儿童压疮的评估及护理管理

儿 童 压 疮 的 评 估 及护 理 管 理 儿 科 压 疮 定 义 ： 压 疮 是 皮 肤 或 皮 下 组 织 由于 压 力 、 剪 切 力 或 摩 擦 力 而 导 致 的 皮肤 性 损 伤 ,常 发 生 在 骨 肌 肉 和 皮 下 组 织的 局 限 隆 突 处 。 儿 童 压 疮 分 期 ： NPUAP经 典 的 四 度 压 疮 分期 一 期 ： 皮 肤 完 整 ， 与 身 体 邻 近 或 对 称 部 位相 比 ， 可 出 现 皮 肤 温 度 、 硬 度 、 感 觉 等 改变 。 肤 色 浅 者 表 现 为 局 部 持 续 红 斑 ； 肤 色深 者 表 现 为 局 部 持 续 发 红 或 发 紫 。 二 期 ： 表 皮 、 真 皮 或 包 括 两 者 在 内 的 部 分皮 肤 破 损 ； 溃 疡 表 浅 ， 表 现 为 皮 肤 磨 损 、水 泡 或 凹 坑 。 三 期 ： 全 层 皮 肤 破 损 ， 皮 下 组 织 受 损或 坏 死 ， 可 延 及 但 不 穿 透 皮 下 筋 膜 ；表 现 为 较 深 的 凹 坑 ， 可 伴 有 邻 近 组 织的 损 害 。 四 期 ： 全 层 皮 肤 破 损 ， 深 度 组 织 坏 死， 肌 肉 、 骨 或 肌 腱 、 关 节 或 关 节 囊 等支 持 性 结 构 受 损 ； 可 出 现 邻 近 组 织 破坏 和 窦 道 形 成 。 小 儿 压 疮 好 发 部 位Q身 体 比 例 ： 头 部 所 占 比 重 最 大 仰 卧 时 ， 枕 部 位 主 要 受 力 部 位 小 儿 压 疮 好 发 部 位Q枕 部 是 身 体 最 大 的 骨 隆 突 处 ,也 是 压 疮 发 生 最 常 见 的 部 位Q不 同 部 位 压 疮 发 生 率 不 同Q骶 部 和 足 跟 部 发 生 压 疮 的 风险 随 年 龄 和 生 长 而 增 加Q其 他 部 位 医 疗 设 备 /坚 硬物 品 直 接 压 迫 局 部 皮 肤 所 致 Braden Q 儿 童 压 疮 风 险 评 估 量 表 包 含 移 动 度 、 感 知 觉 、 潮 湿 、 摩 擦 与剪 切 、 营 养 、 组 织 灌 注 和 氧 合 、 营 养、 组 织 灌 注 和 氧 合 7个 条 目 。 总 分 7 28分 ， 16 分 为 分 界 值 , 16 分 高度 危 险 。 小 儿 压 疮 状 况 人 群 ： 新 生 儿 和 儿 童 发 病 率 ： NICU23% PICU27% 危 害 ： 新 生 儿 ： 疼 痛 、 继 发 感 染 、 功 能 障 碍 儿 童 ： 疼 痛 、 继 发 感 染 、 形 象 改 变 、 心 理 压 力 现 状 ： 小 儿 压 疮 的 评 估 、 预 防 及 管 理 的 指 南仍 缺 乏 小 儿 与 成 人 不 同 的 生 理 特 点 关 注 度 不 够 缺乏 专 门 适 用 小 儿 的 防 压 /减 压 器 具 小 儿 压 疮 之 风 险 因 素 小 儿 压 疮 管 理医 疗 护 理共 配 同 合基 础 疾 病 治 疗营 养 支 持多 学 科 协 作 关 注 小 儿 的 生 理 特 点压 疮 预 防压 疮 处 理 小 儿 压 疮 管 理 之 压 疮 预 防 计 划 小 儿 压 疮 管 理 之 压 疮 预 防Q压 疮 风 险 评 估 基 础 小 儿 压 疮 风 险 评 估 工 具 全 面 皮 肤 检 查Q压 力 解 除 核 心Q翻 身 /体 位 改 变 不 可 替 代Q合 理 支 撑 面 选 择 关 键 支 撑 面 种 类 ？ 如 何 选 择 ？Q营 养 支 持 很 重 要 Q文 书 记 录 及 上 报 必 须 小 儿 压 疮 风 险 评 估 之 皮 肤 检 查Q范 围 ： 从 头 至 脚Q重 点 ： 受 压 部 位 ， 医 疗 设 施 接 触 处Q方 法 ： 自 然 光 线 下 充 分 暴 露 ， 视 触 问Q时 机 ： 入 院 （ 转 入 ） 变 换 体 位 时 压 疮 预 防 计 划 之 解 除 受 压 1Q目 的 ： 压 力 再 分 布Q压 力 来 源 ： 50%与 器 械 或 装 置 相 关Q受 压 部 位 ： 器 械 使 用 处 ： 血 压 计 袖 带 、 皮 氧 探 头 、 气管 套 管 、 呼 吸 管 路 / 面 罩 、 石 膏 板 、 牵 引装 置 管 路 固 定 处 ： 肝 素 帽 、 引 流 管 、 胃 饲 管 等 小 儿 压 疮 预 防 之 解 除 受 压 2Q 选 择 正 确 型 号 的 医 疗 设 备Q 高 风 险 部 位 使 用 垫 枕 或 合 适 的 辅 料 进 行 保 护 （ 鼻 翼 ）Q 至 少 每 天 一 次 检 查 与 设 备 接 触 的 皮 肤 （ 非 医 学 禁 忌 ）Q 避 免 在 以 往 罹 患 或 现 正 发 生 的 压 疮 部 位 放 置 任 何 设 备Q 教 育 医 护 人 员 正 确 使 用 医 疗 设 备 避 免 皮 肤 损 伤Q 留 意 医 疗 设 备 下 皮 肤 水 肿 及 皮 肤 损 伤 的 潜 在 风 险Q 确 保 设 备 无 直 接 放 置 于 患 者 的 身 上 小 儿 压 疮 预 防 之 体 位 改 变Q目 的 ： 减 少 身 体 受 压 力 作 用 的 脆 弱 部 位受 压 的 持 续 时 间 及 压 力 大 小 ， 70mm Hg 的 压 力 持 续 2 h就 可 能 引 起 不 可 逆 的 细 胞 变 化 。 