险 ， 外 加 额 外 的 心 理 负 担 与 经 济负 担 。 2021-7-24 小 结 因 此 ， 我 们 应 该 对 这 种 低 概 率 事 件 作 出 合 理 的 决策 ， 从 严 掌 握 胆 囊 息 肉 的 手 术 指 征 ， 仅 对 高 危 人 群做 出 个 体 化 的 选 择 。 对 绝 大 部 分 胆 囊 息 肉 患 者 而 言 ，应 该 放 弃 心 理 上 的 负 担 ， 和 胆 囊 息 肉 和 平 共 处 ， 定期 超 声 随 访 。 这 样 可 使 大 部 分 患 者 避 免 过 度 医 疗 ，产 生 获 益 上 的 最 大 化 。 2021-7-24 谢 谢 关 注 请 提 宝 贵 意 见 ！