Q频 率 ： 成 人 ： 每 2h一 次 小 儿 ： 每 4h一 次Q频 密 翻 身 引 起 ： 小 儿 烦 乱 、 哭 闹 、 呼 吸暂 停 、 心 动 过 缓 、 呕 吐 、 气 道 阻 塞 、 低氧 血 症 良 好 的 体 位 预 防 压 疮 侧 卧 30 、 膝 曲 屈 35 的 体 位 ，此 时 臀 部 大 转 子 、 骶 部 处 压 力 最 小 , ,氧 张 力 最 大 。 触 觉 反 馈 传 感 系 统 用 于 识 别 患 者 不 舒 适 的 体 位 , 然 后 通过 触 觉 反 馈 给 使 用 者 及 时 有 效 地 改 变患 者 的 体 位 避 免 压 疮 发 生 。 小 儿 支 撑 面 使 用 之 推 荐 意 见Q新 生 儿 ： 关 节 位 /耳 后 /枕 部 使 用 水 垫 /充 气 气 垫 /凝胶 垫 /凝 胶 状 辅 料 8个 月 内 的 新 生 儿 具 有 防 压 效果Q小 儿 ： 小 于 2岁 枕 部 使 用 泡 沫 协 助 减 压 枕部 为 最 大 力 点 大 于 2岁 枕 部 使 用 泡 沫 加 凝 胶 枕 骶部 为 最 大 力 点 小 儿 压 疮 预 防 之 支 撑 面 的 使 用Q现 状 ： 缺 乏 专 门 针 对 小 儿 的 防 压 器 具 成 人 防 压 器 具 用 于 小 儿Q种 类 ： 低 气 压 气 垫 床 、 减 压 凝 胶 /泡 沫 、 充 气坐 垫 、 水 枕 /水 垫 、 水 凝 胶 辅 料 、 泡 沫 辅 料 等Q举 例 ： 低 气 压 床 垫 小 儿 缺 陷 ： 足 部 、 肘 部 、 臀 部 陷 入 床 垫 中成 人 最 常 用 的 交 替 模 式 ： 枕 部 始 终 处 于 受 力 点 存 在 摩 擦 力 及 剪 切 力 水垫 凝 胶 垫 泡 沫 加 凝 胶 枕 使 用 支 持 面 预 防 足 跟 压 疮确 保 足 跟 不 接 触 床 面 ， 把 足 跟 完 全 提 起 （ 使足 跟 不 受 压 ） ， 以 这 种 方 式 把 重 量 分 散 在 腿部 腓 肠 肌 ， 而 不 是 把 压 力 集 中 在 跟 腱 上 。膝 关 节 应 轻 微 弯 曲 ， 小 腿 下 垫 一 个 枕 头 ， 使足 跟 升 高 （ 即 “ 悬 空 ” ）定 期 检 查 足 跟 部 位 的 皮 肤 小 儿 压 疮 预 防 之 皮 肤 护 理只 要 有 可 能 ， 不 要 将 患 者 翻 转 压 到 先前 受 压 后 仍 发 红 的 身 体 表 面预 防 压 疮 不 要 按 摩不 要 剧 烈 摩 擦 皮 肤 以 免 引 起 压 疮 的 危险使 用 皮 肤 柔 软 剂 让 干 燥 的 皮 肤 保 湿 ，以 减 少 皮 肤 损 伤 的 危 险使 用 隔 离 功 能 的 产 品 来 保 护 皮 肤 ， 防止 皮 肤 暴 露 在 过 渡 潮 湿 的 环 境 中 ， 以降 低 压 疮 发 生 的 危 险 小 儿 压 疮 预 防 之 营 养 支 持Q 依 据 ： 15%-20%的 PICU的 患 儿 营 养 欠 佳Q 危 害 ： 消 弱 组 织 对 压 力 、 摩 擦 力 及 剪 切 力 的 耐 受 力 ， 第三 间 隙 、 低 蛋 白 血 症Q 临 床 意 义 ： 综 合 评 价 患 儿 营 养 状 况 对 压 疮 预 防 及 治 疗 非常 必 要 ！Q 措 施 ：（ 1） 对 于 因 为 急 性 或 慢 性 疾 病 ， 或 即 将 接 受 外 科 治 疗 而导 致 有 营 养 风 险 或 压 疮 风 险 的 患 者 ， 在 正 常 膳 食 之 外 ，提 供 高 蛋 白 质 混 合 口 服 营 养 补 充 制 剂 和 /或 管 喂 营 养 。（ 2） 在 正 常 饮 食 之 间 给 予 口 服 营 养 补 充 剂 （ ONS） 和 /或管 饲 营 养 补 充 剂 （ TF） ， 以 避 免 每 餐 时 间 正 常 食 物 和 液体 摄 入 的 减 少 小 结Q小 儿 压 疮 不 容 忽 视Q关 注 小 儿 特 殊 的 生 理 特 点 有助 于 压 疮 的 预 防Q正 确 的 压 疮 评 估 非 常 关 键Q选 择 适 合 的 小 儿 防 压 器 具 很重 要 谢 谢 ！